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1、,单击此处编辑母版标题样式,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,重症,医学,临床诊治思维,重症医学科,如何识别重症患者,如何诊治危重患者,如何减少医疗风险,医务人员关心的内容,危重病人的特点,处于疾病的早期阶段，不确定因素多,危重病人在做出明确诊断前就要给予医疗干预,来诊病人常以某种症状或体征为主导，而不是以某种病为主导,病情轻重相差大，从伤风感冒到心跳呼吸骤停,病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高,问题,1,：病人死亡的可能性有多大？,高度可能性,-,即危重（,critical,）病人，必须立即给予医疗干预。,中度可能性,-,即一般急症（,emergent,）病
2、人，占急诊大多数，短时间内没有生命危险，但不可掉以轻心。,低度可能性,-,即非急症（,non-urgent,）病人，病情稳定，可以稍缓处理。,正确识别致命危险疾病和迅速恶化疾病，可以给病人生存机会，最大限度保护脏器功能,“时间就是生命”,“时间就是心肌”,“时间就是功能”,传统思维模式,重症患者传统处置流程,重症思维模式的转变,1.,抓住重点：优先纠正危及生命的情况,2.,动态思维：观察规律，及时调整治疗,3.,整体协调：局部矛盾，整体协调平衡,先诊断后治疗,边诊断边治疗,治疗疾病,纠正病生状态,危重患者快速识别（,A-B-C,）,呼吸急促是早期独立的危险指标！,A,irway,：呼吸道是否通
3、畅,B,reathing,：呼吸是否平稳,C,irculation,：循环是否稳定,注意生命体征变化！,问题,2,：是否需要立即治疗？,“,先开枪，后瞄准”,出血的病人先止血,疼痛的病人先止痛,气促的病人先给氧,燥狂的病人先镇静,休克的病人先补液,怀疑骨折的病人先固定,传统专科 有病,ICU,什么脏器,什么病,严重度,危重期,生命威胁,处方,先瞄准,后开枪,先开枪,后瞄准,重症患者的病理生理特点,患者出现了急性的、影响全身的、动态进展的病理生理紊乱。,多种专科疾病发展到危重阶段的共性改变，而又超出专科范畴,重症处置的目的是阻断或逆转这种不平衡、不稳定的状态。,致死性因素排查（,6H,、,6T,
4、）,低血容量,低氧血症,酸中毒,高,/,低钾,低血糖,低体温,心包填塞,冠脉血栓,张力性气胸,肺动脉栓塞,药物过量,严重创伤,重症患者应注意的问题,自身代偿与调节机制变化,整体观念：分清主次、把握主线,个体化：参考范围与合适范围,动态思维：立足过程、矛盾变化,对监测数据的正确解读,可能影响病情观察的因素,年轻患者：耐受性强，症状体征出现晚。,久病患者：有预适应过程，症状不明显。,创伤患者：出现多发伤、复合伤可能性大,特殊疾病：非进行性加重的疾病,干预方法的影响：呼吸机、抗免疫治疗等。,危重患者的诊治过程,临床资料,诊断,治疗,抓住重点、动态思维、整体协调、辩证施治。,重症思维分析,男性，,73
5、,岁，有冠心病史，术后卧床,7,天，诉呼吸困难。,查体：呼吸,26,次,/,分，脉搏,105,次,/,分，血压,80/35mmHg,，皮肤微汗，烦躁，唇甲无发绀，双肺呼吸音低，心律齐。,动脉血气分析：,PH 7.35,，,PO2 65mmHg,，,PCO2 26mmHg,，乳酸,2.5mmol/L,。,记录：近,2,天腹腔引流液每日,800ml,。,呼吸急促：危险信号！,心率快、血压低：休克！,血乳酸高：灌注不足,液体平衡：过多？不足？,危重患者的处置：第一阶段,第一分钟应该干什么？,保持气道通畅和氧合充分,建立静脉通道，维持生命征,及时评价治疗反应,危重患者的处置：第二阶段,确定可能病因及完善治疗,再次评估,补充询问病史及体检。,血常规、电解质、凝血功能、,D-,二聚体。,心电图、,X,检查、,B,超检查。,病例讨论，鉴别诊断，完善诊疗计划。,防范医疗风险：医患沟通,对“诊断”一定要有信心,对潜在风险一定要讲清楚（预后判断）,患者治疗中的矛盾和难点应重点说明,医院正在采取的努力要让家属明白,下一步可能出现的结果及拟采取的对策让家属知晓（包括转院）,总 结,早期识别重症患者是防止恶化的关键。,稳定生命征应放在原发病确诊之前。,注重临床指标对治疗的反应性。,抓住重点、动态思维、整体协调、辩证施治。,
重症医学临床诊治思维
