眼科药理与激素在眼科中合理使用2课件

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1、Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,眼科药理及激素在眼科合理使用,唐细兰,一、眼科常用的给药方式,眼局部给药：眼局部外用（滴眼液、眼膏、眼用凝胶）,眼周注射（球结膜下、球筋膜下、眼球后）,眼球内注射（前房、玻璃体腔）,全身给药：口服、肌肉注射、静脉注射,二、,滴,眼,剂的药动学与正确给药,结

2、膜囊最大容纳,30,l,液体,泪液,7-9,l,最多溶纳,20,l,药液,滴眼液每滴平均,39,l,两种滴眼液点眼的间隔：,5min,左右,滴,眼,间,隔,第二种,滴,眼,药,使用,种,以上,的滴,眼,药时,各,滴,眼,药的滴,眼,需间,隔,分,左右,分,分,第一种,滴,眼,药,一定间隔后滴生理盐水对,毛果芸香碱滴眼液房水浓度的影响,毛果芸香,碱,浓度,滴,眼,顺,序,混悬,性,滴,眼,药有些,不易溶于水、,吸,收慢,、,后滴。,滴,眼,药和,眼膏,合用时，,眼膏,排斥,水溶性,滴眼,药，所以,眼膏,要后滴。,原则上，,希望发挥最大效果的药后滴。,滴眼剂的成分,（添加,剂,）,主成分（,药,物

3、）,等,渗剂（氯化钠）,缓冲剂,（,pH,值调整）：刺激性,防腐,剂,（,苯扎氯铵等）：安全性,其他（抗氧化剂）,滴眼液在眼表溶解的示意图,单剂量包装滴眼液,单剂量包装不含防腐剂，避免了防腐剂对角膜上皮损害。,术前使用单剂量包装可避免交叉感染。,多剂量包装的滴眼液开封后，使用不应超过,4个星期，除非另有说明。医院病房用滴眼液一般为开封后1星期丢弃。,眼局部用药的全身吸收,眼局部用药后的吸收包括眼内吸收及全身吸收,结膜囊内给药,全身吸收,(,途径：结膜、鼻腔黏膜,),眼内吸收,(,约,10%),非角膜途径,(,结膜、巩膜,),角膜途径,房水,眼组织,结膜囊给药后药物主要通过角膜进入眼内，结膜囊吸

4、收甚微，药物能否到达眼内多半取决于其角膜穿透性,角膜穿透性受角膜的结构和性质、药物的结构和性质及滴眼液配方影响,药物在泪液中丢失的高峰时间：滴药后头几分钟。,80%,滴眼液经鼻粘膜吸收,不经过首过代谢,滴眼液的剂量应视为静脉注射剂量,措施：滴眼后闭眼并压泪点,25min,增加药物黏度,三、糖皮质激素在眼科中合理使用,使用现状,分类,主要药理作用及适应症,作用机理,常用药物比较,合理制订糖皮质激素治疗方案,主要不良反应,注意事项,（一）糖皮质激素使用现状,各科多种疾病治疗上广泛应用,不合理应用非常突出,给患者的健康乃至生命造成重大影响,糖皮质激素类药物临床应用指导原则,避免或减少不良反应,保障患

5、者用药安全,提高疗效,降低医药费用,（二）肾上腺皮质激素按生理效应分类,外层,球状带细胞分泌,盐皮质激素,醛固酮和去氧皮质酮等,影响水盐代谢,中间层,束状带细胞分泌,糖皮质激素,氢化可的松、可的松等,影响糖蛋白质代谢,内层,网状带细胞分泌,性激素,雄激素,分泌量大但活性低,内源性糖皮质激素,可的松、,氢化可的松,糖皮质激素,的分类,外源性糖皮质激素,泼尼松,氢化泼尼松,甲泼尼龙,倍他米松,地塞米松,内源性糖皮质激素,内源性糖皮质激素,可的松,C11,位羟化,糖皮质激素活性,外源性糖皮质激素,糖皮质激素活性,4,盐皮质激素活性,0.8,C1=C2,双键结构,无需肝脏代谢活化,亲脂性增加,糖皮质活

6、性,20,盐皮质活性,0,糖皮质活性,盐皮质活性,亲脂性增加,糖皮质活性,5,盐皮质活性,0.5,（三）糖皮质激素生理作用,促进糖异生：升高血糖,抑制蛋白质合成，增加分解。,抑制脂肪合成，增加分解。,潴钠排钾（弱盐皮质激素作用）,生理剂量：对蛋白质、糖、脂肪、水、电解质代谢及多种组织器官功能有重要的影响，是维持生命所必需。,糖皮质激素药理作用,抗炎,：炎症早期可改善红肿痛热症状，炎症后期延缓肉芽组织生成，防止粘连和瘢痕形成。,免疫抑制,：抑制吞噬细胞对抗原的吞噬和处理；使淋巴细胞破坏和解体等。,抗休克,：稳定溶酶体膜、减少心肌抑制因子形成（中毒性休克）。,其他,：刺激骨髓造血功能、提高,CNS

7、,兴奋性、增加胃酸和胃酶的分泌。,抗炎作用机理,20,细胞膜磷脂质,磷脂酶,A,2,花生四烯酸,前列腺素,血小板凝集素,白三烯,环氧化酶,脂氧化酶,NSAID,抑制,神经致敏,组织充血水肿,疼痛感增强,组织充血水肿,组织损伤,NSAID,糖皮质激素,抑制,（四）眼科适应症,治疗眼前段炎症，如过敏性结膜炎、春季卡他性结膜炎、疱疹性结膜角膜炎、角膜基质炎、虹膜睫状体炎、巩膜炎。,葡萄膜炎、视网膜疾病,眼科手术后,（五）常用糖皮质激素类药物比较,类,别,药 物,对糖皮质激素受体的亲和力,水盐,代谢,(,比值,),糖代谢,（比值）,抗炎作用,（比值）,等效剂量（,mg,）,血浆半衰期（,min,）,作

8、用持续时间（,h,）,短,效,氢化可的松,1.00,1.0,1.0,1.0,20.00,90,8,12,可的松,0.01,0.8,0.8,0.8,25.00,30,8,12,中,效,泼尼松,0.05,0.8,4.0,3.5,5.00,60,12,36,泼尼松龙,2.20,0.8,4.0,4.0,5.00,200,12,36,甲泼尼龙,11.90,0.5,5.0,5.0,4.00,180,12,36,曲安西龙,1.90,0,5.0,5.0,4.00,200,12,36,长,效,地塞米松,7.10,0,20.0,30.0,30.0,0.75,100,300,36,54,倍他米松,5.40,0,20

9、.0,30.0,25.0,35.0,0.60,100,300,36,54,注：表中水盐代谢、糖代谢、抗炎作用的比值均以氢化可的松为,1,计,等效剂量以氢化可的松为标准计,眼科局部常用糖皮质激素类药物,药物名称,常用浓度（,%,）,滴眼液,眼膏,醋酸可的松,0.5,0.25,、,0.5,、,1,醋酸氢化可的松,0.5,0.5,醋酸泼尼松龙,(,百力特,),1%,地塞米松磷酸钠,0.1%,氟米龙,(,氟美瞳,),0.1,0.1,氯替泼诺,(,露达舒,),0.5,（六）合理制订糖皮质激素治疗方案,品种选择,给药剂量,：泼尼松（强的松）为例,维持剂量：,2.5,15.0 mg/d,小剂量：,1.0 m

10、g/kg/d,冲击剂量：甲泼尼龙,7.5,30.0 mg/kg/d,疗程,冲击治疗：,5d,短程治疗：,3m,隔日疗法,将每天维持量于当日晨,8,时一次顿服。,隔日疗法：将两天的维持量于头天晨,8,时一次顿服，次日休息。,中效制剂：泼尼松（强的松）、泼尼松龙。,先每日分次给药，病情控制改维持量。,适用需长期治疗的疾病,理由：激素分泌的昼夜节律性，对肾上腺皮质功能抑制小。,角膜移植术后,静滴氢化可的松，口服泼尼松。,术后,2,周内，,1%,浓度的糖皮质激素滴眼液,4,6,次,/d,。,2,周后改为低浓度糖皮质激素滴眼液，如,0.02%,氟米龙滴眼液,4,次,/d,维持，视病情至术后,2,3,个月

11、停用,白内障术后,糖皮质激素眼水滴眼约,2,周，以降低手术炎症反应。炎症消失的患者可缩短点药时间。,0.1%,氟米龙滴眼液、,0.5%,氯替泼诺滴眼液、,0.1%,地塞米松滴眼液,青光眼术后,常规局部滴用糖皮质激素眼药水和（或）眼膏约,4,周抑制炎症、瘢痕化。,前房反应较重者 球旁注射曲安奈德,40mg,。,视网膜扣带术后,术,后,2,4,周内：,0.1%,氟米龙滴眼液,4,次,/d,、,0.5%,氯替泼诺眼水。术后球后一次注射地塞米松,2.5 mg,或曲安奈德,0.5,1mg/kg,等。,玻璃体手术后,术后球旁注射地塞米松,2.5mg,或曲安奈德,0.5,1mg/kg,。,0.1%,氟米龙眼

12、水等。,眼表急性炎症和干眼,急性细菌性结膜炎,流行性出血性结膜炎,腺病毒性结膜炎（急性期）,低浓度、低剂量的糖皮质激素，症状控制后即停药（病变未累及角膜）,急性变应性结膜炎,重症患者可使用糖皮质激素，其原则为大剂量、短时间。,自身免疫性结膜炎急性发作,全身或局部使用糖皮质激素及免疫抑制剂,细菌性角膜溃疡,一般不用，如病情控制，在足量有效抗生素治疗下，可局部小剂量应用糖皮质激素以减轻症状及抑制炎症反应。,角膜病毒感染,无角膜溃疡的基质或内皮炎症可使用糖皮质激素，减轻炎症反应和血管形成。,蚕食性角膜溃疡,可局部大剂量、短时间使用糖皮质激素，症状控制后停药,干眼,轻度干眼不需要使用糖皮质激素、中重度

13、干眼并伴有眼表炎症的患者，可局部小剂量使用糖皮质激素，炎症控制后即停药。,浅层巩膜炎,：,0.1,氟米龙滴眼液，,4,次,/d,巩膜炎,：泼尼松,0.5,1.5 mg/kg/d,，,PO,，病情稳定,1,个月后可减量。,严重后巩膜炎,：静脉大剂量甲泼尼龙冲击疗法，剂量,1g/d,，用药,3,天内改口服泼尼松,1,2mg/kg/d,。,葡萄膜炎,前葡萄膜炎：滴眼,急性期,1,醋酸泼尼松龙或,0.1%,地塞米松。恢复期,0.1,氟米龙。严重者结膜注射甲泼尼龙,40mg/ml,或曲安奈德,40mg/ml,。,中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎：泼尼松,0.5,1 mg/kg/d,，,1,2,周后逐

14、渐减量，维持量数月。甲泼尼龙,500mg/,x3 d,静滴。,中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎,：口服,泼尼松，,0.5,1 mg,kg,-1,d,-1,，治疗,1,2,周后逐渐减量，剂量较大时可每,1,2,周减,10mg,剂量较小时每周减,2.5,5mg,，对于一些顽固性炎症，常需要使用维持剂量（成人每天,15,20mg,），维持剂量通常需要使用数月后，再逐渐减量。,视网膜疾病,：全身用糖皮质激素,白塞综合征、,Vogt-,小柳原田病、,视网膜血管炎,泼尼松龙，一般服用1,mg,kg,-1,d,-1,。,疗程至少36个月，病情顽固的要持续年或年以上。,视神经炎,发病,8,天内,给予,甲泼

15、尼龙静脉注射,1g/,(,或,250 mg/6,),，共,3,天，随后给予泼尼松,1 mg,kg,-1,d,-1,，,11,天；之后很快减量，在第,15,天给予泼尼松,20mg/d,，第,16,天和,18,天,10mg/d,。,外伤性视神经病变,（,1,）静脉大剂量糖皮质激素：于伤后,3,天内启用治疗的患者：首次甲泼尼龙,30mg/kg,，静脉滴注,8,小时，以后,5.4 mg,kg,-1,h,-1,，静脉滴注，用药至,23,小时；,24,48,小时内用,250mg/6h,静脉滴注，第,3,天起改口服,50mg/d,逐渐减量至,14,天。伤后,3,天以后开始治疗的患者：首次甲泼尼龙,1g,静脉

16、滴注，然后改为,500mg,静脉滴注，,2,次,/d,，滴注,2,天，后改为口服,50mg/d,逐渐减量至,14,天。,（,2,）口服泼尼松：,1 mg,kg,-1,d,-1,分,2,次口服，共,3,天，继续口服,7.5mg/d,，逐渐减量，用药,14,天。,（九）主要不良反应,眼部不良反应：,伤口愈合迟缓,激素性青光眼、激素性白内障,诱发或加重细菌、病毒和真菌等各种感染,全身不良反应：,医源性库欣综合征,诱发或加剧胃十二指肠溃疡，甚至造成消化道大出血或穿孔,高血压、充血性心力衰竭和动脉粥样硬化、血栓形成,高脂血症，尤其是高甘油三酯血症,肌无力、肌肉萎缩,精神症状如焦虑、兴奋、欣快或抑郁、失眠、性格改变，严重时可诱发精神失常、癫痫发作,儿童长期应用影响生长发育,糖皮质激素抗炎和升高眼压效力的比较,药 物,相对效力,升高眼压,0.1%,地塞米松,24,22,0.1%,氟米龙（氟美瞳）,21,6,1%,泼尼松龙（百力特）,2.3,10,0.5%,氢化可的松,1.0,3,主要并发症,:,激素诱发青光眼,(Corticosteroid-induced glaucoma,）,有关因素,激素品种,