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1、,,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2014/10/26,,‹#›,,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2014/10/26,,,,,,,‹#›,,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2014/10/26,,,,,,,‹#›,病例汇报,MICU,李奇,基本信息,姓名,：车某,性别,：男,年龄,：,57,岁,职业,：退休,籍贯,：北京,床号,：,4,床,诊断,：病毒性重症肺炎 （,H1N1,）,,,І,型呼衰，急性肝损伤，高血压,3,级，导管相关性
2、感染，,ARDS,病例介绍,,高血压,10,余年，未规律服药，血压控制不详,,,无,,,家族史无特殊,,过敏史,既往史,家族史,病例介绍,病例介绍,,患者发烧,Tmax40,℃，伴咳嗽无痰，无咳血，四肢多发皮疹。,呼吸困难，在外院,CT,检查示左下肺片状密度增高影予无创呼吸机辅助呼吸,入室经过,行气管插管有创通气，呼吸支持条件高，氧合维持困难，为求进一步治疗转入我科。,2014-1-3,2014-1-9,2014-1-12,病例介绍,,血常规,wbc 7.12,,×109/L, Hb 145g/L,心电图示：,88,次,/,分，率齐。,痰病原学回报：,H1N1,甲流病毒,辅助检查,呼吸机,辅
3、助呼吸,,,,,监测,血流动力学,,血管活性药物,维持血压,,抗病毒，抗感染,对症处理,入室治疗,俯卧位通气评估,呼吸机参数高，,PEEP 18cmH2O,,PS 6cmH2O,，肺顺应性下降,俯卧位通气前血气报告：,7.27/58/70.4/142/3.2/1.8,Fi,,O,2 70%,，,SPO,2,,约,84%,左右,气道中等量白稠痰，不易吸出,,,,,,俯卧位通气评估,患者胸部,CT,示：双下肺实变明显，痰液引流欠佳,血流动力学稳定,患者生命体征平稳，无禁忌症,医嘱予俯卧位通气,俯卧位通气的准备,我们的口号是：预防远胜于治疗！,,俯卧位通气实施,接到医生医嘱，,准备用物；,调整
4、,呼吸机，动脉，深静脉，外周，尿管，引流管等,管路；,将患者移至有,深静脉,一侧（防止翻身时牵拉深静脉管路），胸前贴康惠尔贴保护皮肤；,取下胸前电极片及指脉氧监测，调节呼吸机管路位置将患者摆放呈直线，双臂平行放于身体两侧；,而后将肩部、臀部向对侧移转至俯卧位。,,,,调整垫枕位置，调整呼吸机、心电监护、动脉监测、开放引流；,垫毛巾垫，水枕，泡沫敷料，软枕于身体,易受压,的部位；,书写护理文件，评估俯卧位通气效果，保持呼吸道通畅。,,,,,俯卧位通气实施,,时间,俯卧位时间,皮肤变化,17,日晨,10,点,开始,皮肤完整,18,日晨,10,点,共,24H,患者脸颊压红伴散在破皮，面积,3*5cm
5、2,，前胸压红,18,日晚上,10,点,11h,(,共,35h),同前,21,日早上,9,点,22h,(,共,57h),颈部固定气管寸带处散在水泡伴破皮，,22,日,16,点,24h,(,共,81h),同前,,,俯卧位通气时间,,,俯卧位通气,,,俯卧位通气,病人转归,1-27,日患者痰液减少，肺部情况好转，,16:00,拔除气管插管，改用,Venturi40%,吸氧，氧合可维持在,94—100%,，偶尔咳痰无力，间断应用,BIPAP,辅助呼吸。复查血气结果：,7.46/35/78/145/4.6,，,Lac1.3mmol/l,。,,俯卧位通气有效,18,......,,,生命体征监测,,基础
6、护理,,气道护理,,用药护理,,,皮肤护理,,深静脉护理,,,护理措施,护理措施,护理措施,—,生命体征监测,Q1h,监测生命体征，,Q4h,测量体温，体温大于,38,℃时,Q1h,测量体温，,ABP,监测动态血压，,Q1h,记录呼吸机参数,详细记录患者出入量,护理措施,—,气道护理,妥善固定呼吸管路，,气管插管固定松解适宜，,Q2h,更换头部体位，,及时清理口腔及呼吸道分泌物，,Q4h,监测气囊压力，保证呼吸道通畅，防止误吸和漏气，,及时倾倒呼吸机管路内的冷凝水，防止误吸，,加强呼吸机湿化。,护理措施,—,深静脉护理,导管处垫泡沫敷料，预防管路压伤皮肤,使用导管时要严格无菌操作，评估穿刺点有
7、无红肿，脓性分泌物,妥善固定：避免导管牵拉过紧，防止受压，扭曲,Q6h,用生理盐水,10ml,抗凝冲洗，评估深静脉，无菌治疗巾包裹深静脉，,Q4h,更换。,皮肤保护,之颜面部,头部采取脂肪垫保护,面部予泡沫敷料及水手套保护,肩胛部予泡沫敷料减压，脂肪垫抬高，,腹部予软枕保护,皮肤保护,之肩胛部及腹部,四肢保持功能体位,予水枕抬高减压,皮肤保护,之四肢,护理措施,--,用药护理,,,,,药物镇静,MM,合剂,5ml/h,泵入,丙泊酚,20mg/h,泵入,循环,抗感染,抗病毒,用药,护理,达菲,75mg bid,口服,米诺环素,200mg,Q12h,口服,NE 8ug/min,泵入,MAP>7
8、5mmHg,稳可信,0.5gQ12h ivgtt,舒普深,3g Q8h ivgtt,,受压皮肤处理,,酒精消毒，保持清洁干燥,外喷贝复剂皮肤保护膜保护,予泡沫敷料保护,再次俯卧位，定时评估皮肤情况并及时调整头部方位,,俯卧位通气,患者清醒时对环境陌生，家人不在身边，护理人员积极与患者交谈，取得患者信任，建立良好的护患关系，指导患者积极配合治疗，,患者拔除气管插管后有少量痰液，鼓励患者有效咳嗽，及时排出痰液，,指导家属鼓励患者战胜疾病的信心，,倾听患者主诉，满足患者的合理要求。,护理措施,—,心理护理,,2-8,日改用,Venturi60%,吸氧，,SpO2,维持在,98%,以上，复查胸片示：双肺纹理分布均匀，,,转急诊综合病房继续治疗。皮肤水泡干燥结痂。,,病人转归,,,,谢谢,
俯卧位通气在重症医学的应用及护理查房
