抗菌素应用指南(内科部分)

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1、抗菌素应用指南（内科部分）,,,,,,感染性疾病 细菌、病毒、支原体、衣原,,体等多种病原微生物。,,细菌性感染最为常见。,,抗菌药物也就成为临床应用范围广，品种繁多的一大类药物。,,抗菌药物不合理应用严重,,细菌耐药性增加,,抗菌药物治疗性应用原则,一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。,,症状、体征、血、尿常规等实验室检查、经病原检查结果，诊断为细菌性感染者。,,缺乏细菌及病原微生物感染的证据，病毒性感染者，无指征应用抗菌药物。,,抗菌药物治疗性应用原则,二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物,,开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养。,

2、,危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，抗菌药物经验治疗。,,获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。,,抗菌药物治疗性应用原则,三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药,,人体药代动力学吸收、分布、代谢和排出过程特点不同，,抗菌药物治疗性应用原则,四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定,,根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制定抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。,,,,给药剂量,,,1、按各种抗菌药物

3、的治疗剂量范围给药。,,2、治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）。,,3、而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。,,,给药途径：,,,1、轻症感染 口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌肉注射给药。,,2、重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。,,3、 抗菌药物的局部应用宜尽量避免。,,4、青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等

4、耳毒性药不可局部滴耳。,,,给药次数：,,,青霉素类、头孢菌素类和其他β－内酰胺类、红霉素、克林霉素等应一日多次给药。,,氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次（重症感染者除外）。,,疗程：,,一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，,,败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。,,联合应用指征：,,,1、病因未明的严重感染，可先依临床经验联合用药治疗，使药物的抗菌谱扩大，待确诊后再调整。,,2、单一抗菌药物不能有效控制的严重感染或混合感染，如严重感染的,肺炎,、肠穿孔所致的腹膜炎、

5、细菌性心内膜炎、败血症、中性粒细胞减少者合并铜绿假单胞菌感染等。,,3、致病菌未明的严重感染,可先联合用药,待明确病原学诊断后调整用药｡,,,,联合应用指征：,,,,4、产期用药，细菌可能产生耐药性者，如结核病、慢性骨髓炎、慢性尿路感染等。,,5、联合用药使毒性较大的抗菌药物用量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶合用时可减少前者的应用量，减轻毒性。,,6、感染部位药物不易渗入者，如结核性脑膜炎。,,,,抗菌药物根据作用性质可分为四类:,,,,Ⅰ类:繁殖期杀菌剂,如青霉素类､头孢菌素类｡,,Ⅱ类为静止期杀菌剂, 如多粘菌素类､氨基糖甙类､喹诺酮类｡,,Ⅲ类: 速效(繁殖期)抑菌剂, 如大环内酯类､林可

6、霉素类､,氯霉素,类及四环素类｡,,Ⅳ类为慢效(静止期)抑菌剂,如磺胺类｡,,,,Ⅰ类+Ⅱ类联合应用可获得协同作用;,,Ⅲ类+Ⅳ类有相加作用;,,Ⅱ类+Ⅲ类可获得相加或增强作用;,,Ⅰ类+Ⅲ类有拮抗作用｡,,,,,繁殖期杀菌剂 +静止期杀菌剂,,这类组合是最佳组合,可起到抗菌药物间的协同作用,其治疗效果可收到 1 +1≥ 2的效果。,,,,繁殖期杀菌剂 +繁殖期抑菌剂,,,1、一般情况下不这样使用,因为此二类药物联合,可能产生拮抗,,,2、某些特定的情况下是可以的。,,如流行性脑膜炎单用青霉素疗效不佳时,加用氯霉素则可收到理想的治疗效果。,,当院内感染是由于医用装置(如呼吸机的应用、静脉导管或

7、气管插管等 )所引起，细菌的生物被膜病,则可先用 14圆环或15圆环的红霉素、克拉霉素去穿透细菌生物被膜,再联用新氟喹诺酮类药物或 β -内酰胺类则可达到好的杀菌效力。,,,静止期杀菌剂 +繁殖期抑菌剂,,该种联合则应先用繁殖期抑菌剂,再用静止期杀菌剂,方可收到二药相加或协同的疗效,否则只能起单一静止期杀菌剂作用。,,,繁殖期抑菌剂+ 静止期抑菌剂,,,其作用也可起到累加的效果,,,繁殖期杀菌剂 +静止期抑菌剂,,1、联合用药的效果则要看给药的顺序。如先给繁殖期杀菌剂,再给静止期抑菌剂,则二者联合用药为无关。但顺序反之,则可明显降低繁殖期杀菌剂的疗效。,,2、临床上常看到一些医师喜欢用一代头孢

8、菌素加三代头孢菌素的用药方式。这种情况的联合用药效果则要看它们作用于细菌的青霉素结合蛋白 (ＰＢＰｓ)是否相同,如靶点相同,则产生竞争性抑制,显示出拮抗的效果；反之,则可能为协同或相加的作用。,,氟喹诺酮类药物临床应用,,,肠道感染。,,社区获得性呼吸道感染。,,社区获得性泌尿系统感染。,,其他感染性疾病：参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物 。,,严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。,抗菌药物的预防应用,感染发生的可能性、,,预防用药的效果、,,耐药菌的产生、,,二重感染的发生、,,药物不良反应、,,药物价格以及,,患者的易感性等多种因素，再决定是否应用,抗

9、菌药物的预防应用,不应随意选用广谱抗菌药。,,某些新品种。,,多种药物联用预防多种细菌多部位感染。,,耐药后果严重的药物作为预防用药。,抗菌药物的预防应用,预防应用抗菌药物的同时，,,必须重视无菌技术、,,消毒隔离、,,病人营养支持、,,心理、,,环境卫生等诸多因素。,抗菌药物的预防应用,,,内科及儿科领域抗菌药的预防应用,,1.用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。,,2.预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。,,3.患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者，预防用药应尽量

10、不用或少用。,,4.对普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、灰髓炎、水痘等病毒性疾病有发热的患者，昏迷、休克、心力衰竭、中性粒细胞减少、免疫抑制剂应用者等，预防用药既缺乏指征，也无效果，并易导致耐药菌感染，对上述患者通常不宜常规预防用抗菌药。,抗菌药物的预防应用,,昏迷,,,1.体温>38℃,,2.周围血像WBC>12×109/L，N>80%,,3.呼吸道分泌物明显增加（喉头痰鸣）,,4.有多器官功能衰竭,,5.糖尿病酮症酸中毒,,6.心肺复苏后,1.,体温,>38℃,,2.,周围血像,WBC>12×109/L,，,N>80%,,3.,呼吸道分泌物明显增加（喉头痰鸣）,,4.,有多器官功能衰竭,,5.,

11、糖尿病酮症酸中毒,,6.,心肺复苏后,抗菌药物的预防应用,中性粒细胞减少： 中性粒细胞<1×109/L,,细胞免疫功能低下、抗体生成障碍 ：,,1.与急性传染病有密切接触史。,,2.进行导尿、安装人工起搏器、病灶 活检等侵入性操作,,抗菌药物的预防应用,上呼吸道感染,,病毒感染并伴有下述一项者：,,疑有继发细菌感染,,年龄60岁,,周围血象WBC>10×109/L，N>80%,,,针对病原菌选药，以一级青霉素类为佳。,抗菌药物的预防应用,真菌感染,,长期应用广谱抗菌药物、肾上腺皮质激素、细胞毒性药物治疗的病人,,细胞免疫功能低下者,,大面积烧伤需使用大量广谱抗菌药物者,,1,、经常

12、观察有无浅表真菌感染（如口腔、会阴部位）,,2,、定期送咽拭子、尿、大便真菌培养,,3,、可每,1~2,周选用抗真菌药物如制霉菌素或氟康唑预防用药,3,天,抗菌药物的预防应用,,放疗后感染,,,放疗后中性粒细胞<1×109/L,,各个部位有放射性溃疡,,,,消化道去污染,,根据优势菌选药，用药,5~7,天,抗菌药物的预防应用,皮肤感染,,大疱性皮肤病有皮肤破损，分泌物增加且需应用激素者。,,自身免疫疾病需长期、大剂量使用激素（>60mg/日）者,,定期菌群调查,,可根据菌群调查结果针对优势菌选药，,,选用磺胺类或红霉素口服。,抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中的应用,,,肾功能减退患者抗菌药的

13、应用,,,1、尽量避免使用,,2、肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。,,3、经肾排泄，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。,抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中的应用,,肝功能减退患者抗菌药的应用,,1、由肝脏清除的药物 谨慎红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素属此类 。,,2、肝脏清除或代谢 避免使用氯霉素、利福平、红霉素酯化物 。,,3、经肝、肾两途径清除减量应用青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。,,4、药物主要由肾排泄不需调整剂量。氨基糖苷类抗生素属此类 。,抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中的应用,老年患者抗菌药的应用,,1、肾功能呈生理性减退 2/3～1/2。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类 。,,2、选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类为常用药物。,,3、毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用。,,,,谢谢大家,