慢性阻塞性肺疾病贵阳医学院内科学教研室呼吸科

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1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,贵阳医学院内科教研室呼吸科,慢性阻塞性肺疾病,贵阳医学院内科学教研室呼吸科,一、概述,慢性阻塞性肺疾病,(COPD),：,是一种具有不完全可逆气流受限特征的肺部疾病，,呈进行性发展。,COPD,是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，,1992,年我国北部和中部地区调查，,COPD,患病率占,15,岁以上人数,3%,。,WHO,资料显示，,COPD,死亡率居所有死因的第,4,位。患病率和病死率均高，严重危害人民的身体健康。,COPD,与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。,慢性支气管炎：是指支气管壁的慢性、非特异性炎症

2、。患者每年咳嗽、咳痰达,3,个月以上，连续,2,年或以上，并排除其他已知原因的慢性咳嗽。,肺气肿：指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。,慢性支气管炎、肺气肿患者，肺功能检查出现不完全可逆的气流受限时则诊断,COPD,。,如只有慢性支气管炎或（和）肺气肿而没有气流受限时，则视为,COPD,的高危期。,注意,:,支气管哮喘是一种可逆性的气流受限，,故不属于,COPD,。,肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎,、,闭塞性细支气管炎，有气流受限，,但不属 于,COPD,。,二、病因和发病机制,1,、吸烟,:,为重要的发病因素,（,1,）损害气道上皮

3、,纤毛运动减退和巨噬细胞吞,噬功能降低,（,2,）支气管腺体肥大,粘液分泌增多，气道净化能,力下降,（,3,）支气管粘膜充血水肿,粘液聚积，容易继发感染。,（,4,）副交感神经功能亢进,引起支气管平滑肌收缩，,气流受限,（,5,）氧自由基产生增多,破坏肺弹力纤维,引起肺气肿,2,、职业性粉尘和化学物质：,烟雾、过敏原、工业废气及室内空,气污染等。,3,、空气污染：,二氧化硫、二氧化氮、氯气。,4,、感染：是,COPD,发生发展的重要因素之一，是急性加重期的重要病因。,1,）病毒：,流感病毒；鼻病毒；,腺病毒；呼吸道合胞病毒。,2,）细菌：肺炎链球菌；流感嗜血,杆菌；卡他莫拉菌；葡,萄球菌多见。

4、,3,）支原体：,5,、蛋白酶,-,抗蛋白酶失衡：蛋白水解酶对组织有损伤及破坏作用，其中,1,-,抗胰蛋白酶（,1,-AT,）,活性最强：,蛋白酶增加或抗蛋白酶不足，可导致组织结构破坏，产生肺气肿。,6,、其他：如机体内在因素,自主神经功能失调、营养、气温变化参与,COPD,发生、发展,。,三、病理改变,主要的病理改变为慢性支气管炎及肺气肿的病理改变,慢支炎：支气管粘膜上皮细胞变性、坏死、溃疡形成，纤毛倒伏、变短、不齐、粘连、部分脱落，基底膜变厚、坏死，炎症细胞浸润。以浆细胞和淋巴细胞为主，急性发作期可见大量中性粒细胞。,肺气肿：肺过度膨胀，弹性减退，肺泡壁变薄，肺泡腔扩大、破裂或形成大泡。,

5、肺气肿根据累及肺小叶部位分：小叶中央型、全小叶型、混合型。,小叶中央型：是由于终末细支气管或一级呼吸性细支气管炎症，导致管腔狭窄其远端的二级呼吸性支气管呈囊状扩张。,全小叶型：呼吸性细支气管狭窄，引起肺泡管、肺泡囊及肺泡的扩张。,混合型：两种情况均有。,四、病理生理,早期反应大气道功能的检查，如第一秒用力呼气容积（,FEV1,），,最大通气量多正常，但小气道功能已发生异常。随着病情加重，气道阻力增加，通气功能可有不同程度异常，气流受限成为不可逆，最终可出现呼吸功能衰竭。,五、临床表现,1,、症状：起病缓慢，病程较长,（,1,）慢性咳嗽：晨起时明显，可终身,不愈。,（,2,）咳痰：一般为白色粘液

6、或浆液性泡,沫痰，清晨排痰较多。急性发作期,时，痰量增多，可有脓性痰。,（,3,）气短或呼吸困难：早期在劳力时出 现，进行性加重，甚至在日常活动或休息时也感到气短。是,COPD,标志性症状。,（,4,）喘息和胸闷：部分患者特别是重症或急性加重时可出现喘息。,（,5,）其他：晚期患者：体重下降，食欲减退。,2,、体征：早期可无异常体征，逐渐发展出现肺气肿体征,1,）视诊及触诊：,桶状胸；呼吸动度变浅；频率增快；触觉语颤减弱。,2,）叩诊：双肺过清音；心浊音界缩小；肺下界和肝浊音界下移。,3,）听诊：呼吸音减弱，呼气延长部分可闻及干性罗音和（或）湿性罗音。,六、实验室及特殊检查,1,、肺功能检查是

7、判断气流受限的主要客观指标。对,COPD,诊断、严重程度评价、疾病的进展、预后及治疗反应等有重要意义。,（,1,）第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比,（,FEV,1,/FVC%,），,是评价气流受限的一项敏感,指标。,第一秒用力呼气容积占预计值百分比（,FEV,1,%,预计值），是评估,COPD,严重程度的良好指标。,吸入支气管舒张药后：,FEV,1,/FVC 70%,FEV,1,80%,预计值,可确定为不能完全可逆的气流受限。,（,2,）肺总量,（,TLC,）,增高，功能残气量（,FRC,）,和残气量（,RV,）,增高，肺活量（,VC,）,减低，,残气量,/,肺总量比值（,RV/TLC,）

8、,增高。,（,3,）一氧化碳弥散量（,DL,CO,）及,DL,CO,与肺泡通气量（,VA,）,比值降低，可供诊断参考。,早期可无异常,肺纹理增粗、紊乱,肺气肿征象。,主要用于确定肺部 并发症及鉴别其他,肺部疾病。,胸部,CT,：,主要用于鉴别诊断。不为,COPD,常规检查。,2,、胸部,X,线检查,血气分析 判断低氧、高碳酸血症、酸碱平衡失调及判断呼吸衰竭的类型,血常规 有感染时：白细胞增高，核左移,痰检 痰培养可检出致病菌（常见的病原菌是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白杆菌）,3,、其 他 检 查,七、诊断及鉴别诊断,（一）诊断,1,、吸烟等高危因素,2,、临床症状、体征,3

9、,、肺功能检查：不完全可逆性的气流受限是诊断,COPD,的必备条件,吸入支气管舒张剂后,FEV,1,/FVC70%,FEV,1,80%,预计值可确定,不完全可逆的气流受限。,少数患者无临床症状，但,FEV,1,/FVC70%,、,FEV,1,80%,预计值，在除外其他疾病时，也可诊断,COPD,。,分级,1,、,0,级：高危,有,COPD,危险因素；,肺功能正常；,有慢性咳嗽、咳痰症状。,（二）,COPD,严重程度分级,2,、,I,级：轻度,FEV,1,/FVC70%,；,FEV,1,80%,预计值,；,有或无慢性咳嗽、咳痰症状。,3,、,II,级：中度,FEV,1,/FVC70%,；,50%

10、,FEV,1,80%,预计值；,有或无慢性咳嗽、咳痰症状。,4,、,III,级：重度,FEV,1,/FVC70%,；,30%,FEV,1,50%,预计值；,有或无慢性咳嗽、咳痰症状。,5,、,IV,级：极重度,FEV,1,/FVC70%,；,FEV,1,30%,预计值或,FEV,1,50%,预计值，伴有呼衰。,（三）,COPD,病程分期,1,、急性加重期：,指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和,(,或,),喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热。,2,、稳定期：,指咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。,（四）鉴别诊断,1,、支气管哮喘：,（,1,）多在儿童或青少年期发病。,（,2

11、,）以发作性喘息为特征，发作时两肺满布哮鸣音，缓解后消失。,（,3,）常有家庭史或个人过敏史。,（,4,）肺功能检查：气流受限为可逆性，支气管舒张试验阳性。,2,、支气管扩张：,反复发作咳嗽、咳大量脓痰，常有咯血，肺部固定罗音，高分辨,CT,可见支气管扩张改变。,3,、肺结核：有午后低热、盗汗、乏力等症状，痰结核菌（,+,），胸片可出现结核病灶。,4,、肺癌：,（,1,）有咳嗽咳痰，痰中带血症状。（,2,）胸部,X,线或,CT,可发现占位性病变。（,3,）细胞学检查及纤支镜有助诊断。,八、并发症,1,、慢性呼吸衰竭：在急性加重时发生，有低氧血症,+,高碳酸血症。,2,、自发性气胸：突发加重呼吸

12、困难,+,鼓音,+,胸片有气胸征象。,3,、慢性肺源性心脏病：,COPD,肺动脉高压,右心室肥厚，最终发生右心衰。,九、治疗,（一）稳定期治疗,1,、去除危险因素：戒烟、脱离污染环境等。,2,、支气管舒张药：,2,-,肾上腺受体激动剂，如沙丁胺醇气雾剂，抗胆碱药，茶碱（缓释片）等。,3,、家庭氧疗（,LTOT,）：,指征：,a,、,PaO,2,55mmHg,或,SaO,2,88%,、,有或没有,高碳酸血症。,b,、,PaO,2,5560mmHg,，或,SaO,2,90%,。,1,、确定急性加重期的原因及病情严重,程度，最多见的原因是细菌或病毒,感染。,2,、根据病情决定门诊或住院治疗。,3,、

13、支气管舒张剂：,2,肾上腺素受体激动剂：,a,、,沙丁胺醇气雾剂：,100-200ug/,次，雾化吸入，疗效持续,4-5h,。,哮喘严重，可加大雾化吸入。,b,、,特布他林气雾剂。,抗胆碱药：异丙托溴铵气雾剂，,4080ug/,次，持续,6-8h,，,每天,3-4,次。,（二）急性加重期治疗,4,、控制性吸氧：,鼻导管或面罩给氧,氧浓度为,2830%,吸氧浓度（,%,）,=21+4,氧流量,(L/min),5,、抗生素,如判断有细菌感染时可根据痰培养及药,敏选择抗生素：,内酰胺类,/,内酰胺酶抑制剂,第二代头孢：头孢呋辛,大环内酯类，或喹诺酮类,严重者可住院静滴给药。,6,、糖皮质激素：,强的松,30-40mg/d,（,短期使用）或甲强龙静滴，,5-7,天。,7,、抗呼衰、心衰等治疗,十、预 防,1,、避免发病的高危因素,2,、减少发病诱因,3,、加强锻炼,4,、高危人群肺功能检查,谢谢！,