急性毛细支气管炎诊疗指南()

《急性毛细支气管炎诊疗指南()》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性毛细支气管炎诊疗指南()（12页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、v1.0可编辑可修改第三节毛细支气管炎【ICD-10编码】【定义】毛细支气血管炎是一种婴幼儿较常见的下呼吸道感染，多见于16个月的小婴儿，以喘憋、三凹征和气促为主要临床特点。 微小的呼吸道管腔易因黏稠分 泌物阻塞，黏膜水月中及平滑肌痉挛(1岁半以内)而发生梗阻，并可引起肺气月中 或肺不张。本病多发于冬春两季，呈散发性或流行性发病，后者称为流行性毛细 支气管炎，又因该病是以喘憋为主要特征的一种特殊类型肺炎，故又称喘憋性肺 炎。【病因】最常见的病原体为呼吸道合胞病毒 (RSV, 90%的婴幼儿2岁内感染过RSV 其中约40%发展为下呼吸道感染。因为 RSV感染后机体不能产生长期或永久的 免疫力，所

2、以常可重复感染。其他如人类偏肺病毒、流感病毒、腺病毒和副流感 病毒等及肺炎支原体也可导致毛细支气管炎。【诊断要点】1 .症状(1)本病发生于2岁以下小儿，多数在6个月以内，喘憋和肺部哮鸣音为 其突出表现。(2)主要表现为下呼吸道梗阻症状，出现呼气性呼吸困难，呼气相延长伴 鸣鸣。呼吸困难可呈阵发性，间歇期呼气性哮鸣消失。(3)严重发作者，可见面色苍白、烦躁不安，口周和口唇发组。(4)全身中毒症状较轻，可无热、低热、中度发热，少见高热。(5)本病高峰期在呼吸困难发生后的 4872小时，病程一般约为12周。2 .体征(1)体格检查发现呼吸浅而快，6080次/分，甚至100次/分，伴鼻翼扇 动和三凹征

3、；心率加快，可达 150200次/分。(2)肺部体征主要为呼气相哮鸣音，亦可闻及中、细湿啰音，叩诊可呈鼓音。肝脾可由于肺气月中而推向肋缘下，因此可触及肝脏和脾脏。(3)由于过多换气引起不显性失水量增加，加之入量不足，部分患儿多发 生较严重脱水，小婴儿还可能发生代谢性酸中毒。(4)其他症状包括：轻度结膜炎，程度不等的喉炎，少数病例有中耳炎。3.辅助检查(1)外周血白细胞总数及分类大多在正常范围内。(2)采集鼻咽拭子或分泌物使用免疫荧光技术、免疫酶技术及分子生物学 技术可明确病原。(3) X线胸部检查：大部分病例表现有全肺程度不等的阻塞性肺气月中， 约半 数有支气管周围炎影像或有肺纹理增厚，可出现

4、小点片阴影。 10%勺病例出 现肺不张。(4)肺功能：RSVS染后多可检测到肺功能异常，常表现为小气道限制性通 气障碍。(5)血气分析可了解患儿缺氧和 CO2猪留程度。典型病儿可显示 PaO下降 和PaCOE常或增高。pH值与疾病严重性相关。病情较重者可有代谢性酸中 毒，由于通气/灌流(V/Q)不均而出现低氧血症。严重者可发生I型或II型 呼吸衰竭。【鉴别诊断】根据本病发生在小婴儿，具有典型的喘憋及喘鸣音，一般诊断不难，但须与 以下疾病鉴别。1 .儿童哮喘婴儿的第一次感染性喘息发作，即为毛细支气管炎，但若多次反复发作，则 应考虑有发展为婴幼儿哮喘的可能。毛细支气管炎发展为哮喘的危险因素包括过

5、敏体质、哮喘家庭史、抗 RSV-IgE升高、先天性小气道、被动吸烟等。2 .原发型肺结核常伴有喘息，可闻及哮鸣音，可根据结核接触史、结核中毒症状、结核菌素 试验和胸部X线改变予以鉴别。3 .其他疾病如纵隔占位、充血性心力衰竭、心内膜弹力纤维增生症、异物吸入及先天性 气管支气管畸形等均可发生喘息，应结合病史和体征及必要的检查作出鉴别。【治疗】1 . 一般治疗(1)护理：合理衣着，避免受凉；加强室内空气流通，以温度 1820 C、 湿度60%为宜；注意隔离，以防交叉感染。经常变换体位，以减少肺部淤血， 促进炎症吸收。咳嗽痰多者可以合适的力量拍背促进排痰。(2)营养管理：由护士对患者的营养状况进行初

6、始评估，记录在住院患 者评估记录中。总分3,有营养不良的风险，需在24h内通知营养科会诊， 根据会诊意见采取的营养风险防治措施；总分3,每周重新评估其营养状况，病情加重应及时重新评估。根据需要给予营养丰富的饮食，重症患儿进食困难者，可给予鼻饲或肠道外 营养；注意适当补充白开水。(3)其他一般治疗：氧疗：重症患儿可采用不同方式吸氧，如鼻前庭导 管给氧、面罩或氧帐等。重症喘憋病例合理应用雾化吸入，对患儿有一定帮助， 可稀释痰液，易于咳出。一般雾化可与给氧同时进行，雾化后及时予以拍背、吸 痰以保持呼吸道通畅。注意水和电解质的补充，纠正酸中毒和电解质紊乱，适 当的液体补充还有助于气道的湿化。但要注意输

7、液速度，过快可加重心脏负担。2 .对症治疗(1)喘憋的治疗：喘憋较重者，应抬高头部和胸部，以减轻呼吸困难。缺氧明显时最好雾化给氧。使用高渗盐水(3%射流雾化可以减轻支气管黏膜 水月中，减轻喘憋症状，用法：2岁，24ml/次，轻症患儿每日34次，直至 出院，重症患儿可采取连续8次雾化后改为每日34次，直至出院；射流雾 化器雾化乙酰半胱氨酸可以帮助祛痰，用法：每次 3ml,每日12次。喘憋 发作期间，宜用异内嗪镇静并缓解支气管痉挛(2岁患儿使用)，一般口服，每 次1mg/kg,每日2次；或口服扑尔敏(0 2岁使用)。烦躁明显者可加用水合氯7醛灌肠。（2）解痉平喘：使用支气管扩张剂如B 2受体激动剂

8、（首选吸入应用）、 抗胆碱能药物（吸入）、茶碱类药物。硫酸镁静滴亦可止喘，可以试用。雾化 药物一般使用射流雾化器雾化吸入，可单用硫酸沙丁胺醇（万托林）或联合使用 抗炎药物布地奈德混悬液（普米克令舒）、异内托澳俊（爱全乐）。（药物用量参 考：普米克令舒：1mg/次，每日2次，或遵医嘱；万托林：，每日34次, 或遵医嘱，初始剂量以为宜；爱全乐：6岁，250ug/次；612岁，250ug500ug/ 次）喘鸣严重时可静脉点滴甲基强的松龙12 mg/（kg d）,或口服强的松1mg/（kg d）,连用 37 天。（3）频繁干咳影响睡眠及休息，可服少量镇咳药物，如复方福尔可定糖浆， 每日23次，应注意避

9、免用药过量及时间过长，影响纤毛的生理性活力，使分 泌物不易排出。（4）保持呼吸道通畅，保证液体摄入量、纠正酸中毒，并及时发现和处理 呼吸衰竭及其他生命体征危象。3 .抗病原体药物治疗如系病毒感染所致，可用利巴韦林静脉滴注或雾化吸入；亦可试用a -干扰 素肌注，但其疗效均不肯定。支原体感染者可应用大环内酯类抗生素， 有细菌感 染者应用适当的抗生素。4 .生物制品治疗重症患儿可静脉注射免疫球蛋白（IVIG） 400rng/ （kg d）,连续35天, 能够缓解临床症状，减少患儿排毒量和缩短排毒期限。静脉注射抗呼吸道合胞病 毒免疫球蛋白的疗效与IVIG相当，抗RSV单克隆抗体对高危婴儿（早产儿、支

10、气管肺发育不良、先天性心脏病、免疫缺陷病）和毛细支气管炎后反复喘息发作 者的预防效果确切，但容易导致RS侬生基因突变，而对该单克隆抗体产生抗性。【并发症的处理】1 .对出现呼吸衰竭者，应保持呼吸道通畅，排除分泌物，必要时行气管插管 进行机械通气。2 .并发心力衰竭时，应及时给予吸氧、镇静、利尿、强心及血管活性药物等 治疗。3 .合并中毒性脑病时及时给予脱水疗法、改善通气、扩血管、止痉、糖皮质 激素、促进脑细胞恢复等治疗。4 .合并中毒性肠麻痹时，应禁食和胃肠减压，亦可使用酚妥拉明。5 .合并稀释性低钠血症的治疗原则为限制水入量，补充高渗盐水。【分级及诊治指引】分级责任医生生命体征（血压、呼吸、

11、心率、体温）休克、DIC心肌炎心力衰竭呼吸衰竭性肠麻痹性脑病抗利尿 激素异 常分泌 综合征开仔症（基础疾病）I级专科三线医生+ICU不稳定有有有有有有有有II级专科三线医 生（副主任或 主任医师）不稳定无有有无有无有有田级二线医生（主治或副主任医师）稳定无无无无无无有有IV级一线医生（住院或主治医生）稳定无无无无无无无无【入院标准】患儿如出现下列情况之一者需住院治疗:1 .呼吸空气条件下，SaO2c （海平面）或& （高原）或中心性紫荆;2 .呼吸空气条件下，RR 70次/min (婴儿)，50次、min (年长儿)，除 外发热、哭吵等因素的影响；3 .呼吸困难；胸壁吸气性凹陷、鼻扇；4 .间

12、歇性呼吸暂停，呼吸呻吟；5 .持续高热35d不退或有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先 天性呼吸道畸形、严重贫血、重度营养不良等基础疾病者；6 .胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者；7 .拒食或并有脱水征；【特殊危重指征】1 .吸入氧浓度(FiO2) , SaO左(海平面)或(高原)；2 .休克(或)意识障碍；3 .呼吸频率加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO外高；4 .反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸。【会诊标准】1 .呼吸科请他科会诊的情况：(1)出现反复呼吸暂停、呼吸不规则、休克、意识模糊、严重紫荆等或生 命体征不稳

13、需生命支持时，可请ICU会诊；(2)出现心肌炎或呼吸困难加重、烦躁、面色苍白、紫荆及不能用肺炎解释的心率快、肝脏短期内月中大时可请心脏科会诊；(3)出现严重腹胀、肠鸣音消失、呕吐咖啡样物时可请消化外科会诊；(4)出现神经系统症状如呕吐、惊厥、嗜睡、昏迷、瞳孔改变等表现时可请神经科会诊；(5)出现血钠、血浆渗透压降低、ADH#常时可请内分泌科会诊；(6)出现血压下降，四肢凉，脉速而弱，皮肤、黏膜及胃肠道出血等DIC表现时可请血液科会诊。2.其他专科请呼吸科会诊的情况：出现肺不张、咳喘严重、肺部罗音控制不佳等情况时可请呼吸科会诊。【谈话要点】患儿入院时、病情出现I、II级重症情况时、进行重大操作、

14、检查、治疗如 胸腔穿刺、纤维支气管镜、肺CK肺功能、应用激素、IVIG治疗或生命支持时， 及时和家属沟通，将患儿病情告知家长。1、急性毛细支气管炎是婴幼儿时期较易发生的一种呼吸道病毒感染，以喘 憋、三凹征和气促为主要临床特点。 微小的呼吸道管腔易因黏稠分泌物阻塞， 黏 膜水月中及平滑肌痉挛而发生梗阻而发生肺不张或肺气月中，抵抗力低下的患儿可合 并细菌感染。病情严重者可合并呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性肠麻痹、中毒性脑 病、抗利尿激素分泌异常、休克、DIC等表现，必要时需要机械通气、生命支持 等治疗。2、血常规、CRP大小便常规、胸片、血气分析、脏器功能、呼吸道病原学 是必须的检查，必要时行免疫功能

15、、微量元素、纤维支气管镜、腹部B超、心电图、心脏彩超、肺功能、肺 CK头颅CT或MRk腹部立位片、抗利尿激素、胸 水细胞学及病原学等检查。3、毛细支气管炎的诊断主要依据是临床表现、体征及相应的实验室检查， 但需排除可能存在的免疫功能低下、营养不良、贫血、佝偻病、气道畸形、支气 管哮喘、先天性心脏病、先天性精神运动发育迟缓等并存症。4、毛细支气管炎的治疗主要是止咳、平喘、化痰，促进痰液排出及支持对 症治疗，必要时给予短疗程的激素、IVIG、抗生素等，病情严重者可能需要机械 通气等生命支持治疗。5、毛细支气管炎主要表现为喘憋、三凹征、呼吸困难，严重者可出现呼吸、 循环衰竭、心功能衰竭、中毒性脑病、

16、中毒性肠麻痹等表现，随时可出现生命危 险，希望家长理解并给予支持配合。6、无并存症的毛细支气管炎预后较好，急性期病程一般1周左右，后期咳嗽可持续12周，积极平喘、化痰、保持呼吸道通畅、注意适当护理是治疗的 关键，一旦出现合并症必须及时处理，帮助患儿渡过危险期。v1.0可编辑可修改7、交代毛细支气管炎预计治疗费用及住院天数。【出院标准】1 .咳喘症状缓解，体温正常超过 72小时。2 .病情稳定。3 .没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。【出院指导】1 .出院后12周定期呼吸专科门诊随访。随访内容包括复查胸片、有无咳 嗽、咳痰等症状，有无出现闭塞性毛细支气管炎、有无发生支气管哮喘的可能等。2 .

17、出现以下紧急情况需及时返院或到当地医院治疗：(1)又出现反复严重的咳喘、发热等症状；(2)精神萎靡、喷射性呕吐、抽搐、腹胀、气促、紫荆、四肢湿冷等表现；(3)皮肤黏膜瘀斑、脏器出血等表现。3.健康宣教：(1)衣着合适、避免受凉，合理营养，及时添加辅食；(2)鼓励适当锻炼、户外运动，如跳绳、游泳、爬山等；(3)居室：应阳光充足、通气良好，冬季室内温度尽可能达到1820C,湿度为55%60%;(4)按时进行免疫接种；(5)培养良好的卫生、作息习惯，保证充足睡眠；(6)如出现生命体征不稳定等紧急情况，建议马上到当地医院进行生命支持，以免路途遥远颠簸加重病情。【门急诊标准流程】v1.0可编辑可修改12【住院标准流程】病情评估I级出入PICU标准急诊中心入院谈话吸氧；对症支持治疗；实验室检查：血常规+血型；血气分析+电解