神经内科病例讨论修改-课件

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1、,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,神经内科病例讨论,神经内科,病情介绍,：,主诉,：,突发左侧肢体偏瘫加重,4,小时,临床表现：突然起病，谵妄状态，言语不清，左,侧肢体偏瘫加重，二便失禁。,既往史：,高血压病史,30,年：,自服,“,降压药,”,控制血压，具体药物不详，未按时监测；,2,型糖尿病病史,10,余年：,长期口服二甲双胍及阿卡波糖控制血糖（用量不详），血糖未监测,冠心病 阵发性房颤病史多年：,自服倍他乐克、拜阿司匹林、银杏叶（具体用量不详），

2、否认抗凝,药物应用史,2010,年,1,月、,5,月,脑梗死病史：,遗留左侧肢体活动不灵，言语不清，有人搀扶情况下可行走，无二便失禁,体格检查,：,T 36.3 P 80,次,/,分,R 22,次,/,分,BP 148/87 mmHg,皮肤黏膜,：无黄染、皮疹、蜘蛛痣、出血点等,头颅：,睑结膜未见苍白、巩膜无黄染、球结膜,无充血水肿；口唇无绀、咽部无充血；,颈部：,颈静脉未见怒张、气管居中、甲状腺不,肿、颈部淋巴结未扪及肿大、颈部未闻,及明显血管杂音；,体格检查,：,腹部：,腹部膨隆、未见肠形及蠕动波,腹部质软、无压痛及反跳痛表现、肝脾肋下未及,肝区、脾区无叩痛表现；肠鸣音,5,次,/,分；,

3、脊柱及四肢：,脊柱无疼痛表现，四肢不肿；,神经系统查体,谵妄状态，不完全性运动及感觉性失语，双眼,向左侧凝视，双侧瞳孔等大正圆，,D 3.0mm,，对光反射存在，额纹对称，压眶时左侧鼻唇沟略浅，伸舌不配合，左侧肢体肌力,3,级，右侧肢体肌力,5,级，四肢肌张力增强，双侧肱二、三头肌腱反射对称，双膝腱反射略减弱，双,Babinski sign(+),，颈软，,keringsign(-),，共济试验及深浅感觉检查不能配合；,入院诊断：,中医诊断：中风 中经络,风痰入络证,西医诊断：,1.,脑梗死,2.,冠心病,心房纤颤（阵发性）,3.,高血压病,3,级极高危险组,4.2,型糖尿病,5.,脑梗死恢复

4、期,辅助检查,：,心电图：窦性心律、提示：,ST-T,段改变,头颅,CT,：,（,2010-11-30,发病,2,小时 大医附属二院）,双侧基底节及额叶深部脑软化灶、脑白质脱髓 鞘改变,（,2010-12-01,本院）,脑干、左侧顶叶、双侧额叶及基底节区脑梗塞，部分软化灶；,辅助检查,：,胸部,CT,：右肺下叶感染；,主动脉及冠状动脉硬化；,彩超：,心脏、心功能,：左房增大，左房内径,40mm,；二、三尖瓣轻度,反流；主动瓣退行性变；,FS24%,、,EF48%,；,颈部血管：,双侧颈动脉粥样硬化斑块形成；,双侧颈内、椎动脉血流速度减慢；,双下肢血管：,双侧股、腘动脉硬化；,双侧股、腘动脉粥样

5、硬化斑块形成；,治疗：,肺炎的治疗：抗生素应用，结合化痰治疗；,维持水电解质及酸碱平衡,预防消化道出血：,H2,受体拮抗剂,扩血管、控制心率、预防心肌损伤,(2),绛纤治疗,(3),抗血小板聚集治疗,(4),调脂、稳定斑块治疗,(5),脑保护治疗,(6),降颅压治疗,(7),镇静治疗,(8),中药治疗,专科诊断：,定位：,颈内动脉系统,定性：,脑梗死,病因：,心源性脑栓塞,发病机制：,心源性栓子随血流进入脑动脉,阻塞血管，引起供血区脑组织,缺血性坏死,危险因素：,房颤（阵发性）、高血压病、,2,型糖尿病,周围动脉硬化及粥样硬化斑块形成；,病程简介：,心电图检查：,（,2010-12-1,）心率

6、,128,次,/,分 异位心律 不纯型心房纤,颤（快速型）；,ST-T,改变；,（,2010-12-6,）心率,88,次,/,分 心房纤颤；,T,波轻度改变,（,2010-12-8,）心率,67,次,/,分 电轴轻度左偏 大致正常,（,2010-12-10,）心率,103,次,/,分 异位心律 房颤,（,2010-12-22,）心率,96,次,/,分 异位心律 房颤,ST,段轻,改变,病程简介：,血常规：,（,2010.12.01,）,WBC 13.13109/L N%89.21%,（,2010.12.02,）,WBC 15.03109/L N%86.61%,（,2010.12.03,）,WB

7、C 13.55109/L N%82.21%,（,2010.12.06,）,WBC 12.58109/L N%80.21%,（,2010.12.08,）,WBC 14.37109/L N%81.64%,（,2010.12.10,）,WBC 12.23109/L N%80.01%,（,2010.12.11,）,WBC 14.52109/L N%83.24%,（,2010.12.15,）,WBC 13.28109/L N%84.91%,（,2010.12.18,）,WBC 14.59109/L N%84.41%,（,2010.12.20,）,WBC 11.86109/L N%80.91%,（,201

8、0.12.22,）,WBC 9.22109/L N%73.74%,病程简介：,痰细菌涂片,(2010.12.1)G+,球菌，,G-,球菌,(2010.12.2)G+,球菌，,G-,球菌,(2010.12.6)G+,球菌，,G-,球菌,(2010.12.7)G+,球菌，,G-,球菌，,G-,杆菌,痰细菌培养及药敏,(2010.12.1),正常咽喉杂菌,(2010.12.2),正常咽喉杂菌,(2010.12.6),正常咽喉杂菌,(2010.12.7),洋葱伯克霍尔德菌,病程简介：,体温：,(2010.11.30-2010.12.03)3636.8,(2010.12.03-2010.12.16)36

9、37.5,(2010.12.16-2010.12.22)3738.4,(2010.12.22-2010.12.31)3637.0,病程简介：,肾功能：,(2010.12.1),尿素氮,6.87mmol/L,肌酐,79umol/L,尿酸,360umol/L,(2010.12.2),尿素氮,5.37mmol/L,肌酐,87umol/L,尿酸,332umol/L,(2010.12.2 16,：,00),尿素氮,9.00,mmol/L,肌酐,83umol/L,尿酸,322umol/L,(2010.12.3),尿素氮,8.82,mmol/L,肌酐,88umol/L,尿酸,340umol/L,(2010.

10、12.5),尿素氮,6.82mmol/L,肌酐,82umol/L,尿酸,226.8umol/L,病程简介：,(2010.12.7),尿素氮,7.24mmol/L,肌酐,75umol/L,尿酸,260umol/L,(2010.12.10),尿素氮,5.3mmol/L,肌酐,67.7umol/L,尿酸,250.7umol/L,(2010.12.14),尿素氮,11.07,mmol/L,肌酐,82.3umol/L,尿酸,405umol/L,(2010.12.17),尿素氮,12.94,mmol/L,肌酐,103.1umol/L,尿酸,292umol/L,(2010.12.21),尿素氮,8.11mm

11、ol/L,肌酐,79.4umol/L,尿酸,179umol/L,胱抑素,C 1.12mg/L,病程简介：,(2010.12.17),胃管中抽出咖啡色胃内容物,50ml,呕吐物潜血（阴性）便潜血（阴性）,予保护胃粘膜、抑制胃酸分泌药物,(2010.12.20),胃管中抽出咖啡色胃内容物,呕吐物潜血（阴性）便潜血（阴性）,予保护胃粘膜、抑制胃酸分泌药物,(2010.12.21),胃管中抽出咖啡色胃内容物,呕吐物潜血（,阳性,）,予保护胃粘膜、抑制胃酸分泌药物,病程简介：,2010.12.07 17,：,00,头颅,CT:,右侧小脑半球、双侧基底节区、额叶及左侧颞顶,叶脑梗塞，部分软化灶形成；,(2

12、010.12.21 20:00),出现四肢抽搐，牙关紧闭，双目上视，予镇静、抗癫痫、脑保护等对症治疗,确定诊断：,中医诊断：中风 中经络,风痰入络证,西医诊断：,1.,定位：,颈内动脉系统,定性：,脑梗死,病因：,心源性脑栓塞,2.,冠心病,心房纤颤（阵发性）,3.,高血压病,3,级极高危险组,4.2,型糖尿病,5.,肺部感染,6.,消化道出血,7.,症状性癫痫,8.,氮质血症？,讨论：,2.,急性脑血管病发病后继发肺内感染，选择抗生素是否必须依据细菌学检查,结果（痰涂片、痰细菌培养及药敏结果等）？卧床患者若伴有意识障碍，痰液引流不畅者怎样把握气管插管时机？,讨论：,2,型糖尿病病程较长的患者患急性脑梗死后，如何选择降糖治疗方法,?,急性脑梗死患者合并有,2,型糖尿病若采用胰岛素治疗，如何正确使用？,讨论：,如何明确尿素氮异常增高及尿蛋白呈阳性,的原因？如何预防及治疗？,对于肾功能不全患者，,24,小时液体入量,如何确定？,谢 谢,大连市第二人民医院,神经内科,