吉纳方案在儿科的应用课件

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1、Click to edit Master title style,,Click to edit Master text styles,,Second level,,Third level,,Fourth level,,Fifth level,,*,,*,Click to edit Master title style,,Click to edit Master text styles,,Second level,,Click to edit Master title style,,Click to edit Master text styles,,Second level,,Third lev

2、el,,Fourth level,,Fifth level,,*,,*,Click to edit Master title style,,Click to edit Master text styles,,Second level,,Third level,,Fourth level,,Fifth level,,*,,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,,*,GINA 2014,在儿科的应用,,1,关于,GINA,1993,年，国家心、肺及血液研究所（,the national heart, lung and blood i

3、nstitute,）与世界卫生组织,(WHO),合作举办了一个研讨会，该研讨会的报告即：哮喘管理及预防的全球策略（,Global Strategy for Asthma Management and Prevention,）,,,随后，全球哮喘倡议组织（,the Global Initiative for Asthma, GINA,）正式成立。,,,,2000,年起，,GINA,组织将每年,5,月第一个周二确定为世界哮喘日。,,,,自,2002,年起，,GINA,报告（,Global Strategy for Asthma Management and Prevention,）每年更新,,2,

4、GINA 2014,的更新要点总览,,哮喘的,“,新,”,定义，提出,哮喘的异质性（,heterogeneous,）,，以可变的症状和多变的呼出气流受限为核心要素。,,,强调,哮喘确诊,，以减少治疗不足或过度治疗。特别添加了关于如何在特殊人群（包括已开始治疗人群）中如何确诊哮喘的指导建议。,,提供实用的工具用来同时评估症状控制及不良反应风险，加深对于哮喘控制的理解：明确,吸入性糖皮质激素是哮喘治疗的基础,，同时也提供基于患者特性、危险因素、患者喜好及治疗实际上的,个体化治疗,架构。,,,,3,GINA 2014,的更新要点总览,,在治疗方案升阶梯前，,先弄清并解决治疗相关的其他问题如吸入装置的

5、不正确使用或依从性不佳，,以确认达到药物治疗效果的最大化。,,,对哮喘控制和加重治疗的延续性，从早期通过,制订哮喘行动计划进行自我管理,，到症状加重必要时通过初级医疗机构及急诊治疗，到随访。,,应用策略更新，以便于各个医疗体系、多种可用的治疗方案、不同社会经济状况、健康意识水平和种族都可以有效调整和实际应用,GINA,推荐的方案。,4,GINA,2014,在儿科的应用,,哮喘的定义、描述及诊断,,哮喘的评估,,哮喘的治疗,——,努力达到症状控制并使未来风险最小化,,哮喘加重期的管理,,哮喘的初级预防,Updated 2014,,5,,哮喘的定义,,2014,,异质性疾病,,通常以慢性气道炎症为

6、特征,,主要依据症状（如喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽，症状发生及严重程度随时间而改变），以及可变呼出气气流受限。,,2012,,慢性气道炎症,,由多种炎性细胞及因子参与,,慢性气道炎症引起气道高反应，导致反复发生的喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽,,广泛、多变且可逆的气流受限,6,,,,Source: Peter J. Barnes, MD,主要特征：慢性气道炎症,,哮喘通常与气道高反应及慢性气道炎症相关，,,,但以此来诊断哮喘是不需要或不够的。,,,,,,Asthma is usually associated with airway hyperresponsiveness and airway

7、inflammation, but these are not necessary or sufficient to make the diagnosis.,7,哮喘的诊断（,6,岁及以上）,多变的呼吸系统症状史,,,通常伴有多种呼吸道症状并存,,症状的发生和严重程度均会随着时间而变化,,症状通常会在夜间或晨起时加重,,症状通常会由运动、大笑、过敏原或冷空气诱发,,症状常在病毒感染后出现或加重,确认可变的呼出气气流受限,,,支气管扩张剂可逆性试验阳性,,一日两次的,PEF,检测显示变异率,>20%,持续超过,2,周,,经过四周的抗炎治疗后肺功能明显恢复,,运动诱发试验阳性,,支气管激发试验阳性

8、,,每次就诊时的肺功能差异过大,,为避免治疗开始后的哮喘确诊困难，诊断相关的病史及检查资料应尽量在治疗开始前收集。,8,,,诊断相关的其他检测：,,支气管激发试验,,,尚未使用吸入性糖皮质激素（,ICS,）治疗的患者如检测阴性有助于排除哮喘诊断，但支气管激发试验阳性并不一定总意味着病人患有哮喘。,,过敏原检测,,,应该通过详细询问病史确认过敏原暴露和患者症状发生之间的关系。,哮喘的诊断（,6,岁及以上）,9,,,诊断相关的其他检测：,哮喘的诊断（,6,岁及以上）,呼出气一氧化氮检测（,FENO,）,,,在嗜酸性粒细胞性哮喘中,FENO,会明显升高，但值得注意的是一些非哮喘的情况也会引起,FEN

9、O,的升高，故,FENO,对于哮喘的诊断价值尚未明确。同时，目前,FENO,检测值的高低也尚不能用来评价和决定哮喘患者是否适用,ICS,治疗。,10,症状特征,,,危险因素,,,治疗反应,,,,咳嗽,:,反复发生或持续的干咳；夜间症状加重；活动后、大笑或哭闹诱发；无明确呼吸道感染。,,,,喘息,:,复发性；夜间加重或有诱发因素。,,,,气促或呼吸困难,,,,活动减少,,,,病史及家族史,:,过敏性疾病；直系亲属中有哮喘病史,,,,低剂量,ICS+,按需使用,SABA,试验性治疗有效,:,治疗,2-3,个月后临床症状明显改善，停药后复发，必要时可重复观察。,,5,岁以下儿童的哮喘诊断,11,辅助

10、检查：,,,,过敏原检测,:,皮肤点刺试验或过敏原特异性,IgE,抗体检测。,,,,胸部,X,线片,:,除外其他诊断,,,,肺功能检查,:,部分,4-5,岁儿童正确指导后或可配合检测，但多数儿童检测困难。,,,,呼出气一氧化氮,: 1-5,岁儿童的正常参考值已经发表，学龄前儿童上呼吸道感染后反复发生咳嗽和喘息且,FENO,升高持续大于,4,周可能对于学龄期哮喘有一定预测价值。,,,,5,岁以下儿童的哮喘诊断,,12,,5,岁以下儿童的哮喘诊断,,风险预测,,,,,,,,,,,,主要指标,,,1.,父母有哮喘病史,,2.,经医生诊断为特应性皮炎,,3.,有吸入变应原致敏的依据,哮喘预测指数,,(

11、Asthma Prediction Index,，,API),3,岁及以下儿童，一年内喘息发作≥,4,次,,阳性,=,符合一项主要指标或两项次要指标,,次要指标,,1.,有食物变应原致敏的依据,,2.,外周血嗜酸性细胞数,,4%,,3.,与感冒无关的喘息,阳性,：预计,6-13,岁时哮喘的发生危险度呈,4,倍升高,,阴性,：,95%,的,API,阴性儿童长大后未发展为哮喘,13,,6-11,岁,,慢性上气道咳嗽综合症，异物吸入，支气管扩张，原发性纤毛运动障碍，先天性心脏病，支气管肺发育不良，囊性纤维化,,儿童哮喘的鉴别诊断,,＞,12,岁,,慢性上气道咳嗽综合症，声带功能异常，过度通气，呼吸

12、功能失调,,,支气管扩张，囊性纤维化，先天性心脏病，,α,-,抗胰蛋白酶缺乏，异物吸入,14,,,5,岁及以下儿童哮喘的鉴别诊断,,,先天性心脏病,,,胃食管返流,,复发性病毒性,,呼吸道感染,,原发性纤毛,,运动障碍,,气管软化,,支气管肺发育不良,,免疫缺陷,,血管环,,囊性纤维化,,结核病,,异物吸入,,,提示除哮喘外其他诊断的特征,:,,,,,生长发育不良,,,新生儿期起病或症状出现过早,,呼吸道症状伴随恶心、呕吐,,,持续性喘息,,,抗哮喘治疗无效,,,症状发生无明显诱因诱发,,心肺听诊有局限性杂音或杵状指,,,低氧血症但无病毒感染征象,15,GINA,2014,在儿科的应用,,哮喘

13、的定义、描述及诊断,,哮喘的评估,,哮喘的治疗,——,努力达到症状控制并使未来风险最小化,,哮喘加重期的管理,,哮喘的初级预防,Updated 2014,,16,哮喘的评估,—12,岁以上青少年,,,,症状控制,,(,曾被称为,,“,当前临床控制,”,）,,哮喘症状控制情况,,哮喘症状控制水平,,,过去,4,周，患者存在：,,控制,部分控制,未控制,日间哮喘症状,>2,次,/,周,?,是,□,否,□,无,存在,,1-2,项,存在,,3-4,项,夜间因哮喘憋醒？,是,□,否,□,,,,使用缓解药次数,>2,次,/,周,是,□,否,□,,,,哮喘引起的活动受限,是,□,否,□,,,,,未来风险,潜

14、在可改变的易导致哮喘急性发作的独立危险因素,,,未控制的哮喘症状或过量使用,SABA,,,ICS,使用不当：非处方的,ICS,；依从性差；吸入方法错误,,,低,FEV1,，尤其当,<60%,预测值时,,重大的心理或社会经济学问题、环境暴露、并发症,,痰或血中嗜酸性粒细胞增多,,其他哮喘急性发作的主要独立危险因素,,,因哮喘需行气管插管或,ICU,治疗,,过去,12,个月内≥,1,次严重哮喘发作,即使症状控制良好，如果出现上述一项甚至多项危险因素，均可增加未来哮喘急性发作的风险,发展为恒定气流受限的危险因素,,缺乏,ICS,治疗,、环境暴露、初始,FEV1,低，慢性粘液高分泌状态，痰或血嗜酸性粒

15、细胞增多,,药物副作用的危险因素,,全身性：频繁,OCS,,长期高剂量和,/,或强效,ICS,，同时使用,P450,抑制剂,,局部性：高剂量或强效,ICS,，吸入方法错误,,,哮喘控制情况如何描述？,,,症状控制,--,未来风险,,,患儿,A,：哮喘,症状控制良好,，但由于他最近,1,年,,内有严重哮喘急性发作，因此他未来哮喘急性,,发作风险增加,。,,,患儿,B,：哮喘,症状控制不良,，同时存在多个未来哮喘急性发作的,危险因素,，包括肺功能低和药物治疗依从性差。,,17,6-11,岁儿童的哮喘症状控制评估,,评估时需要同时兼顾,患儿及家长,两方面的情况。,,部分症状控制差的患儿有意减少剧烈运

16、动以避免急性发作，所以其症状可能看上去控制良好，但会因为缺乏体育锻炼导致肥胖的风险增加。,,如果通过以下方法仍无法确切评估，可建议进行为期两周的详细监测（症状、缓解药物使用、,PEF,监测），仍无法正确评估的可考虑在有条件的医院行运动激发试验。,儿童哮喘控制评分表：,,,,Childhood Asthma Control Test(c-ACT),,,Asthma Control Questionnaire(ACQ),,,Test for Respiratory and Asthma Control in Kids(TRACK),,,Composite Asthma Severity Inde

17、x (CASI),,,日间症状,,夜间症状,,缓解药物使用,,活动水平,,症状控制,,,,急性发作情况,,肺功能,,药物副反应,,治疗因素,,,吸入方法,,,依从性,,,治疗目标及顾虑,,合并症,,,,,未来风险,18,哮喘的评估,—5,岁及以下,,,,症状控制,哮喘症状控制情况,,哮喘症状控制水平,,,过去,4,周，患者存在：,,控制,部分控制,未控制,短期日间哮喘症状,>1,次,/,周,?,是,□,否,□,无,存在,,1-2,项,存在,,3-4,项,活动受限,(,活动少或容易累,),？,是,□,否,□,,,,使用缓解药次数,>1,次,/,周,是,□,否,□,,,,夜间觉醒或咳嗽？,是,□,

18、否,□,,,,,未来风险,未来几个月内发生哮喘急性发作的危险因素,,,未控制的哮喘症状,,前,1,年内,≥,1,次的严重哮喘急性发作,,,儿童喘息高发季节（如秋季）,,,环境暴露：烟草、室内外过敏原、空气污染，特别当合并病毒感染时,,,患儿或家庭中重大的心理及社会经济学问题,,,维持治疗依从性差，或吸入方法不当,发展为恒定气流受限的危险因素,,多次住院的严重哮喘，合并支气管扩张,药物副作用的危险因素,,全身性：频繁,OCS,,长期高剂量和,/,或强效,ICS,,局部性：中,/,高剂量或强效,ICS,，吸入方法错误，雾化或,pMDI,吸入激素未及时清理面部并保护眼睛,19,哮喘严重程度评估,,,

19、轻度,:,Step 1,或,Step 2,即可良好控制,中度,:,Step 3,治疗达到控制,重度,:,需要,Step 4,或,5,治疗,在确定,重度哮喘,诊断前需要首先排除以下几点因素,:,,,吸入方法不当,(,大于,80%,的患者都可能存在此类问题,),,,药物依从性差,,,哮喘诊断错误,,,存在合并症或其他复杂情况,,,在居住环境中持续存在过敏原或其他诱发因素暴露,20,GINA,2014,在儿科的应用,,哮喘的定义、描述及诊断,,哮喘的评估,,哮喘的治疗,——,努力达到症状控制并使未来风险最小化,,哮喘加重期的管理,,哮喘的初级预防,Updated 2014,,21,哮喘治疗,——,长

20、期管理的目标,2012,,达到并维持症状控制,,维持正常的活动水平，包括体育锻炼,,尽可能的维持肺功能在正常水平,,预防哮喘急性发作,,避免哮喘治疗药物副反应,,减少哮喘死亡率,,2014,,,达到症状良好控制并维持正常活动水平,,,,控制未来风险，将未来急性发作、恒定气流受限和药物副反应的危险降到最低,,22,,基于症状控制的哮喘管理,,,,,,,,,,,调整治疗,哮喘治疗药物,,非药物治疗的管理策略,,可变危险因素的干预及治疗,评估,诊断,,症状控制,&,危险因素（包括肺功能）,,吸入方法,&,依从性,,患者喜好,监测,症状,,急性发作,,药物副反应,,患者满意度,,肺功能,,患儿及家长的

21、教育,,指导正确使用吸入装置，鼓励维持良好的治疗依从性,,,症状监测,,,制定哮喘行动计划,,,23,哮喘的药物治疗及管理策略,,哮喘治疗药物类型,,哮喘控制药物起始治疗的重要性：,,,早期开始低剂量,ICS,治疗,与症状出现,2-4,年后再行治疗相比，,可更好的改善肺功能。,,已经出现严重哮喘急性发作后，未行,ICS,治疗的患者,与已经开始,ICS,治疗的患者相比，,远期肺功能减低的程度和风险更大,。,,对于过敏性哮喘的患儿，,早期治疗并消除过敏原暴露,可更有利于改善远期预后。,哮喘,控制药物,缓解药物,附加治疗,24,STEP 1,,STEP 2,,STEP 3,,STEP 4,,,STE

22、P 5,按需使用的短效,β,2,受体激动剂,(SABA),,首选治疗,备选方案,缓解药物,低剂量,ICS,LTRA,,,低剂量茶碱,,低剂量,ICS/LABA,,低剂量,ICS,,,对于有急性发作风险的患儿可考虑给予,,(Evidence B),,中,/,高剂量,ICS,,,低剂量,ICS +LTRA,,(,或,+,茶碱,),,按需使用的,SABA,或低剂量,ICS/,福莫特罗,,高剂量,ICS +LTRA,,(,或,+,茶碱,),,添加低剂量,OCS,,中,/,高剂量,,ICS/LABA,转诊并考虑给予附加药物治疗,,,e.g. anti-IgE,哮喘的阶梯治疗 （,6,岁以上）,症状、急性

23、发作或未来风险未控制,,症状达到控制并维持,3,个月,+,急性发作风险低,,但不建议贸然停用,ICS,,能快速起效的,LABA,福莫特罗，可与,SABA,一样作为哮喘急性发作的缓解药物使用，,但建议应与,ICS,联合使用而不要频繁或长期的单独使用,(Evidence A).,25,STEP 1,,按需使用,SABA,,低剂量,ICS,,,对于有急性发作风险的患儿可考虑给予,,(Evidence B),,,STEP 1:,按需使用哮喘缓解药物,,（,6,岁及以上）,首选治疗,:,,按需使用吸入性,SABA,,,偶发短期的日间症状,,,肺功能正常,,,无夜间觉醒,,,,症状发作较频繁或存在急性发作

24、风险,→,长期维持治疗,(Evidence B).,,,e.g. FEV1<80%,个人最佳或预计值或,过去,12,个月内有过急性发作,,,备选方案,:,,,每日低剂量,ICS,:,对于有,急性发作风险,的患儿，应在按需使用,SABA,的基础上添加每日低剂量,ICS,治疗,(Evidence B),,,不推荐常规使用的药物,:,,,吸入性抗胆碱能药物,(e.g.,异丙托溴铵,),,,口服,SABA,,,短效茶碱,首选治疗,备选方案,缓解药物,26,STEP 2,,按需使用,SABA,,低剂量,ICS,LTRA,,,低剂量茶碱,,,STEP 2:,低剂量控制药物,+,按需使用缓解药物

25、 （,6,岁及以上）,首选治疗,:,,每日低剂量,ICS +,按需使用,SABA,,,,,,备选方案,:,,,LTRA,的有效性不及,ICS (Evidence,,A).,,,ICS/LABA,也可作为起始哮喘控制药物：,,与单独每日低剂量,ICS,相比可更好的减少症状并改善肺功能,,,但治疗费用较高并在减少未来风险方面与每日低剂量相当。,,,,,,不推荐常规使用的药物,:,,,缓释茶碱,,色酮类药物,(,奈多罗米或色甘酸盐,),首选治疗,备选方案,缓解药物,,27,STEP 3,,低剂量,ICS/LABA,中,/,高剂量,ICS,,,低剂量,ICS +LTRA,,(,或,+,茶碱

26、,),,按需使用的,SABA,或,低剂量,ICS/,福莫特罗,,,首选治疗,(12,岁以上,):,,低剂量,ICS/LABA +,按需使用,SABA,,低剂量,ICS/formoterol,联合制剂可同时作为哮喘控制药物及急性期缓解药物使用,,,显著减少急性发作次数并在相对较低剂量的,ICS,水平达到与其他治疗方法相当的哮喘控制：,与固定剂量,ICS/LABA+,按需使用,SABA,和较高剂量,ICS+,按需使用,SABA,方法相比,(Evidence A),,,,首选治疗,(6-11,岁,):,,中等剂量,ICS,+,按需使用,SABA,,,备选方案,:,,12,岁以上患儿也可选择将,ICS

27、,增加到中等剂量，但有效性不如增加,LABA,。,,,低剂量,ICS+ LTRA(,或,+,茶碱,):,有效性不及首选方案,.,,STEP 3: 1-2,种控制药物,+,按需使用缓解药物,,（,6,岁及以上）,首选治疗,备选方案,缓解药物,28,STEP 4,,中,/,高剂量,,ICS/LABA,高剂量,ICS +LTRA,,(,或,+,茶碱,),,按需使用的,SABA,或,低剂量,ICS/,福莫特罗,,,首选治疗,(12,岁以上,):,,中等剂量,ICS/LABA +,按需使用,SABA,,低剂量,ICS/formoterol,联合制剂同时作为哮喘控制药物及急性期缓解药物使用,,,在过去一年

28、中有过,≥1,急性发作的患者中,在减少急性发作方面更有效,：与剂量相当的其他,ICS/LABA,联合制剂或更高剂量的,ICS+,按需使用,SABA,治疗相比,(Evidence,,A).,,,,维持治疗的剂量可以按需要增加,.,,,,首选治疗,(6-11,岁,):,,儿呼吸专科转诊以便于进一步评估和治疗,,,,备选方案,:,,,中高剂量的布地奈德，一天分为四次给药可能效果更好。,,,,大剂量,ICS/LABA:,中等剂量,ICS+LABA,和,/,或添加第三种控制药物（,LTRA,或茶碱）仍效果不佳时可试验性给予,3-6,个月治疗观察疗效。,,,在中高剂量,ICS,基础上添加,LTRA,或茶碱

29、,:,有效性不及首选方案,,STEP 4: 2,种或以上控制药物,+,按需使用缓解药物,,（,6,岁及以上）,首选治疗,备选方案,缓解药物,29,STEP 5,,转诊并考虑给予附加药物治疗,,e.g. anti-IgE,添加低剂量,OCS,,按需使用的,SABA,或,低剂量,ICS/,福莫特罗,,首选治疗,:,,儿呼吸专科转诊以便于进一步评估和治疗，可考虑附加治疗方案,,,,,,治疗选择,:,,Anti-IgE,,,痰液细胞学检查并指导治疗,,,支气管热成型术（尚仅有成人数据）,,,添加低剂量口服激素,,,STEP 5:,专业诊疗并考虑附加治疗,,（,6,岁及以上）,首选治疗,备选方案,缓解药

30、物,30,STEP 1,,STEP 2,,STEP 3,,STEP 4,,按需使用,SABA,,每日低剂量,ICS,LTRA,,间歇使用,ICS,,加倍使用,,“,低剂量,”,ICS,低剂量,ICS +LTRA,,,,添加,LTRA,,,增加,ICS,频次,,,增加间歇使用,ICS,,继续控制治疗并及时转诊至专科进一步诊治,5,岁及以下儿童哮喘的阶梯治疗,,,可考虑,,间歇使用,ICS,,首选治疗,备选方案,缓解药物,31,STEP 1,,,可考虑,,间歇使用,ICS,,首选治疗,备选方案,缓解药物,按需使用,SABA,,STEP 1:,按需使用吸入,SABA,首选治疗,:,,按需使用吸入,S

31、ABA,,,备选方案,:,,可考虑,间歇使用,ICS,:,,,间断病毒诱发的喘息且喘息间期无症状的患儿：吸入,SABA,效果欠佳时,,,注意正确使用及护理,,,,不推荐使用,:,,,,口服,SABA,32,STEP 2,,按需使用,SABA,,,STEP 2:,起始控制药物治疗,+,按需使用,SABA,首选治疗,:,,每日低剂量,ICS +,按需使用,SABA,,,疗程应至少维持,3,个月，,以使疗效得到充分发挥,:,,,,符合哮喘典型症状特征但控制不佳，或每年,≥3,急性发作,的患儿，应给予长期控制药物维持治疗。,,,,症状虽不典型但喘息发作频繁（,e.g. 6-8,周一次）的患儿，给予试验

32、性,ICS,治疗并至少维持,3,个月。,,,备选方案,:,,,间歇使用,ICS:,,频繁发生病毒诱发喘息的学龄前儿童和间断出现哮喘症状的患儿，可考虑按需或间歇使用,ICS,,但最好在每日规律使用,ICS,一段时间（试验性治疗）后。,,,LTRA:,,持续型哮喘,:,仅在一定程度上减少症状。,.,,复发性病毒诱发喘息,:,可改善某些症状，,但无法减少住院、口服激素治疗，或增加无症状天数,(Evidence A),。,,,,每日,,低剂量,ICS,LTRA,,间歇使用,ICS,,首选治疗,备选方案,缓解药物,33,,STEP 3,,按需使用,SABA,,首选治疗,:,,将起始治疗的每日低剂量,IC

33、S,加倍,,维持,3,个月后再评估。,,,,备选方案,:,,低剂量,ICS,基础上再加,LTRA,,(Evidence D).,STEP 3:,增加控制药物治疗,+,按需使用,SABA,加倍使用,,“,低剂量,”,ICS,低剂量,ICS +LTRA,,在升阶梯治疗之前应先确认,:,,,哮喘诊断是否正确,,,检查并纠正吸入装置使用方法,,,确认药物治疗依从性良好,,,除外环境中危险因素暴露,(e.g.,过敏原或烟草,),首选治疗,备选方案,缓解药物,34,STEP 4,,按需使用,SABA,,首选治疗,:,,转诊至专科进一步诊治,,,,,,备选方案,:,,,,进一步增加,ICS,剂量,(,并增加

34、,ICS,使用频率,),：几周内,,,如果急性发作问题突出，可在规律每日,ICS,治疗的基础上,增加间歇,ICS,使用。,,,增加,LTRA,,茶碱,,,或低剂量,OCS.,STEP 4:,继续控制药物治疗并转至专科诊治,,添加,LTRA,,,增加,ICS,频次,,,增加间歇使用,ICS,,继续控制治疗并及时转诊至专科进一步诊治,首选治疗,备选方案,缓解药物,35,ICS,每,,日,,剂,,量,,等,,级,,5,岁及以下儿童,,每日,ICS,最低剂量,,,雾化吸入布地奈德药物代谢率儿童更快,,受潮气量影响，患儿经雾化吸入的实际药量随年龄减少而减少,,——,故,5,岁以下布地奈德雾化吸入每日最低

35、剂量高于,6-11,岁年龄组,,,,36,,,吸入装置选择,压力定量气雾剂（,pMDI,）,,,首选吸入装置，,但该推荐基于,β,2,-,受体激动剂,pMDI,装置数据。,,pMDI+,储雾罐的操作和使用过程可显著影响实际药物输出量,,,储雾罐容量,,pMDI,喷雾时机和频率,,,活瓣运动,,,储雾罐内壁静电对药品的吸附,,幼儿仅可依赖的吸入技术为潮式呼吸。,,雾化是,5,岁以下儿童中确切可行的有效吸入替代装置。,37,雾化吸入治疗的有效性评价,McLaughlin T, et al. Curr Med Res Opin. 2007;23(6):1319-28.,雾化吸入布地奈德与其他装置及哮

36、喘药物治疗相比可显著减少哮喘患儿反复急诊或住院风险,非雾化,ICS,雾化吸入布地奈德,肥大细胞稳定剂,白三烯受体拮抗剂,长效,β2,受体激动剂,38,,日常剂量调整,:,布地奈德,/,福莫特罗,or,倍氯米松,/,福莫特罗,上述两种,ICS/,福莫特罗联合制剂的日常剂量可由患者自己根据症状，在每日维持剂量的基础上临时调整使用次数和用量。,短期内升阶梯治疗,(1-2,周,):,短期内临时增加,ICS,剂量。,e.g.,病毒感染高峰或季节性过敏原暴露时,维持治疗升阶梯,(,至少,2-3,个月,),哮喘管理,----,升,阶梯治疗,39,,哮喘症状控制良好且肺功能情况稳定,≥3,个月,(Eviden

37、ce D),降阶梯治疗的时机,:,无呼吸道感染,,,无外出旅行等,每次降阶梯都是一次试验性治疗,:,,详细记录哮喘现状,,,提供清晰的指导并撰写哮喘管理行动计划,,,保证充足的药品供应以备必要时恢复至之前的治疗剂量，,严密观察症状和,/,或检测,PEF,,随访。,降阶梯治疗时,ICS,剂量可每,3,个月减少,25%,至,50% (Evidence B),哮喘管理,----,降,阶梯治疗,40,哮喘管理的非药物性干预,,体育锻炼,,呼吸训练,,控制体重,,减少烟草暴露,,避免室内外过敏原,,暴露及空气污染,,疫苗接种,,过敏原免疫治疗,,避免可能诱发哮喘急性发作的药物,,保持心理健康,,健康饮食

38、,41,GINA,2014,在儿科的应用,,哮喘的定义、描述及诊断,,哮喘的评估,,哮喘的治疗,——,努力达到症状控制并使未来风险最小化,,哮喘急性发作期的管理,,哮喘的初级预防,Updated 2014,,42,,,,,,哮喘急性发作的定义,,,呼吸困难、咳嗽、喘息或胸闷症状进行性加重，并肺功能进一步减低。,,,,因患者病情改变需要增加治疗药物或剂量。,,,,通常由外部因子诱发（病毒性上呼吸道感染、花粉或空气污染）和,/,或哮喘控制药物维持治疗的依从性差。,‘Episodes’,,‘Attacks’,,‘Acute severe asthma’,,‘flare-up’,,5,岁以下儿童急性发

39、作,早期症状,：,,,,急性或亚急性喘息或呼吸困难。,,,咳嗽加重，尤其在夜间。,,,嗜睡或活动耐量减低。,,,日间活动受影响，包括喂养困难。,,,缓解药物治疗效果不佳。,早识别,,早干预,43,,既往有过严重哮喘发作需要气管插管及机械通气,,,过去一年中因哮喘住院或急诊治疗,,正在口服激素治疗或近期刚刚停用口服激素,,,目前未使用,ICS,治疗,,SABA,过量使用,,有精神疾病病史或心理问题,,药物治疗依从性差和,/,或哮喘行动计划执行不佳,,伴食物过敏,,增加哮喘相关,,,,,,的因素,死亡风险,,识别急性发作高死亡风险患儿,,44,,,哮喘加重的自我（家庭）管理（,6,岁及以上）,,,

40、重复使用吸入性,SABA,,,,提高,ICS,剂量：,,,,可提高至日常剂量的四倍,（最高可达,2000mcg/dayBDP,等效剂量）,,,有助于防止哮喘加重进展为严重急性发作,,,显著减少,OCS,治疗需要,,,,增加低剂量,ICS/,福莫特罗联合制剂的使用,:,,,福莫特罗每日最高剂量为,72mcg/day.,,,在哮喘加重早期的治疗干预可减少需口服激素和住院的哮喘急性发作。,,,,口服激素治疗：,,,如果,PEF,或,FEV1<60%,最佳或预计值,,,或症状,48,小时还未改善，可给予强地松,40mg 3-5,天。,,,45,,5,岁及以下患儿哮喘加重的家庭管理,,,吸入,SABA,

41、,,2,吸,* 3,次，间隔,20,分钟,识别早期症状,,开始早期干预,高剂量,ICS,,,总量可达,1600,μ,g/,天,(,布地奈德,pMDI+,储雾罐,),，分四次给药效果更好,(Svedmyr J, 1999),,,最长疗程可达,10,天,,在上呼吸道感染或急性发作的早期症状出现时即开始治疗：,早识别早干预、预先治疗,,,正确使用装置,,,密切观察加强护理预防药物副反应。,,布地奈德,400,μ,g pMDI+,储雾罐,,布地奈德,1mg,雾化吸入,,,46,剧烈的烦躁,使用,SABA,后症状不能迅速缓解,SABA,使用后症状缓解的持续时间,,进行性缩短,1,岁以下婴儿数小时内需要,

42、多次重复使用,SABA,需紧急就医的指征,,,严重程度,,评估,47,,儿童哮喘急性发作急诊起始药物治疗,,,,吸氧,:,,面罩给氧,24%,,(1L/minute),或通过氧气驱动雾化装置同时给予,SABA,雾化吸入。,,SABA:,,,通过储雾罐给予,2-6,吸或雾化给予,2.5mg,沙丁胺醇（或等效剂量其他,SABA,），第一小时内每,20,分钟重复一次，然后重新评估。若,3-4,小时内,SABA,应用超过,10,吸则需住院治疗。,,,,,,48,,儿童哮喘急性发作急诊起始药物治疗,,,全身激素,:,,,,口服强地松,(2,岁以下,1-2mg/kg,最大剂量,20mg/,天；,2-5,岁

43、,30mg/,天；,5,岁以上,40mg/,天；疗程,3-5,天即可直接停药,),,或在第一天给予静脉输入甲强龙,1mg/kg,，,6,小时一次。,,ICS,,,如已经开始控制药物治疗，急性期期间应继续维持治疗,,,如之前未给予,ICS,，应立刻起始,ICS,治疗,,,儿童,ICS,起始治疗剂量应为前述表格中每日低剂量的两倍，并维持数周至数月。,,,高剂量,ICS,(,布地奈德,pMDI 1600,μ,g/day,或当量,, 5-10 days),可有助于减少,OCS,。,,,49,,儿童哮喘急性发作急诊起始药物治疗,,,异丙托溴铵,:,,,中,-,重度哮喘急性发作的辅助治疗，在第一小时内给予

44、,2,喷,80,μ,g,（或雾化,250,μ,g,），,20,分钟重复一次。,,,雾化硫酸镁,:,重度急性发作也可考虑。,,LTRA,：,有效性存在争议。,,,,,,50,GINA,2014,在儿科的应用,,哮喘的定义、描述及诊断,,哮喘的评估,,哮喘的治疗,——,努力达到症状控制并使未来风险最小化,,哮喘急性发作期的管理,,哮喘的初级预防,Updated 2014,,51,,哮喘的预防,,,,哮喘的发生发展和持续是,基因,-,环境相互作用,的结果。,,,5,岁及以下儿童初级哮喘预防的建议,:,,,孕期及出生后第一年尽量避免烟草暴露,,,鼓励自然分娩,,,鼓励母乳喂养,,,出生后第一年内尽量避免使用对乙酰氨基酚和广谱抗生素,,,,52,总结,哮喘是一种异质性（,heterogeneous,）疾病。,,,,强调哮喘确诊，以减少治疗不足或过度治疗。,,,吸入性糖皮质激素是哮喘治疗的基础，为改善预后应尽早起始治疗，,12,岁以下患儿首选,ICS+,按需使用,SABA,，升阶梯治疗首选增加,ICS,剂量。,,,,在治疗方案进阶前，必须弄清并解决吸入装置使用不当或药物治疗依从性不佳问题，以确认达到药物治疗效果的最大化。,,,,强调哮喘的自我管理，,5,岁及以下患儿进行家庭治疗时应及时识别哮喘急性发作的早期症状，并尽早开始药物治疗干预。,,,53,,54,