心内科教学查房

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1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,台州学院 温州医学院,教学查房,患者：林桂兰，女性，83岁,病史汇报,因“突发胸闷1天，加重2小时”于2012-7-20入院,患者19日下午4时左右出现胸闷，持续超过半小,时，症状可略缓解，于20日早9时再次出现胸痛,症状，家人送到我院急诊科,心电图提示：,广泛前壁心肌梗死，予“波立维、拜阿司匹林”等,抗血小板治疗后收入院。,既往史：,否认“乙肝、结核”等传染病史，否认“高血压病、糖尿病、慢性肾病、甲状腺功能亢进”等重大疾病史，否认手术及重大外伤史，否认食物、药物过敏史，否认输血史，预防接种史不详。,个人史

2、：,生长于原籍，文盲，农民，否认外地长期居留史，否认疫区、疫源、疫水接触史，否认放射线、毒物接触史，性格开朗，否认烟酒嗜好史，否认性病及冶游史，生活起居规律，家庭关系和睦,月经史,：46天/2030天/13岁/50岁。月经周期规则，有经量中等，颜色正常；无血块、痛经。绝经后无阴道异常流血流液。,婚育史：,25岁结婚，配偶已故（具体不详），育有2子1女，均有糖尿病，,家庭关系和睦。3-0-0-3,.,家族史：,父母已故（具体不详）有1弟2姐，大姐已故（具体不详），其余,均体健，否认家族中有二系三代遗传性及传染性疾病史。,神志清，精神稍软，头颅无畸形，皮肤巩膜无黄染，口唇无发绀，颈静脉无怒张,双肺

3、呼吸运动两侧对称，叩诊清音，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音,心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线内侧0.5cm，心前区未触及震颤，心界大小正常,心率64次/分，律齐，心尖区心音微弱，未闻及病理性杂音,腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无浮肿 病理征（-）,T：36.5 P：64次/分 R：19次/分 BP：128/73mmHg.,入院后查体,心电图提示：,急性广泛前壁心肌梗死，前壁V1-5 ST段抬高0.1-0.4mv。,凝血功能、D-二聚体、肾功能、血常规，免疫B，糖化血红蛋白均正常。,血气分析：,PaO2:74.5mmHg,肌钙蛋白：87.6ng/ml,(2012-7-21),肌

4、红蛋白l(cTnl):620.4ng/ml,CK:1627.6U/L,CK-CKMB:256U/L 血沉:27mm/h,生化A：,谷丙转氨酶：61U/L 谷草转氨酶：6218U/L,乳酸脱氢酶:595U/L 糖化血红蛋白：6.3%,心脏型脂肪结合蛋白（H-GABP）:弱阳性。,辅助检查：,（2012-07-20本院）,医嘱予一级护理，软食，经抗血小板聚集、抗凝、调脂、改善微循环等治疗后胸闷较前好转。医护人员向其及家属介绍此类疾病的进一步治疗，相关介入治疗的情况，考虑到经济问题，患者及家属拒绝进一步介入治疗。,心肌梗死,概念：,心肌的缺血性坏死。系在冠状动脉病变的基础,上，发生冠状动脉血供急剧减

5、少或中断，使相应的心,肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。,临床表现,：,持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计,数和血清心肌坏死标记物增高及心电图进行性改变。,思考：,该患者可能存在的护,理问题有哪些？,一、疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关,根据整理的资料进行分析，该患者存在的护理问题有：,二、活动无耐力 与心肌氧的失调有关,三、有便秘的危险,与进食少，活动少，不习惯床上排便有关,四、潜在并发症 心律失常 心力衰竭,根据以上护理问题,如何开展护理措施？,一、疼痛：胸痛,1、饮食与休息：起病后4-12h内给予流质饮食，以减,轻胃扩张，随后过度到低脂胆固醇清淡饮食，提倡,少量多餐。发病12h内应绝对

6、卧床休息，保持环境,安静，限制探视。,2、给氧：鼻导管给氧，氧流量5L/min，以增加心肌氧,的供应，减轻缺血和疼痛。,3、心理护理,4、止痛治疗的护理,5、溶栓治疗的护理,二、活动无耐力,1、评估进行康复训练的适应证：,如病人的生命体征平稳，无明显疼痛，安静时心率低于100次/分，无严重心律失常、心力衰竭和心源性休克时，可进行康复训练。,2、解释合理活动的重要性：,急性期卧床休息可减轻心脏负荷，减少心,肌耗氧量，缩小梗死范围，有利于心功能的恢复；病情稳定后逐渐增加活动,量，可促进侧肢循环的形成，提高活动耐力，防止深静脉血栓形成、便秘、,肺部感染等并发症。上前主张早期活动，实现 早期康复。,3

7、、制订个体化运动处方,：,急性期24h内绝对卧床休息，若病情稳定无,并发症，24h后可允许病人坐床边椅。指导病人进行腹式呼吸、关节被动与,主动运动，协助病人洗籁、进餐，在病人活动耐力范围内，鼓励病人自理部,分生活活动，以增加病人的自我价值感，逐渐过渡到床边活动。心肌梗死后,第57天后可病室内行走、室外走廊散步、做医疗体操，在帮助下入厕，洗,澡、试着上下一层楼梯等。若有并发症，则就适当延长卧床时间。,4、活动时的监测：,开始进行康复训练时，必须在护理人员的,监测下进行，以不引起任何不适为度。,1、评估排便情况:如排便的次数、性状及排便难易,程度，平时有无习惯性便秘，是否服用通便药物。,三、有便秘

8、的危险,2、指导病人采取通便措施：合理饮食，及时增加富,含纤维素的食物如水果、蔬菜的摄入；适当按摩腹部,，排便时提供隐蔽条件，如屏风遮挡。一旦出现,排便困难，就立即告知医护人员，可使用开塞露或,低压盐水灌肠。,心律失常,急性期严密心电监测，及时发现心率及心律的变化，在心肌,梗死溶栓治疗后24h内发生再灌注性心律失常，特别是在溶,栓治疗即刻到溶栓后2h内应设专人床旁心电监测。,四、潜在并发症,心力衰竭,应严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、颈静,脉怒张、低血压、心率加快等，听诊肺部有无湿啰音。避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素。一旦发生心力衰竭，则按心力衰竭进行护理。,思

9、考问题,1,.什么是心肌梗死？其主要临床表现,是什么？,2,.急性心肌梗死的诊断标准？,3,.心肌梗死病人的护理要点？,急性心肌梗死的诊断标准,必须具备下列3条标准中的2条,：,缺血性胸痛的临床病史,心电图的动态演变,心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变,研究新进展,急性心肌梗死直接PCI支架选择首选药物洗脱支架初步显示更为有益,心肌梗死行直接PCI究竟是首选药物洗脱支架（急性DES）还是裸金属支架（BMS）近年来一直备受争议，尤其是直接PCI应用DES的安全性一直备受争议。Massachusetts研究对2003年4月至2004年9月间麻省非联邦所属医院的AMI患者资料进行回顾性分析，根据

10、患者PCI资料分为DES组和BMS组（排除同时使用两种支架患者），最终5258例患者完成2年随访。结果显示：,与BMS组相比，DES组TVR率明显降低，而再次心肌梗死率和死亡率并不增加。HORIZONSAMI研究是上前最大的在STEMI患者中比较DES与BMS优劣的随机对照试验。入选3006例STEMI患者，按照3：1比例随机分为DES组（TAXUS支架）和BMS组(Express支架)。1年随访结果显示，DES组TVR率（4.5%vs 7.5%,P=0.002）和再狭窄率（10.0%vs.22.9%,P0.0001=显著低于BMS组，而两组MACE（8.1%vs.8.0%）和支架内血栓（3.1%vs.3.4%）发生率相似。根据上述研究结果，目前有理由认为在AMI患者初步认为DES较BMS更有优势。,新进展,謝謝,组内成员：,李娜 徐欣 王琴琴 卢楠楠 林颖颖,