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1、,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,眼科病历书写,眼科的病历书写,什么是病历？,记载患者病情和医生诊疗过程的文书,一种信息的载体,行业或法律认可的文字记载,病历的分类,门诊病历、住院病历,通科病历、专科病历,文字病历、电子病历,眼科门诊病历的书写,主诉,眼科病人常见主诉：,视力障碍,感觉性症状,外观问题,主诉的撰写要求,主要症状,+,持续时间,一般要求少于,20,个字,眼科门诊病历的书写,患者主诉,陈,XX,，女性，,41,岁，自诉五年前出现左眼红,伴有眼痛、流泪，怕光线刺激，视物模糊，眼部无粘脓性分泌物，在外院诊断为,“,病毒性角膜炎,”
2、,，治疗后症状消退。以后每年复发数次，感冒后症状加重，多次发作后视力下降至,0.3,且不能恢复，两周前感冒后再次出现眼红痛等刺激症状，视力下降明显,医生的撰写的主诉：,左眼反复红痛伴视力进行性下降五年，加重两周,眼科门诊病历的书写,病史采集,现病史：起病时间，诱因，主要症状伴随症,状，治疗过程，有意义的阴性症状,既往史：类似眼部发病史，眼部手术史,家族史、遗传史、全身病史,注意事项,：,眼别,与眼病相关的全身病史,眼科门诊病历的书写,检查的顺序和注意事项,由外向内，先右后左,严重的眼痛及刺激症状：,滴表麻剂后检查,化学伤：,在问清致伤物的同时，略加简单检查，立即冲洗，冲洗后再详细检查,患儿不合
3、作，可固定头部，必要时用眼睑拉钩,眼外伤切忌挤压眼球,眼科门诊病历的书写,视力,远视力 戴镜视力,针孔视力,光感、光定位,近视力,什么情况下要测针孔视力？,眼科门诊病历的书写,眼压：,指测眼压（表达方法：,Tn,Tn+1,Tn-1,等）,压陷式眼压、压平眼压、非接触眼压,眼科门诊病历的书写,眼睑,红肿？浮肿？瘀血？气肿？硬结？内外翻？,睫毛情况、两侧对称？,上睑提起及闭合功能正常？,眼睑的病理性改变,上睑下垂,眼睑色素性肿瘤,瘢痕性睑外翻,睑缘炎,下睑缺损,眼科门诊病历的书写,泪器,泪小点位置、泪囊区、挤压有无分泌物、泪腺区有无压痛或肿块；,泪腺肿瘤,泪囊区囊肿,慢性泪囊炎,眼科病历的书写,结
4、膜,有无充血、出血、瘢痕、水肿、滤泡增生、乳头肥大、睑球粘连、异物、溃疡、增生物,眼科病历的书写,检查方法：斜照法、裂隙灯显微镜法,角膜,1,、大小、弯曲度、光滑否？,2,、有无溃疡、混浊、新生血管、角膜后沉积物,3,、荧光素钠染色检查；角膜知觉检查,角膜的病理性变化,正常角膜外观,正常角膜厚度,角膜溃疡形成,角膜厚度变薄,角膜浸润水肿,角膜异物,角膜穿通伤,角膜荧光素染色阳性,角膜的病理性变化,眼科门诊病历的书写,巩膜,有无黄染、结节、充血及压痛,前房变浅 正常前房深度,前房积脓,眼科门诊病历的书写,前房,深浅、有无积血、积脓或异物,眼科门诊病历的书写,虹膜,颜色、纹理，有无新生血管、萎缩、
5、结节、粘连、震颤、根部离断及缺损,虹膜后粘连,虹膜根部离断,眼科门诊病历的书写,瞳孔,双侧等圆等大？位置居中否？,光反射检查,正常瞳孔,瞳孔闭锁,眼科门诊病历的书写,晶状体,透明度、密度；,位置及形态；,散瞳检查,透明晶体,晶体脱位,眼科门诊病历的书写,眼底检查,包括玻璃体、视网膜、脉络膜、视神经,检查方法,直接检眼镜、间接检眼镜、裂隙灯,+,前置镜（三面镜）；,必要时散大瞳孔检查,玻璃体,有无混浊、积血、积脓,异物、寄生虫、新生血管,变性、脱离及增殖性病变,眼科门诊病历的书写,正常眼底,眼科门诊病历的书写,眼 底病 变,杯盘比增大,视网膜渗出,视网膜出血,裂孔性视网膜脱离,眼科门诊病历的书写
6、,诊断,眼别,+,病名,与主诉相应的诊断为第一诊断,不要遗漏诊断,眼科门诊病历的书写,眼位、眼球运动,眼科门诊病历的书写,眼科的药物应用,各种类型的眼用制剂,滴眼液、眼膏,凝胶,按作用分类,抗感染药物：眼用抗生素、抗真菌、抗病毒,抗过敏药,降眼压药,人工泪液,消炎药,营养类药物,眼科的药物应用,眼科的药物应用,轻度感染药物治疗,给药途径,滴眼、结膜下注射、球内注射,眼科药物处方书写,滴眼液（,Ocust.,）：,Ocust.0.5%Timolol 5mlx1,Sig:ou bid,0.5%,噻吗心安滴眼液 5,ml x 1,支,用法：双眼，2次/日,（,双眼：,ou,）（,右眼：,od,）（,左眼：,os,）,眼科药物处方书写,眼膏（,Ocul.,）：,Ocul.0.5%Tobramycin 2.5g x 1,Sig:os qn,0.5%,妥布霉素眼膏 2.5,g x 1,支,用法：左眼，每晚1次,眼科病历及药物处方书写注意事项,字迹端正工整,避免涂改,加签姓名,
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