病案讨论重症医学科-课件

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1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版

2、ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第

3、五级,编辑版ppt,*,病案讨论,1,编辑版ppt,病案讨论1编辑版ppt,病例特点,患者，男，53岁；,畏寒、发热（体温39以上）、尿频、尿急、尿痛、腰痛；,双肾区叩痛，左侧明显；,三天后出现血压下降（60/40mmHg），四肢湿冷，反应淡漠。,2,编辑版ppt,病例特点患者，男，53岁；2编辑版ppt,问题：,这是什么病？,应该怎么处理？,3,编辑版ppt,问题：这是什么病？3编辑版ppt,发生在急诊（,10,月,4,日）,诊断考虑泌尿系结石并感染；,院前给予快速补液,2000ml,，包含平衡液及生理盐水；,超声提示：左肾结石、左侧输尿管结石伴左肾积水；,联系泌外，建议紧急送入重症。,4,

4、编辑版ppt,发生在急诊（10月4日）诊断考虑泌尿系结石并感染；4编辑版p,发生在重症（,10,月,4,日）,T37.6，P121bpm，R22bpm，BP69/50mmhg，SPO2 97%,右肺可闻及湿性啰音，双肾区均有叩痛，双手及双脚关节均有痛风石；,有痛风病史及泌尿系结石手术史；,5,编辑版ppt,发生在重症（10月4日）T37.6，P121bpm，R22,发生在重症（,10,月,4,日）,pH 7.43，pCO2 24mmHg，pO2 107mmHg，K+3.5mmol/L，Na+137mmol/L，随机血糖 5.5mmol/L；,乳酸 2.8mmol/L；,PCT示：130ng/m

5、l；,血常规：WBC:33.65(109/L)，NEU中:32.54(109/L)，NEU%:96.70(%),6,编辑版ppt,发生在重症（10月4日）pH 7.43，pCO2 24mmH,发生在重症（,10,月,4,日）,处理：,液体复苏,(低右、平衡液),血管活性药物应用,(,多巴胺）,抗感染（头哌，左氧、奥硝唑）,留培养,泌外会诊,对症处理,7,编辑版ppt,发生在重症（10月4日）处理：7编辑版ppt,发生在重症（,10,月,4,日）,诊断考虑：严重脓毒症 脓毒性休克 泌尿系结石梗阻并感染,处理后中心静脉压,10mmHg,，平均动脉压,60-67mmHg,入院,6,小时,尿量,0.5

6、ml/kg.h,8,编辑版ppt,发生在重症（10月4日）8编辑版ppt,问题：,早期有没有达到复苏目标？,复苏液体有没有更好的选择？比方说白蛋白、羟乙基淀粉？,应该用碳酸氢钠吗？,缩血管药物应用有无更好的选择？比方去甲肾、肾上腺素、血管加压素？,9,编辑版ppt,问题：9编辑版ppt,入院第二天,神志清楚，精神症状稍好转，无发热,；,持续多巴胺维持血压，血压,105,/40mmHg；,入院后尿量,2100ml,正平衡,2000ml;,仍诉腰痛，活动后气短，无咳嗽。,10,编辑版ppt,入院第二天10编辑版ppt,入院第二天,WBC:3,8,.,20,(109/L)，NEU中:3,6,.,8,

7、4(109/L)，NEU%:96.,5,0(%),。,肝功能：TBIL:25.30(umol/L)，AST:56.00(U/L)，ALB:26.20(g/L)；,肾功能：CREA:193.50(umol/L)，BUN:15.21(mmol/L)，UA:606.00(umol/L)，CO2cpm:14.80(mmol/l)；,心肌酶：CK:449.00(U/L)。,凝血功能：PT:16.90(秒)；,查血糖：10.29(mmol/L)；,BNP 560pg/ml。,11,编辑版ppt,入院第二天WBC:38.20(109/L)，NEU中:36,入院第二天,胸部CT及泌尿系三维重建。,12,编辑版

8、ppt,入院第二天胸部CT及泌尿系三维重建。12编辑版ppt,问题：,马上造瘘引流？,留培养规范吗,?,需要抗真菌及抗病毒治疗吗？,肺部是意外发现，算违规检查吗？,13,编辑版ppt,问题：13编辑版ppt,入院第三天,多巴胺维持血压，逐步减量；,WBC:,26,.,95,(109/L)，NEU中:,25,.,40,(109/L)，NEU%:9,4.2,0(%)；,左肾造瘘术引流，引流液培养；,痛风发作加重；,引流物培养：沙门氏菌属感染。,14,编辑版ppt,入院第三天多巴胺维持血压，逐步减量；14编辑版ppt,入院第四天,出现高热，体温,40,以上；,WBC:,23,.,65,(109/L)

9、，NEU中:,20,.,97,(109/L)，NEU%:,88.7,0(%)；,四肢各关节红肿热痛，精神及饮食较差；,引流管通畅，引流液为脓性。,15,编辑版ppt,入院第四天出现高热，体温40以上；15编辑版ppt,入院第四天,双氯芬酸钠及地塞米松,10mg,；,PPI,应用；,监测血糖；,调整抗生素（泰能,+,莫西沙星+奥硝唑）。,16,编辑版ppt,入院第四天双氯芬酸钠及地塞米松10mg；16编辑版ppt,问题：,抗生素应该调整吗？,该病人的血糖管理？,糖皮质激素是用还是不用？,H2,受体拮抗剂还是,PPI?,17,编辑版ppt,问题：抗生素应该调整吗？17编辑版ppt,入院第六天,1,

10、基本停用血管活性药物；,2,加用抗痛风药物,(,秋水仙碱,),；,3,引流液清亮；,4,WBC:37.0(109/L)，NEUT%:95.4(%)；,18,编辑版ppt,入院第六天1 基本停用血管活性药物；18编辑版ppt,入院第七天,血象继续上升,WBC:,48,.,18,(109/L)，NEUT%:,93,.,10,(%)；,C-,反应蛋白,187.35ml/L;,脓液培养：金黄色葡萄球菌；,气促、呼吸困难，平卧位加重，无咳嗽、咳痰。,19,编辑版ppt,入院第七天血象继续上升 WBC:48.18(109/L)，,入院第七天,复查,CT,20,编辑版ppt,入院第七天复查CT20编辑版pp

11、t,入院第七天,1,调整抗生素（泰能,+,万古霉素）；,2,停秋水仙碱，改用,依托考昔；,3,加强支持治疗。,21,编辑版ppt,入院第七天1 调整抗生素（泰能+万古霉素）；21编辑版ppt,入院第九天（,10,月,12,日）,1,肺部症状加重，不能平卧；,2,痛风症状加重；,3,血象稍好转,WBC:,32,.,02,(109/L)，NEUT%:,89,.,00,(%)；,22,编辑版ppt,入院第九天（10月12日）1 肺部症状加重，不能平卧；22编,肺部,CT,23,编辑版ppt,肺部CT23编辑版ppt,问题：,血象再升高的原因？,沙门,or,金葡？它从哪来？为什么是它？,下一步怎么办？

12、,24,编辑版ppt,问题：血象再升高的原因？24编辑版ppt,入院第九天（,10,月,12,日）,转武大人民医院重症医学科；,继续应用泰能,+,万古霉素；,抗霉菌治疗；,加强支持治疗；,支持目前诊断。,25,编辑版ppt,入院第九天（10月12日）转武大人民医院重症医学科；25编辑,三天后,转呼吸内科病房；,B,超提示双侧胸腔渗出液较多，给予胸穿：,胸穿后呼吸困难加重。,26,编辑版ppt,三天后转呼吸内科病房；26编辑版ppt,问题：,1,为什么呼吸困难加重？,2,若是气胸怎么办？,3,若是感染加重，关于,MASA,我们还有什么药物选择？,27,编辑版ppt,问题：1 为什么呼吸困难加重？

13、27编辑版ppt,后续治疗,1,胸片提示：气胸；,2,胸腔闭式引流；,3,抗菌治疗一周后降阶梯；,4,半月后出院；,5,院外修养一月后处理泌尿系结石梗阻问题。,28,编辑版ppt,后续治疗1 胸片提示：气胸；28编辑版ppt,还有很多问题,该病诊断是清楚的，但是病原学诊断呢？,关于,MASA,我们知道多少？,脓毒症合并,ARDS,的机械通气策略？,脓毒症患者使用呼吸机时镇静与肌松建议,?,关于脓毒症患者免疫调理、深静脉血栓预防、营养支持、,CRRT,、中医中药等。,29,编辑版ppt,还有很多问题 该病诊断是清楚的，但是病原学诊断呢？29编辑版,谢谢,30,编辑版ppt,谢谢30编辑版ppt,