重症医学资质培训-休克课件

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1、大标题（绿色32磅大黑体字）,一级（黑色28磅宋体加粗，英文Times New Roman）,第二级（绿色24磅宋体加粗，英文Times New Roman）,第三级（绿色20磅宋体加粗，英文Times New Roman）,*,重症医学专科资质培训,标准教材,2009,重症医学专科资质培训,标准教材,2009,大标题（绿色32磅大黑体字）,一级（黑色28磅宋体加粗，英文Times New Roman）,第二级（绿色24磅宋体加粗，英文Times New Roman）,第三级（绿色20磅宋体加粗，英文Times New Roman）,*,Slide Title,Click to edit Ma

2、ster text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,1,休 克,中山大学附属第一医院,重症医学科,管向东,1休 克中山大学附属第一医院,学习目标,熟悉休克的定义,掌握休克的分类,熟悉休克复苏的监测与评估,熟悉休克复苏的管理原则,掌握血管活性药物的使用,2024/11/12,学习目标熟悉休克的定义2023/8/3,休克的定义,由多种强烈的致病因 素作用于机体，引起的急性循环功能衰竭。,以,器官组织缺血、缺氧或组织氧及营养物质利用障碍、进行性发展的病理生理过程,为特征,，,以,微循环灌注不足和细胞代谢与功能障碍,为主

3、要表现,的临床综合征。,2024/11/12,休克的定义 由多种强烈的致病因 素作用于机体，引起的,休克,-,总是有原发病的表现,可以伴随低血压表现,组织灌注不足以满足组织对氧的需求,伴随着低灌注，其临床表现可有：精神症状；少尿；（乳酸性）酸中毒等,休克-总是有原发病的表现,休克的分类,低血容量性休克,分布性休克,(,感染性、神经源性、过敏性等,),心原性休克,梗阻性休克,2024/11/12,休克的分类低血容量性休克2023/8/3,原因：外源性（显性）和,/,或内源性（不显性）容量丢失,心排血量减少,前负荷减少，充盈压降低,体循环阻力（代偿性）增加,低血容量性休克特征：,2024/11/1

4、2,原因：外源性（显性）和/或内源性（不显性）容量丢失低血容量性,包括感染性、神经源性、过敏性休克与急性肾上腺皮质功能不全，最常见感染性休克,心排血量正常或增加,前负荷,/,充盈压正常或降低,体循环阻力减少,分布性休克特征：,2024/11/12,包括感染性、神经源性、过敏性休克与急性肾上腺皮质功能不全，最,心肌收缩功能下降，心泵功能衰竭,前负荷或充盈压增加,每搏心排血量减少，心排血量减少,体循环阻力（代偿性）增加,心原性休克特征：,2024/11/12,心肌收缩功能下降，心泵功能衰竭心原性休克特征：2023/8/,常见于心包缩窄或填塞、张力性气胸、肺动脉栓塞及主动脉夹层动脉瘤等。,心排血量减

5、少,体循环阻力（代偿性）增加,前负荷或充盈压随病因而不同,梗阻性休克特征：,2024/11/12,常见于心包缩窄或填塞、张力性气胸、肺动脉栓塞及主动脉夹层动脉,休克的病理生理,微循环改变,代谢异常,脏器继发性损害,2024/11/12,休克的病理生理微循环改变2023/8/3,正常微循环,2024/11/12,正常微循环2023/8/3,微循环缺血期：少灌少流,2024/11/12,微循环缺血期：少灌少流2023/8/3,微循环淤血期：多灌少流,2024/11/12,微循环淤血期：多灌少流2023/8/3,弥漫性血管内凝血期：不流不灌,2024/11/12,弥漫性血管内凝血期：不流不灌2023

6、/8/3,代谢异常,代谢异常：由于组织灌注不足和细胞缺氧，体内的无氧糖酵解过程成为能量的主要途径，能量供给不足。,代谢性酸中毒：由于微循环障碍和对乳酸的代谢能力下降，,体内乳酸不断堆积，出现乳酸性酸中毒。,2024/11/12,代谢异常代谢异常：由于组织灌注不足和细胞缺氧，体内的无氧糖酵,糖元代谢,细胞浆,糖元,-,葡萄糖,-,丙酮酸,2ATP,乳 酸,无氧糖酵解,有氧糖酵解氧化,线粒体,O,2,CO,2,H,2,O,36ATP,三羧酸循环,Mizock BA,Falk JL:Crit Care Med 1992;20:8,糖元代谢细胞浆无氧糖酵解有氧糖酵解氧化线粒体三羧酸循环 Mi,内脏继发

7、性损害,肺：急性呼吸窘迫综合征（,ALI/ARDS,）,肾：急性肾功能损害,心：缺血再灌注损伤,脑：意识障碍,肝：肝功能不全,胃肠道：粘膜缺血、菌群移位，最早出现,/,最迟恢复,2024/11/12,内脏继发性损害肺：急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）20,传统临床监测指标,血乳酸,SVO2/ScVO2,局部组织灌注指标,微循环障碍影像监测,2024/11/12,休克复苏的监测与评估,传统临床监测指标血乳酸SVO2/ScVO2局部组织灌,1.,传统临床监测指标,血压,心率,尿量,神志,毛细血管充,盈状态,皮肤灌注,1.传统临床监测指标血压,1.,传统临床监测指标,50%85%,达到传统指标

8、后的休克患者仍然存在组织低灌注，最终仍可能导致患者,MODS,、死亡,传统临床指标对于指导低血容量休克治疗有一定的临床意义，但是不宜作为复苏的终点目标（级,）,Scalea TM,et al,.Crit Care Med.1994;20:1610-1615.,低血容量休克复苏指南,(,中华医学会重症医学分会,2007),1.传统临床监测指标50%85%达到传统指标后的休克患者仍,传统临床指标,-,压力,中心静脉压,(CVP),和肺动脉楔压,(PAWP),传统临床指标-压力中心静脉压(CVP)和肺动脉楔压,CVP/PAWP,是压力指标,不能反应组织灌注,/,缺氧,即使在健康志愿者中,CVP,和,

9、PAWP,也与心室充盈程度无必然关联,因此,单一,CVP,和,PAWP,测量值的价值有限,正常值,Kumar A,Crit Care Med.2004;32:691-699,.,CVP/PAWP是压力指标,不能反应组织灌注/缺氧Kumar,-1500 -1000 -500 0 +500 +1000 +1500 +2000,实际容量平衡,（,ml/m,2,）,CVP,（,mmHg,）,有太多的因素参与压力的形成，使用,CVP,判断血容量的可靠性被严重削弱。即使在低,CVP,，也有相当病例的血容量高于正常；同样，高,CVP,时，未必不存在容量缺陷,Shoemaker WC,Ayres SM,Gre

10、nvik A.Textbook of Critical Care,4,th,ed,Science Press,2001,110,实际血容量平衡与,CVP,监测结果,25,10,0,-600 -400 -200 0 +200 +400 +600,-1500 -1000 -500,RAP,难以鉴别扩容后的反应者与非反应者,5,项研究中,3,项研究证明,RAP,没有意义。虽然另外,2,项证明,RAP,低比高具有指示扩容价值，但反应者与非反应者存在重叠，难以对个体病人作出鉴别。,RAP难以鉴别扩容后的反应者与非反应者5项研究中3项研究证明,-,推荐意见,21,：动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与

11、低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评估应参考这两项指标。（,C,级,）,低血容量休克复苏指南,(,中华医学会重症医学分会,2007),2.,血乳酸,低血容量休克复苏指南(中华医学会重症医学分会2007)2.,血清乳酸浓度恢复正常时间与病人死亡率密切相关,24,小时内恢复正常者，,生存率为,100,24,48,小时为,78,48,小时仅为,14,Coast TJ,Smith JE,Lockey D,et al.Early increase in blood lactate following,injuryJ.JR Army Med Corps,2002,148(2):140-143,血清

12、乳酸浓度恢复正常时间与病人死亡率密切相关24小时内恢复正,全身组织是否缺氧,:-,是休克更为敏感的监测指标,氧需要,OXYGEN,DEMAND,氧耗,OXYGEN,CONSUMPTION,氧输送,OXYGEN,DELIVERY,3.SVO,2,/ScVO,2,全身组织是否缺氧:-是休克更为敏感的监测指标氧,1000 ml/min,250 ml/min,SvO2=75%,750 ml/min,25%,5 L/minute,Venous Oxygen Delivery,Arterial Oxygen Delivery,Oxygen Consumption,20 vol%=20 ml/dl,1000

13、 ml/min250 ml/min SvO2=7,1000 ml/min,250 ml/min,SvO2=75%,750 ml/min,25%,5 L/minute,Venous Oxygen Delivery,Arterial Oxygen Delivery,Oxygen Consumption,20 vol%=20 ml/dl,1000 ml/min250 ml/min SvO2=7,1000 ml/min,250 ml/min,SvO2=75%,750 ml/min,25%,5 L/minute,Venous Oxygen Delivery,Arterial Oxygen Deliver

14、y,Oxygen Consumption,20 vol%=20 ml/dl,1000 ml/min250 ml/min SvO2=7,1000 ml/min,250 ml/min,SvO2=75%,750 ml/min,25%,5 L/minute,Venous Oxygen Delivery,Arterial Oxygen Delivery,Oxygen Consumption,20 vol%=20 ml/dl,1000 ml/min250 ml/min SvO2=7,1000 ml/min,250 ml/min,SvO2=75%,750 ml/min,25%,5 L/minute,Veno

15、us Oxygen Delivery,Arterial Oxygen Delivery,Oxygen Consumption,20 vol%=20 ml/dl,1000 ml/min250 ml/min SvO2=7,1000 ml/min,250 ml/min,SvO2=75%,750 ml/min,25%,5 L/minute,Venous Oxygen Delivery,Arterial Oxygen Delivery,Oxygen Consumption,20 vol%=20 ml/dl,1000 ml/min250 ml/min SvO2=7,1000 ml/min,250 ml/m

16、in,SvO2=75%,750 ml/min,25%,5 L/minute,Venous Oxygen Delivery,Arterial Oxygen Delivery,Oxygen Consumption,20 vol%=20 ml/dl,1000 ml/min250 ml/min SvO2=7,65-75%,VO,2,Stress,Pain,Hyperthermia,Shivering,Work of breathing,DO,2,PaO2,Hgb,Cardiac Output,DO,2,PaO2,Hgb,Cardiac,Output,VO,2,Hypothermia,Anesthesia,Decrease work of breathing,-,SvO2 or ScvO2,+,65-75%VO2DO2DO2VO2-SvO2 or Scv,pHi,和,PgCO2,pHi,反映内脏或局部组织的灌流状态，对休克具有早期预警意义，与低血容量休克患者的预后具有相关性,PgCO2,或,P(g-a)CO2,值越大,组织缺血越严重,4.,局部组织灌注指标,pHi和PgCO24.局部组织灌注指标