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1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,国内外儿科静脉输液指南及标准解读,1,这样的场景我们并不陌生,2,中国输液治疗现状,-工作量大：,2009,年我国医疗输液,104,亿瓶，相当于,13,亿人口每人输了,8,瓶液，远远高于国际上,2.5,至,3.3,瓶。,-药物种类繁多，治疗复杂：,中药、西药、静脉推注、,TPN,等,-实践人员众多：每个护士都做输液治疗,-时间标准缺失，输液护理质量参差不齐,-职业环境欠佳,3,现有的静疗质量管理规范,/,指南,2006,2011,2008,2003,中国,美国,4,2011,版,INS,指南,随着输液护
2、的理的科学和研究发展和技术的进步，临床实践因不断的进行的研究而不断的发展，而,输液治疗护理实践标准,为我们提供一个指导临床实践的框架。,2011,版,输液治疗护理实践标准,不仅修订和更新了标准，还评估了证据强度等级来支持每一项标准,5,询证力度,证据等级,证据描述,荟萃分析，系统的文字描述,2,项设计良好的随机对照,实验,多项针对相同问题开展的半实验性研究,设计良好的半实验性研究，病例对照研究，队列研究,临床文章，临床,/,专业书籍共识报告，评审机构及专业组织提出的推荐，或对产品或服务进行的厂家推荐,法规,具有强制执行能力的机构指定的条例及规范,6,静脉输液,发生,并发症的相关因素,病人：,静
3、脉状况,皮肤状况,疾病状况,免疫状况,以往输液史,并发症：,穿刺失败,静脉炎,渗出,/,组织坏死,堵塞,医护人员：,知识,评估技巧,穿刺技术,产品应用,不可变因素,可变因素,可变因素,7,静脉输液护理的目标,病人安全,成功穿刺,安全留置,血管保护,8,静脉输液治疗,医嘱,考虑,操作者,思想者,效果,减少并发症,延长留置,标准化规程,改善应用,降低成本,皮肤准备,穿刺点选择,实施穿刺,治疗方案,穿刺部位评估,穿刺工具选择,穿刺技巧,9,治疗方案的评估,*输液目的,*输液疗程,*输液速度,*溶液性质,-,PH,值,-渗透压,/,刺激性,10,PH,值,PH值,即溶液中氢离子的浓度指数，也就是通常意
4、义上溶液酸碱程度的衡量标准,-,血液,PH,值为,7.35-7.45,ph,7.0,为酸性，,4.1,为强酸性,ph,9.0,为强碱性,-,超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜,-,ph,4.1(,在无充分血流下明显静脉内膜组织改变,),-,Ph6.0-8.0(,内膜刺激小,),-,ph,8.0(,使内膜粗糙后，血栓形成可能性,),11,渗透压,渗透压的概念：用于描述溶液中微粒的数量，当水和溶液用透析膜隔开时，由于溶液含有一定数目的溶质微粒，对水产生一定的吸引力，水即通过透析膜而进入溶液，这种对水的吸引力叫做渗透压。,临床上渗透压的单位毫渗透分子量,/,升（简称毫渗量,/,升）（,mosm/l,
5、）,1mosm/l,即每升溶液中含有,1,毫克分子量（,mm,）的溶液所产生的对水的吸引力,。,12,渗透压,血浆渗透压为,240-340mosm/L,，,285mosm/L,是等渗标准线,渗透压影响血管壁细胞水分子的移动,低渗溶液：,240mosm/L,如：,0.45%,氯化钠溶液,5%GNS,溶液,高渗溶液：,340mosm/L,如：,10%,葡萄糖,13,渗透压,与,静脉炎的关系,低渗溶液,204mosm/L,（使水分子向细胞内移动，细胞水分过多,-,细胞破裂、静脉刺激与静脉炎，用于稀释或调节高渗药物）,等渗溶液,240-340mosm/L(,与血液等渗而不会造成细胞壁水分子的移动,),
6、高渗溶液,340mosm/L,（吸取细胞内水分，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受,损,-,静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。不常用于稀释配置药物）,14,渗透压,渗透压越高，静脉刺激越大,高度危险 ,600mosm/L,中度危险,400-600mosm/L,低度危险 ,400mosm/,L,药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透压值,研究证明:,渗透压,600mosm/L,的药物可在,24,小时内造成化学性静脉炎,15,临床常用药物的渗透压,/PH,值,药物名称,渗透压,mosm,/L,阿霉素,280,5-Fu,650,环磷酰胺,352,长春新碱,610,3%,氯化钠,1030,TPN,1
7、400,甘露醇,1098,5%,碳酸氢钙,1190,药物名称,PH,值,安灭菌,4.8-5.5,大伦丁,12.0,吗啡,3.0-6.0,氯化钾,4.0-8.0,万古霉素,2.5-4.5,16,小儿静脉的生理特点,静脉细小脆弱，增加了液体渗,漏,的发生机会,“,Baby fat,”,因其皮下组织较厚，静脉不直观且不易触及,液体渗出是小儿输液最常见的并发症，并且不容易辨别（因其皮下组织厚）,静脉炎对于新生儿和婴儿不常见，因其免疫反应能力尚不完善,17,小儿静脉穿刺建议,头皮静脉是小儿输液的主要通路,导管的固定对于小儿输液来说是一个重要环节，良好的固定可以避免因导管松动引起的液体渗出以及导管脱出的发
8、生。,低血压的新生儿和婴儿静脉穿刺时回血较慢，穿刺时应加以考虑,18,化疗病人,化疗需要长期、安全的输液周期,化疗的药物多为高渗、刺激较强，对血管的损伤较大，应从中心静脉输注，减少药物对血管的伤害,化疗期间，交错用药时应保证用生理盐水充分冲管，避免不同的药物混合产生微粒而导致管道堵塞,19,穿刺部位的评估,外周静脉：,上肢静脉、下肢静脉、头皮静脉、锁骨下静脉颈静脉,中心静脉：,上腔静脉、下腔静脉,20,合理选择静脉原则,根据相应的穿刺工具选择静脉,满足输液治疗的速度,留置期间，有丰富的血流回流,柔软、粗直、富有弹性、充盈良好,所选择血管局部皮肤完整、有弹性,血管,直径,流速,手背及前臂静脉,6
9、-8mm,95ml/,分,肘部及上臂静脉,16mm,100-300ml/,分,锁骨下静脉,19mm,1-1.5L/,分,上腔静脉,20mm,2-2.5L/,分,21,合理选择输液工具的原则,满足输液治疗需要,穿刺次数量少,留置时间最长,对病人损伤最小,风险最小,INS,标准：在满足治疗需要的情况下，尽量选择最细、最短的导管。同时考虑患者的年龄、静脉局部条件、输液的目的和种类、治疗时限及患者的活动需要。,22,静脉留置针穿刺过程图解,23,固定,关于固定,透明敷料的无张力黏贴,1.,透明敷料下缘需包裹白色隔离塞,2.,甘素茂高于导管尖端且与血管平行,Y,型接口朝外,24,导管维护金标准,-ACL
10、,冲管的定义,用等渗盐水将导管内残留的药液冲入血管，避免刺激局部血管，并减少药物之间的配伍禁忌，应用于两种药物之间，或封管前,封管的定义,输液结束后，通常应用生理盐水或稀释肝素盐水充盈导管管腔，保持通畅的静脉输液通路。,Assess,（评估）在每次输液之前都需要抽回血、冲管评估导管功能。,Clear,（冲管）在不相容的药物和液体输注之间，不间断输液期间和液体输注之后，都需要用生理盐水脉冲式冲管。,Lock,（封管）保持畅通的静脉通路，用于输液结束后。,25,如何进行有效的冲封管,冲管的方法：,推一下、停一下的脉冲方法。,冲管液：等渗盐水（推一下、停一下，在导管内造成小漩涡加强冲管效果）,封管的
11、方法：,正压封管方法：通过相应的手法，给予导管正压，确保留置导管内全是封管液，而不是药液或血液。,1.,有小夹子，推封管液至剩余,0.5ml,靠近针应处加紧小夹子：一手持小夹子，一首快速将延长管（拿捏输液接头一方）推至输液夹底部，移动输液器或者冲管器。,2.,没有小夹子：将针尖斜面留在肝素冒内，当推注封管液剩余,0.5ml,时，边推液边拔针头，推液速度大于拔针速度。,封管液种类：等渗盐水用量 稀释肝素盐水,26,冲管和封管,2006,版,第,50,条冲管：血管内导管应定期冲洗；根据要求正压冲管,2011,版,总则：在每一次输液之前，作为评估导管功能的一个步骤，应该冲洗血管通路装置,在每一次输液
12、后，应该冲洗血管通路装置,在输液结束冲管后，应该封管以减少装置阻塞发生的危险,27,冲管和封管,定期使用生理盐水或肝素盐水冲洗血管通路,何时冲管：每一次输液之前，作为评估导管功能的一个步骤，应该冲洗导管。每一次输液后，应该冲洗导管，以便将输入的药物从导管腔内清除，防止不相容药物之间的接触,何时封管：在输液结束冲管之后，应该封管血管通路装置以减少血管通路装置阻塞发生的危险,28,冲封管实践标准,首选单次使用的小剂量装预充式注射器：,最小剂量要求：管腔内容积的,2,倍；,-PICC,（,4Fr,）,+,延长装置 容积*,2=2.66ml,-,外周留置针容积（,20ml,）*,2=2.20ml,对于
13、采血或者输液而言，可能需要更大的容量的冲洗液。,29,冲封管实践标准,对于新生儿患者，由于其药物代谢和排泄的生理成熟度存在差异，所以冲洗液和/或封管液均不应含有防腐剂；,成人和儿童患者使用每一次外周静脉短导管之后，都应使用不含防腐剂的0.9%氯化钠溶液（美国药典）封管；,-外周导管：生理盐水,-PICC,CVC：0-10u/ml肝素盐水,-透析导管：1000u/ml肝素盐水,当,药,物与生理盐水不相容时，应该先使用5%葡萄糖注射液然后再用生理盐水/肝素盐水封管。,由于葡萄糖可为生物的生长提供营养，所以应该将其冲洗出管腔。,30,小结,冲封管实践标准,A-C-L,是冲封管的金标准,-,评估,判断导管功能是否健全；,-,冲洗,避免药物间的相互作用，保持导管功能健全；,-,封管,正确的封管手法,+,适当的封管溶液,+,最后的,Lock=,正压、有效、安全的封管,31,静疗专科护士在质控中的意义,路易维尔医学院附属医院静疗团队的工作职责,-,全院,PICC,的置管和随访（院内和院外）,-,监控全院静疗工作量和质量,-,提供静疗专业的帮助和支援,-,全院的静疗培训工作,-,是感染控制的重要参与者,-,经济效益的分析,32,西安市儿童医院静疗（IV team）模式,33,谢谢大家！,34,
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