儿科合理用药的某些特点与进展课件

《儿科合理用药的某些特点与进展课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《儿科合理用药的某些特点与进展课件（32页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,儿科合理用药的某些特点与进展,吴季俭 教授,重庆医科大学儿科学院,一、概念,药物治疗是儿科治疗学的基本方法，明确诊断以后就要运用所学知识，根据患儿情况与病情选好药，用好药。,药物治疗,是指：使用一切可以消除病因，维持机体内环境稳定和改善病变器官功能，减轻或

2、消除病人痛苦的药物进行治疗。几乎所有的药物既有防治疾病的作用，亦具有一定的毒性。,合理用药,是药物治疗中面临的普遍问题，随着,循征医学,（,Evidence-besed Medicin,）,和,循征药学,（,Evidence-besed Parmacy,）,概念的引入，人们对合理用药的看法也在不断提高之中。,儿科合理用药,的要求：,（,1,）获得最佳临床治疗效果，即最大限度地发挥药物的治疗作用；（,2,）最低的药物不良反应，即最大限度地避免或减少药物的不良反应；（,3,）最经济的药物利用，包括药物资源与费用。,二、儿科用药的一般原则,1,、必须有针对性，针对病因，对症用药，少而精；,2,、抗菌

3、药物一般不用于预防；视患儿和全身情况选择给药方案，剂量视年龄甚致日龄而定；,3,、严密观察药物的疗效与不良反应，随时调整，不良反应大的药物力争血药浓度监测（,TDM,）。,三、有关儿童合理用药的某些概念及注意点,1,、药物的选择,（,1,）常规用药，包括适应症，常规用量与用法，在许多参考书上均可查到，但由于微生物耐药性的发展可使某些抗菌药物的适应症失去意义；,（,2,）某些药物应用的进展，如老药新用，某些用途用法发生变化，但一般未经公认与时间考验，对其是否符合用药原则，要有能力判断；,（,3,）药物存在多种作用；,（,4,）相互作用，药物与药物、食物、添加剂之间。药物相互作用发生率，同服,2,

4、5,种发生率约,19,，,6,种以上可达,80,以上。用药力求少而精，要了解药物相互作用的预测原则；,（,5,）药物风险分析，对药物的有效性与安全性，特别是缺乏儿科用药资料的新药，要视病情需要作风险分析。国内调查，药源性疾病发病率约占常规病的,8,，而药疗事故约占医疗事故的,30,。,2,、有效药物浓度,，,最低有效浓度（,MEC,），,最小中毒浓度（,MIC,）,（1）同一剂量疗效与毒性不同，不一定是个体差异（如生物利用度）；,（,2,）药物治疗浓度范围：成人资料不一定适用于婴幼儿，新生儿，早产儿，国外儿童资料不一定适用于中国儿童。已见报道的我国儿童治疗浓度范围的药物约,10,种，有待进一步

5、努力完善我国儿童的数据库；,（,3,）有效浓度范围维持时间：疗效还与有效浓度维持时间有关，药时曲线下面积（,AUC,）,的意义，药物的后效应（,PAE,）。,表2 儿童有效血药浓度范围,药物 有效血药浓度范围,氨茶碱 1020,mg/L，,新生儿510,mg/L,丙戊酸 50100,mg/L,庆大霉素 28,mg/L,地高辛 0.82.2,ug/L,苯巴比妥 1525,mg/L(,催眠)，40,mg/L(,抗惊厥),水杨酸 25100,mg/L(,解热镇痛),150300(抗炎抗风湿）,利多卡因 1.54,mg/L,卡马西平 412,mg/L，410mg/L(,合并用药),氨甲蝶呤 110,-

6、8,mol/L,3,、费用分析,（,cost of analysis,）,近年医疗保健费用的急剧增长，药品费用占,60,，加上卫生资源有限。在保证疗效和安全性的前提下，对不同的药物治疗方案进行药物经济学比较，从中选出更加经济高效的药物和治疗方案，指导合理用药，受到人们的重视。常用分析方法有四类：,最小成本分析,（,cost-minimization analysis,CMA,），,费用效果分析,（,cost effectiveness analysis,CEA,），,费用效益分析,（,cost bnenefit analysis,，,CBA,），,费用效用分析,（,cost-ufility a

7、nalysis,CUA,）。,某一治疗方案可有,4,种结果：疗效提高、成本降低；疗效降低成本增加、疗效降低成本也降低；疗效最高成本也增加。显然应采纳，应放弃，与要权衡所得与所失决定取舍。此外还应考虑患者意愿，伦理道德等。由于目前我国治疗方案随意性大，不够规范，推行中有一定困难，但无疑这符合我国医改精神。,费用（成本）效果分析举例,直接成本（直接、非直接）,药物治疗成本 间接成本（疾病、伤残、死亡）,无形成本（疼痛、精神痛、生活等）,无形成本难定量，经济学评价目前不包括。,CEA：,费用-效果比值=（,C,1,+C,2,+C,n,）E=C/E,C=,成本，,E=,疗效,L,曲克芦丁（42例）：1

8、0%,GS500ml+,曲克芦丁0.4,g,ivd,qd15,天，治愈率59%,L,蝮蛇抗栓酶（50例）：0.9%,NaCl1250ml+,蝮蛇抗栓酶,0.75u,ivd,qd10,天，治愈率80%,L,低分子右旋糖苷（45例）：低分子右旋糖苷500,ml+,复方丹参20,ml，ivd,qd15,天，治愈率89%,药品价格：,曲克芦丁0.30元/0.1,g,蝮蛇抗栓酶5.54元/0.25,u,低分子右旋糖苷9.00元/500,ml,复方丹参0.36元/2,ml,10%GS3.8,元/500,ml 0.9%NaCl2.5,元/250,ml,药品费用 给药费用 床位费 时间费用,L,曲 75.00

9、 1.8015 715 12.515,L,蝮 191.20 1.8010 710 12.510,L,低 189.00 1.8015 715 12.515,总费用=,C,药,+,C,给,+,C,床,+,C,时,L,曲总=349.5元，,L,蝮总=404.2元，,L,低总=508.5元,L,曲、,L,蝮两种治疗方案成本效果分析,治疗方案 成本(,C),治愈率(,E),成本效果比(,C/E),增长成本效果比(,C/E),L,曲 394.5 59%668.64,L,蝮 404.2 80%505.25 46.19,L,低 508.5,经济学评价中,CEA、CUA、CBA,基本计算公式,CEA：,费用效果

10、比值=(,C,1,+C,2,+C,n,)/E,CUA：,费用效用比值=(,C,1,+C,2,+C,n,)/U,CBA：,成本效益比值=,C/B,或净现值=(,B,1,+B,2,+B,n,)-,(,C,1,+C,2,+C,n,),E,为疗效(临床指标)；,U,为效用单位(,QALYs),C,代表成本，,B,代表经济效益,QALY(Quality-Adjusted Life Years)：,质量调整生命年,4,、药物的评价与选择,（选好药）,什么算好药？若,A,药疗效高于,B,药不良反应也高于,B,药或两药疗效相似却有完全不同的不良反应，孰好？一般从高效、低毒、经济、方便等，运用模糊数学方法，定出

11、指标对各项指标请内行专家评分结果进行,全面评价,，其次对药物进行,风险分析,。,5,、进行,TDM,时注意,（,1,）注意,测定方法,的灵敏性，专一性，准确性，使获得的测定值准确。排除内源性物质的干扰；（,2,）注意,采样方法,的规范化、标准化，包括采样时间与采样方法；（,3,）要对,TDM,进行,质量控制,，保证结果准确。不准确的,TDM,结果没有实际意义，（,4,）有能力对,TDM,结果的,临床,意义进行,解释,，,TDM,结果才能发挥作用。,有关,TDM,国际,TDM,学术组织（,IATDMCT）90,年成立，现有会员国50个，会员近千。首届会议1988年在东京召开，第七届2001年在华

12、盛顿召开，代表400人。,TDM,意义：血药浓度与剂量、疗效、不良反应、药物相互作用、药物依从性、个体化给药、伪劣药等，是药物动力学前提。,TDM,指征：疗效与血药浓度相关、治疗安全范围窄、处理中毒、常量或大剂量不能控制症状、多药合用、危重症抢救、长期用药。,如何做好,TDM：,正规,TDM,实验室、方法学、人员。,6,、药物过量及中毒,超常量或超疗程用药可引起小儿药物中毒。（,1,）中毒处理：许多药物中毒可在中毒症状出现之后予以救治，有的则应在中毒症状出现之前即予救治（如细胞毒、抗代谢药、乙酰氨基酚等）、待中毒症状出现往往为时已晚；,（,2,）用药过量药物动力学特点：儿童药物中毒多为过量用药

13、所致，,常量药动力学,参数不适用于中毒时的,毒性动力学,（,Toxicokinefics,）,状态，超过了机体最大消除能力而成零级动力过程，例如阿斯匹林常量时,t,1/2,为,3 6,h,，,Tmax 1 h,；,用药过量时,t,1/2,达,5 30,h,、,Tmax,为,6,h,。,7,、药物的滥用,家长用，有的医生也用，为了保险起见，将一些该用的不该用的药一起上，称为“鸟枪疗法”,(,Gun shot therapy),、,不仅浪费还引发,药源性疾病,。最多见的滥用药物有,抗生素,、,解热镇痛药,、,激素,、,补药,、,中药,及中药,滋补药,，还有联合用药上的滥用，在儿科用药时要加以注意。

14、,8,、剂量选择,根据用药目的，如阿斯匹林退热,10,mg/(kg,次,),，抗风湿,80 100,mg/(kg,d),，,分,3 4,次；有一定范围者一般选中间值，年长儿多用下限，年幼儿多用上限，但总剂量不得超过成人；病人情况：营养不良者度减少,15%25,，度减少,25%40,，肥胖儿酌增；不同文献剂量不同者,一般选用,权威性文献,与,近期文献,；新生儿剂量据日龄计算；中药。,四、利用小儿药物代谢动力学资料设计给药方案，提高科学合理用药水平,长期以来，直到十多年前儿科用药以传统的经验用药为主，国内外文献上介绍了很多有关小儿药物剂量的计算方法，但一般离不开根据年龄、体重、体表面积及成人剂量按

15、比例换算等方法进行换算，在教科书等一般文献上均可查到，在此不作讨论。,此方法实际上都把小儿当作,按比例缩小,的“小大人”对待，未充分考虑不同年龄阶段小儿的生理特点。给药后体内药物浓度是否已达到并保持在有效治疗浓度范围内，用药后某一时刻体内药物浓度大概有多高，即使按千克体重剂量给药。一般情况下用药者往往也是心中无数。,为改变这种局面，提高科学合理用药水平，十多年前开始利用小儿药物代谢动力学研究得到的参数来设计,小儿个体化给药方案,，估算体内药物浓度，并结合实际测得的,TDM,结果调整给药方案，由经验用药，向科学用药转变。此外，随着药物疗效个体差异与基因多态性（单核苷酸多态性，,SNPs,）,关系

16、的阐明，从基因入手设计给药方案，可以弥补根据血药浓度进行个体化给药的不足。,下面举例作一简介：,1,、单剂量给药,假设为单室一级动力学过程,（,1,）,单次快速静脉注射,C,。,D,V,XDe,-kt,，,若时间以,t,1/2,为单位，,令,t=nt,1/2,，,则,X,=De,-kt,=De,-knt,1/2,=D(e,-kt,1/2,),n,，,X=D(1/2),t/t,1/2,=D(1/2),n,=D(2),-t/t,1/2,以,庆大霉素,为例：有效治疗浓度范围为 2,8,mg/L，Vd=0.25 L/kg，t,1/2,成人23,h，,儿童1.2,h，,婴儿2.5,h，,新生儿511,h，,希望药物浓度达8,mg/L，,给10,kg,小儿用药。,V=Vd(L/kg),W(kg)=0.25,10=2.5 L,给药量,D=V,C,2.5,(,L,),8,(,mg/L,),20 mg,估计经多长时间,C,降到,2,mg/L,以下。,2,mg/L,8 mg,（1/2）,n,，,n=2,即经,2,个,t,1/2,后降到,2,mg/L,。,t,1/2,2.5 h,者，经2,t,1/2,2.5