心力衰竭药物治疗进展

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1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,提 纲,一、发病机制及其药品治疗靶点,二、,A,、,B,期治疗,三、,C,期心力衰竭血流动力学稳定阶段治疗,四、,C,期心力衰竭血流动力学恶化阶段治疗,五,D,期心力衰竭治疗,六、,ESC,指南与,FACC/AHA,指南药品治疗流程

2、比较,七、,射血分数保留性心力衰竭,(HFpEF),当前缺乏针对性治疗,八,、,ESC,、,-6-5 FACC/AHA,心力衰竭治疗指南亮点,心力衰竭药物治疗进展,第1页,一、发病机制及其药品治疗靶点,1,、神经内分泌紊乱学说,2,、负荷心肌病学说,3,、血流动力学学说,4,、心肌收缩不协调,5,、心律失常（心动过速，起搏心肌病）,6,、肾功效不全、水钠潴留,7,、,EF,值保持心力衰竭（,HFpEF,）,心力衰竭药物治疗进展,第2页,1,、内分泌紊乱学说,（,1,）、神经内分泌因子及细胞因子过分激活,-,拮抗,1,）,RASS系统,ACEI,、,ARB,2,）交感神经儿茶酚胺系统,-,受体阻

3、滞剂,3,）醛固酮系统,醛固酮拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂,4,）抗利尿激素,抗利尿激素受体拮抗剂,5,）利尿剂,（,2,）、补充神经内分泌因子之不足？,1,）,r-BNP,急性血流动力学紊乱,心力衰竭药物治疗进展,第3页,2,、负荷心肌病学说,（,1,）、器官水平心脏重建,当前还未发觉特异性治疗靶点，拮抗拮抗过分激活神经内分泌因子都能够改进心脏重建；,（,2,）、细胞水平能量饥饿,1,）当前尚无改进心肌能量代谢药品循证医学试验,2,）中医中药,心力衰竭药物治疗进展,第4页,3,、血流动力学学说,（,1,）收缩力下降,-,强心药品：,1,）毛地黄,2,）增加,cAMP,类药品,3,）钙离子 增敏剂

4、（左西孟旦）,（,2,）外周阻力增加,-,扩张血管,1,）,NO,供给药品,2,）,a-,受体阻滞剂,3,）其它：肼苯哒嗪、,心力衰竭药物治疗进展,第5页,4,、心肌收缩不协调,当前尚无治疗药品，主要是器械治疗,CRT,心力衰竭药物治疗进展,第6页,5,、心律失常,心动过速，起搏心肌病,-,减慢心率,（,1,）,-,受体阻滞剂,（,2,）毛地黄,（,3,）依伐布雷定（,Ivabradine,）,心力衰竭药物治疗进展,第7页,6,、肾功效不全、水钠潴留,（,1,）利尿剂治疗,（,2,）血液滤过治疗,心力衰竭药物治疗进展,第8页,七、,EF,值保持心力衰竭（,HFpEF,）,机制还未明确，治疗靶点

5、不明,探索之中,心力衰竭药物治疗进展,第9页,二、,A,、,B,期治疗,A,期治疗：心力衰竭危险原因治疗,B,期治疗：心力衰竭危险原因治疗,+,拮抗,RAS,和,-,受体阻滞剂治疗,心力衰竭药物治疗进展,第10页,三、,C,期慢性心力衰竭血流动力学相对稳定阶段治疗,（,1,）、,基础治疗药品：,对,HFrEF,血流动力学相对稳定阶段,而言，,利尿药、,血管担心素转换酶抑制剂,（ACEI）、,血管担心素受体阻断剂,（ARB）、,-受体阻滞剂,（Beta Blockers）,和地高辛依然是其基础治疗药品。,作为基础治疗药品新增加了,醛固酮拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂、肼苯酞嗪适用硝酸异山梨醇酯,，这三

6、组药品可成为心力衰竭药品治疗有益补充。,在无禁忌症情况下，提倡补充,-3,脂肪酸,（,Omega-3 Fatty Acids,）治疗,II-IV,心力衰竭（,HFrEF or HFpEF,），可降低死亡率。,心力衰竭药物治疗进展,第11页,（,2,）其它药品治疗评价,1,）抗凝血治疗适合用于心力衰竭伴各种心房颤动；,2,）抗凝不作为常规治疗办法，包含有高血压、糖尿病、脑卒中、一过性脑缺血发作病史者。,3,）无适应症时禁止使用他汀（,statin,）。,4,）有待证实治疗,HFrEF,心力衰竭效果药品包含：营养药品和激素。,5,）对,HFrEF,心力衰竭有害药品包含：（,I,类）抗心律失常药品、

7、大多数钙拮抗剂（,amlodipine,除外）、非甾体抗炎药、噻唑烷二酮类等。,6,）除终末期心力衰竭外，不主张静脉应用（非毛地黄类）正性肌力药品。,心力衰竭药物治疗进展,第12页,（,3.1,）补充,-3,脂肪酸,（,Omega-3 Fatty Acids,）治疗,II-IV,心力衰竭（,HFrEF or HFpEF,）证据争论,The small treatment effect of n-3 polyunsaturated fatty acids(PUFAs)in the Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nellInfa

8、rto miocardico-heart failure(GISSI-HF)trial was only detected after covariate adjustment in the statistical analysis andthere was no effect on HF hospitalization.117 The effect of n-3PUFAs after myocardial infarction is uncertain.,(GISSI-HF)trial,证实仅仅在现变量校正后显示补充,-3,脂肪酸：,1,）对心力衰竭有轻度治疗作用；,2,）对心力衰竭住院无影

9、响；,3,）对心肌梗塞影响尚不能确定。,ESC Heart Failure Guideline,心力衰竭药物治疗进展,第13页,ACCF/AHA Heart Failure Guideline,Class IIa,Omega-3 polyunsaturated fatty acid(PUFA)supplementation is reasonable to use as adjunctive therapy in patients with NYHA class II-IV symptoms and HF,r,EF or HF,p,EF,unless contraindicated,to re

10、duce mortality and cardiovascular hospitalizations(539,540).(,Level of Evidence B,),Supplementation with omega-3 PUFA has been evaluated as an adjunctive therapy for cardiovascular diseaseand HF(541).Trials in primary and secondary prevention of coronary heart disease showed that omega-3 PUFAsupplem

11、entation results in a 10%to 20%risk reduction in fatal and nonfatal cardiovascular events,在无禁忌症情况下，提倡补充,-3,脂肪酸,（,Omega-3 Fatty Acids,）治疗,II-IV,心力衰竭（,HFrEF or HFpEF,），可降低死亡率。,补充,-3,脂肪酸,能够使得心血管病事件降低,10%-20%,。,（,3.2,）补充,-3,脂肪酸,（,Omega-3 Fatty Acids,）治疗,II-IV,心力衰竭（,HFrEF or HFpEF,）证据争论,心力衰竭药物治疗进展,第14页,（

12、,4.1,）关于,digoxin,应用,In patients with symptomatic HF and AF,digoxin may be used to slow a rapid ventricular rate,although other treatments are preferred(see Section 10.1).Digoxin may also be used in patients in sinus rhythm with symptomatic HF and an LVEF 40%as recommended below,based on the evidence

13、 summarized below.113,Digoxin,可用于有症状心力衰竭伴心房颤动,亦可用于有症状窦性心律心力衰竭，,EF,小于,40%,者。,ESC Heart Failure Guideline,心力衰竭药物治疗进展,第15页,Digoxin can be beneficial in patients with HF,r,EF,unless contraindicated,to decrease hospitalizations for HF(484-491).(,Level of Evidence:B,),对于,HF,r,EF,，除有禁忌症外，应用,Digoxin,有利于降低患者

14、住院率。,（,4.2,）关于,digoxin,应用,ACCF/AHA Heart Failure Guideline,心力衰竭药物治疗进展,第16页,（,5.1,）关于醛固酮受体拮抗剂（,MRA,）与,ACEI,、,ARB,联适用药争论,The major risk associated with use of aldosterone receptor antagonists is hyperkalemia due to inhibition of potassium excretion,ranging from 2%to 5%in large clinical trials(425,426,

15、446),to 24%to 36%in population-based registries(479,480).Routine triple combination of an ACE inhibitor,ARB,and aldosteronereceptor antagonist should be avoided.,To minimize the risk of life-threatening hyperkalemia in euvolemic patients with HFrEF,patients should have initial serum creatinine 30 mL

16、/min/1.73 m2)without recent worsening and serum potassium 5.0 mEq/L without a history of severe hyperkalemia.,ACCF/AHA Heart Failure Guideline,醛固酮受体拮抗剂最大危险是高血钾；,几个大临床试验发生率为,2%-5%,；,注册人群发生率为,24%-36%,；,应该防止,ACEI,、,ARB,和醛固酮受体拮抗剂三联应用；,适应症：,血钾,5.0 mEq/L,而且无高血钾病史，,serum creatinine 30 mL/min/1.73 m2,。,心力衰竭药物治疗进展,第17页,ACEI,与,MRA,联用：临床研究证实，二者联合可深入降低慢性心衰患者死亡率,(,类，,A,级,),，又较为安全。在上述,ACEI,和,受体阻滞剂黄金搭档基础上加用,MRA,，这种三药适用可称之为,“金三角”，,应成为慢性,HF-REF,基本治疗方案。,（,5.2,）关于醛固酮受体拮抗剂（,MRA,）与,ACEI,、,ARB,联适用药争论,中国成人心力衰竭防治指南,注意事