儿科脑膜炎教学

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1、Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,6,版,第,儿科学,6,版,第,儿科学,重庆,(zhn qn),医科大学 儿科学院,蔡方成,化脓性脑膜炎,PurulentMeningitis,第一页，共四十四页。,讲课主要内容,(nirng),病因学,病理与发病机理,临床表现,诊断与鉴别诊断,并发症及后遗症,治疗,第二页，共四十四页。,由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病,变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜）

2、；,临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧,失、颅压增高、脑膜刺激征，及脓性脑脊,液；,迄今,(qjn),病死率（5,15）和后遗症发生率,高，幸存者中1/3有后遗症；,主要发生于婴幼儿，越年幼预后越严重。,对本病的几点基本,(jbn),认识,第三页，共四十四页。,病因学,病理与发病机理,(j l),临床表现,诊断与鉴别诊断,并发症及后遗症,治疗,第四页，共四十四页。,致病菌,主要致病菌,脑膜炎双球菌、,肺炎双球菌（肺炎链球菌）、,流感,(li n),嗜血杆菌、,三种菌占小儿脑膜炎2/3以上,-病因学-,第五页，共四十四页。,小儿化脓性脑膜炎主要致病菌,脑膜炎双球菌,肺炎双球菌,流感杆菌,草绿色链

3、球菌,金黄色葡萄菌,大肠杆菌,不明,国 内 （1093例）,1/3,22%,9.1%,？,？,？,1/3,国 外,（401例）,23.2%,21.4%,37.9%,？,5.7%,5.5%,6.3%,_,-病因学-,第六页，共四十四页。,特殊人群中致病菌：,3个月以下幼婴、营养不良、免疫缺陷,(quxin),者,易发生,大肠杆菌、葡萄球菌，甚至绿脓杆,菌等感染；,第七页，共四十四页。,发病率高的原因,(yunyn),：,免疫力低下：,以Ig为例,新生儿,3月,1岁,IgM,0,50%,70%,IgG,60%70%,（母供）,最低,60%,屏障功能差,：,如,BBB,生后3月发育,(fy),，1岁

4、才接近成人。,-病因学-,第八页，共四十四页。,病原菌入侵途径,血源性（绝大多数）；,邻近,(ln jn),感染扩散；,异常通道直接入侵。,-病因学-,第九页，共四十四页。,病因学,病理与发病机理,临床表现,诊断,(zhndun),与鉴别诊断,(zhndun),并发症及后遗症,治疗,第十页，共四十四页。,脑膜为,主,主的炎,症,症,(ynzh,ng),病理：,蛛网膜,、,、软脑,膜,膜炎症,，,，脓性,渗,渗出物,；,；,弥漫性,脑,脑水肿;,闭塞性,小,小血管,炎,炎,第十一,页,页，共,四,四十四,页,页。,脑和脊,髓,髓,(jsu,),的侧面,模,模式图,第十二,页,页，共,四,四十四,

5、页,页。,并发症,及,及后遗,症,症的病,理,理学：,硬膜下,积,积液（,积,积脓）,脑积水,：,：（交,通,通性或,非,非交通,性,性）,脑室膜,炎,炎,各种,(zh,n),神经功,能,能障碍,（,（失听,、,、视力,减,减,退、智,低,低、瘫,痪,痪、癫,痫,痫等）,-病,理,理,(bngl,),-,第十三,页,页，共,四,四十四,页,页。,脑脑,膜,膜颅,骨,骨,(lg),的结构,关,关系,第十四,页,页，共,四,四十四,页,页。,硬膜下,积,积液,（积脓,）,）；,脑积水,：,：,非交通,性,性，,交通性,脑室膜,炎,炎,各种神,经,经,(sh,nj,ng),功,能障碍,第十五,页,页

6、，共,四,四十四,页,页。,侧脑室,室间孔,第三,(dsn),脑室,中,脑,脑,导水管,第四,脑室,(nosh,),正中,(zh,ngzhng),孔,侧,孔,孔,蛛网膜,下,腔,腔,脉络丛,脉络丛,脉络丛,蛛网膜,粒,粒,静脉窦,静脉,动脉,动脉,动脉,脑脊液,循,循环图,第十六,页,页，共,四,四十四,页,页。,颅底汇,集,集诸多,(zh,du,),颅神经,第十七,页,页，共,四,四十四,页,页。,病因学,病理与,发,发病机,理,理,(jl),临床表,现,现,诊断与,鉴,鉴别诊,断,断,并发症,及,及后遗,症,症,治疗,第十八,页,页，共,四,四十四,页,页。,年龄,(ni,nl,ng),越

7、小，,发,发病率,越,越高；1岁以,下,下,占1/22/3；,3个,月,月幼婴,及,及新生,儿,儿临床,表,表现不,典型。,-临,床,床表现-,第十九,页,页，共,四,四十四,页,页。,化脓性脑膜炎临床表现的年龄特征,典型表现,幼婴及新生儿,急性感染中毒与脑功能障碍症状,急性发热、意识障碍、反复惊厥。可能有休克,体温正常或降低；不吃、不哭、不动；,微小惊厥,急性颅压增高表现,头痛、呕吐、脑疝,尖叫、,皱眉,、,前囟饱满紧张、颅缝分离,脑膜刺激征,颈阻、Kernigs、Brudzinski征,不明显,第二十,页,页，共,四,四十四,页,页。,病因学,病理与,发,发病机,理,理,临床表,现,现,诊

8、断与,鉴,鉴别,(ji,nbi),诊断,并发症,及,及后遗,症,症,治疗,第二十,一,一页，,共,共四十,四,四页。,早期诊,断,断，早,期,期治疗,；,；,任何发,热,热，伴,惊,惊厥、,意,意识障,碍,碍、颅,压,压高或,脑,脑,膜刺激,征,征，而,原因不,明,明,者，均,应,应考虑,此,此病。,注意,(zh,y,),幼婴、,新,新生儿,、,、不规,则,则治疗,后,后患儿,的,的,不典型,表,表现,脑脊液,检,检查是,确诊,的主要,依,依据,常规检,查,查：,压力、,外,外观、,白,白细胞,数,数、糖,五,五管；,生化检,查,查,：,糖,蛋,蛋白,氯,氯化,物,物,寻找病,原,原菌,：,涂

9、片Gram,s或,美,美兰染,色,色、,培养（,药,药敏）,-诊断,(zhndun),-,第二十二页,，,，共四十四,页,页。,几种主要颅,内,内疾病,(jbng),的脑脊液改,变,变,脑脊液,压 力,(mmH,2,O）,外 观,白细胞数,(个/10,6,）,Pandy,试 验,蛋 白,(g/L）,糖,(mmol/L）,其它改变,正 常,180,1.76Kpa,清,10,0.2,0.4,2.84.5,氯化物 110120mmol/L,化脓性,脑膜炎,高,米汤样,数百数万,多核为主,+,明显增高,明显减少,涂片、培养可发现致病菌。氯化物可降低。,结核性脑膜炎,高或较高,毛玻璃,数十数百，淋巴为主

10、,+,明显增高（通常1克以上）,减 少,薄膜涂片、培养可发现结核菌。氯化物可降低,病毒性脑、脑膜炎,正常或较高,清、或不太清,正常数百，淋巴为主,+,正常或稍增加,正常,特异性抗体增高，可分离出病毒,隐球菌性脑膜炎,高,不太清,数十数百，淋巴为主,+,增多（通常1克以上）,减 少,墨汁涂片、真菌培养可发现真菌。氯化物可降低。,感染中毒性脑病,正常或稍高,清,正 常,或+,正常或稍高,正 常,第二十三页,，,，共四十四,页,页。,化脑CSF,的,的改变特征,(tzh,ng),：,早期,糖降低,、外观脓性,、,、涂片和培,养,养,找到致病菌,、,、WBC显,著,著增高且分,叶,叶核为,主、蛋白明,

11、显,显增高,结脑CSF,的,的改变特征,：,：,糖降低,、外观毛玻,璃,璃样、蛋白,明,明显增,高、WBC轻度增高,且,且单核为主,、,、薄膜涂,片和培养找,到,到致病菌。,第二十四页,，,，共四十四,页,页。,病脑CSF,的,的改变特征,：,外观清亮、,糖正常,、,WBC正常,或,或轻度增高,，,，且单核为,主,主、,蛋白,(dnb,i),轻度增高、,找,找不到致病,菌,菌、,特异性抗体,第二十五页,，,，共四十四,页,页。,不同致病菌,化,化脑的发病,倾,倾向性：,脑膜炎双球,菌,菌：,春季流行，,瘀,瘀斑瘀点,肺炎球菌：,冬春季多，,婴,婴幼儿，易,迁,迁延复,发,流感杆菌：,3月3岁,

12、，,，秋冬季多,其它（金葡,、,、大肠、绿,脓,脓杆菌,(l n,n,n jn),等）：,特定人群。,鉴别,(jinbi),诊断,-鉴别,(jinbi),诊断-,第二十六页,，,，共四十四,页,页。,与其他脑膜,炎,炎鉴别,(jinbi),病毒性脑膜,、,、脑炎：感染中毒症,状,状不突,出,出、CSF改变,；,；,结核性脑膜,炎,炎：,亚急性起病,及,及缓慢进展,、,、CSF、脑外,结,结核灶、PPD,；,第二十七页,，,，共四十四,页,页。,病因学,病理与发病,机,机理,临床表现,诊断与鉴别,(jinbi),诊断,并发症及后,遗,遗症,治疗,第二十八页,，,，共四十四,页,页。,硬膜下积液,

13、是最常见,(chn,jin),的并发症！,正常婴儿,硬膜下积液,2毫升或,蛋,蛋白定量40mg%,，,，可,诊,断硬膜下积,液,液；,重者积脓，,涂,涂片及培养,得,得致病菌。,发生率：,主要发生于,婴,婴儿，,46月,多见，,1岁后很少,见,见；,一般报告发,生,生率10%,，,，若常规穿,刺,刺，可达,50%或更,多,多。,致病菌,：,肺炎球菌30%；流感45%；,流脑9%。,-并发症,及,及后遗症-,第二十九页,，,，共四十四,页,页。,硬膜下积液,的,的诊断：,（1）,典型病史：,经,经合理规则,治,治疗，病,情不能按预,期,期好转，或,一,一般,(ybn),情况好,转后再次发,烧,烧

14、、呕吐等,；,；,（2）CSF好转,、,、但症状反,加,加重者；,（3）颅骨透照试,验,验；,（4）B超；,（5）,诊断性穿刺,。,。,-并发症,及,及后遗症-,第三十页，,共,共四十四页,。,。,颅骨,(lg),透照试验,正常,(zhngchng),透照,硬膜下积液,透照,第三十一页,，,，共四十四,页,页。,脑室,(nosh),膜炎：,易发生于幼,婴,婴及新生儿,、,、尤其治疗,延,延误者。,诊断依据,：,经有效治疗CSF改善,，,，但脑症状,继,继续加重；,B超/影像,学,学侧脑室扩,大,大,(kud,),；,侧脑室穿刺,发现脑室,内,内炎性CSF,脑积水：,进行性头围,增,增大、颅压,

15、增,增高、及神,经,经功,能障碍,(zhng i),各种神经功,能,能障碍：,失听、失明,、,、瘫,痪、癫,痫、MR等,-并发症,及,及后遗症-,第三十二页,，,，共四十四,页,页。,病因学,病理,(bngl),与发病机理,临床表现,诊断与鉴别,诊,诊断,并发症及后,遗,遗症,治疗,第三十三页,，,，共四十四,页,页。,控制感染,治疗原则：尽早治疗、,针,针对病原、,静,静脉给药、,剂,剂量,(jli,ng),要足、疗程,要,要够。,抗生素：,抗生素选药,原,原则：,致病菌敏感,，,，CSF,内浓度高，,副,副作用小。,-治疗,(zhlio),-,第三十四页,，,，共四十四,页,页。,常见病原

16、菌,选,选药:,首选抗生素:头孢三代类(单用一,种,种),头胞噻肟钠,（,（凯福隆，Cefotaxime,）,）,200mg/（kgd）,，日分4次,。,。,疗效特点：,透过BBB,力,力强，代谢,物,物同样,(tngyng),有效，,24h使CSF无菌。,头胞三嗪（,头,头胞曲松，,菌,菌必治、Ceftriaxone）,100mg/（kgd），日分12次。,疗效特点：,同上,脑膜炎球菌A 型可,单,单用青霉素,；,；,流感杆菌可,单,单用氨苄青,霉,霉素。,-治疗(zhli,o)-,第三十五页,，,，共四十四,页,页。,备选,(bixun),抗生素类：,青霉素+氯,霉,霉素：,青霉素 3040万U/（kg,d），日,分,分34次,；,；,氯霉素 80100mg/（kgd），,日,日分34,次,次。,头胞噻甲羧,肟,肟（复达欣,，,，Ceftazidime,）,50100mg/,（,（kgd,）,），日分3次；价,昂,昂贵,(nggu),。,头胞呋肟（,西,西力欣，Cefuroxime）,50100mg/,（,（kgd,）,），日分3次；,使CSF无,菌,菌较迟，复,发,发率及耳聋,发