临床麻醉学课件椎管内麻醉

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1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,椎管内麻醉,(Neuraxial Anesthesia),1.Spinal anesthesia,2.Epidural anesthesia,3.Caudal anesthesia,第二节 硬脊膜外麻（,EA,）,一、概述,单次法和连续法,EA,分类,1,高位,EA C6-T12,2,中位,EA T6-T12,3,低位,EA L1-L5,4,骶管阻滞,*,二、,EA,机制及生理影响,（一）局麻药作用的部位：椎旁阻滞、经根蛛网膜绒毛阻滞脊神经根、以及局麻药弥散,-“,延迟”的脊麻为主要作用方式。,*,二、,E

2、A,机制及生理影响,（二）局麻药在硬膜外间隙的扩散,1,局麻药的容量和浓度；,2,局麻药的速度,0.3-0.75ml/s,3,体位；,4,身高；,5,年龄；,6,妊娠,1/3,局麻药量,.,原因,:,足月子宫压迫下腔,V,；,7,动脉硬化；,8,其他脱水、休克及恶液质病人,减量。,（三）硬膜外间隙的压力,呈现负压,*,（四）,EA,的影响,1,对中枢神经系统的影响,头晕；惊厥；精神症状和幻觉。,2,对心血管系统的影响,（,1,）神经因素：阻滞交感,N,；,T4,以上心脏交感,N,麻醉痹。,（,2,）药理性因素：局麻药；付肾。,（,3,）局部因素：脑脊液压升高。,3,对呼吸系统的影响,（,1,）

3、阻滞平面的影响；,（,2,）局麻药种类、浓度的影响；,（,3,）老年、体弱、久病或过度肥胖病人；,（,4,）其他因素：术前用药及辅助用药；手术操作。,4,对内脏的影响,5,对肌肉张力的影响,反射性松弛；局麻药,。,三、,EA,的临床应用,(,一）适应证和禁忌证,（二）麻醉前访视和麻醉前用药,（三）常有局部麻醉药,（四）应用局麻药的注意事项,局麻药中加用肾上腺素：万即,药液中加肾上腺素，高血压,者应免加,局麻药浓度的选择如利多卡因，颈胸部手术,；腹部手术；病人情,况；婴幼儿,局麻药混合使用,注药方法 顺序：注射试验剂量，；,后，每隔注入或一,次注入预定量；术中追加维持量，为首次总量的,（五）穿刺

4、术,体位；,（五）穿刺术,穿刺点的选择：,体表解剖标志：,；或,（五）穿刺术,穿刺术：直入法和侧入法,（五）穿刺术,硬膜外间隙的确定,：阻力突然消失；负压现象,（六）置管方法,插管操作步骤：,(1).,皮肤到硬膜外间隙的距离,(2).,左手背贴于病人背部,(3).,拨针时一手退针一手固定好导管,(4).,调整好导管在硬膜外的长度,(5).,接注射器和固定。,（六）置管方法,2.,插管注意事项,(1),导管芯插入引导不应越过穿刺针斜口,;(2),导管遇阻力时,;(3),插管时若病人出现肢体异常或弹跳,;(4),导管内流出全血,;(5),胶布固定注射器心,（七）平面与范围的调节,最重要的是穿刺部位

5、其他如导管的位置和方向、药物容量、注药速度、体位及全身情况等均起重要作用。,导管的位置和方向,.,药物容量和注药速度,体位,病人的情况,（八）失败,一般有三种,情况,：,(1).,阻滞范围达不到手术要求（阻滞范围过窄或偏于一侧）；,(2).,阻滞不全（病人有痛感，肌肉不松弛）；,(3).,完全无效。,.,阻滞范围达不到手术要求的,原因,：,（,1),穿刺点离手术部位太远，内脏神经阻滞不全，牵拉内脏出现疼痛,;(2),多次致硬膜外间隙出现粘连，局麻药扩散受阻等。,阻滞不全的,原因,：,(1).,麻醉药的浓度和容量不足；,(2).,硬膜外导管进入椎间孔，致阻滞范围有限；,(3).,导管在硬膜外间隙

6、未能按预期方向插入。,3.,完全无效的,原因,：,(1),导管脱出或误入静脉；,(2),导管扭折或被血块堵塞，无法注入局麻药,;(3),硬膜外穿刺失败。,4.,硬膜外穿刺失败的,原因,：,(1),病人体位不当，脊柱畸形，过度肥胖，穿刺点定位困难；,(2),穿刺针误入椎旁肌群或其他组织而未被察觉。,下列情况时应考虑放弃：,(1).,多次穿破硬脊膜；,(2).,硬膜外导管进入椎间孔，致阻滞范围有限；,(3).,导管在硬膜外间隙未能按预期方向插入。,（九）术中病人的管理,血压下降,呼吸抑制,恶心呕吐,四、的并发症,（一）穿破硬膜,原因操作因素和病人因素,）操作因素：,(1).,肓探性穿刺，初学者；,

7、(2).,自恃操作熟练；,(3).,用具不合适。,）病人因素：,(1),多次；,(2),脊柱畸形,或病变,;(3),老年人，穿刺时用力过大；,(4),先,天性硬膜菲薄；,(5),小儿。,预防：思想重视；谨慎从事。,处理：最好改换其他麻醉方法。,（二）穿刺针或导管误入血管,发生率为,.,预防措施：,(1),导管宜从背正中入路置入，导管前端不要过于尖锐；,(2),注局麻药前应轻轻抽吸；,(3),注入试验剂量局麻药。,(4),导管及注射器内如有血染,应警惕导管入,V,的可,能性,.,（三）空气栓塞,注气左右；若或进气量超过有致死的可能,处理：头低左侧卧位,（四）穿破胸膜,（五）导管折断,发生率约为,

8、导管折断原因：,(1).,导管遇阻拨管时；,(2).,导管质地不良或多次使用后易变硬变脆；,(3).,骨关节炎病人，椎板或脊椎韧带将导管夹,住，出现拨管因难；,(3).,导管折叠、导管在硬膜外间隙圈绕成结。,处理：,（六）全脊麻,发生率平均为（,预防措施：,(1).,预防穿破硬膜；,(2).,注射试验量，不应超过；,(3).,麻醉维持期,病人躁动易使导管移位。,（七）异常广泛阻滞,可能原因：硬膜外间隙广泛阻滞和硬膜下间隙广泛阻滞,（八）脊神经根或脊髓损伤,1.,神经根损伤：临床表现主要是疼痛,.,如损伤胸脊神经根则呈“束带样痛”；四肢呈条形分布，可表现为感觉减退或消失。典型伴发现象是脑脊液冲击

9、征,。,2.,脊髓损伤：脊髓损伤早期与神经根损伤的鉴别为：,(1),神经根损伤当时有“触电”或痛感，而脊髓损伤时为剧痛，偶伴一过性意识障碍；,(2),神经根损伤以感觉障碍为主，有典型“根痛”，很少运动障碍；,(3),神经根损伤后感觉缺失仅限于,1-2,根脊神经支配的皮区，与穿刺点棘突的平面一致，而脊髓损伤的感觉障碍与穿刺点不在一个平面，,C 1Seg;,上,T2Seg;,下,T3Seg,。,（九）硬膜外血肿,穿刺出血率为,2%-6%,，但形成血肿出现并发症者，其发生率仅,0.0013%-0.006%,.,(,十,),感染,1.,硬膜外间隙感染,细菌侵入途径有,:,(,1),污染的麻醉用具或局麻

10、药,;,(2),穿刺针经过感染组织,;,(3),身体其他部位的急性或亚急性感染灶细菌,经血行播散感染,ES.,2.,蛛网膜下隙感染,五、小儿,EA,（一）解剖生理特点,：小儿硬膜盲端终止于,S3,，成人,S2,；出生时小儿脊髓终止于,L3,，,1,岁时达,L1-2.1-10,小儿,L,皮肤至,ES,距离平均,1.5-2.8cm.,小儿血流动力学稳定,.,(,二,),适应证和禁忌证,禁忌证与成人相同,包括：,(1).,凝血功能障碍；,(2).,感染；,(3).,脊髓、神经病变及脊柱裂；,(4).,低血容量。,（三）穿刺与注药,1.,骶管穿刺与,注药,：,试验量局麻药液为,0.1ml/kg,内含,

11、1:20,万肾上腺素。用药量依手术部位而异,如睾丸固定术用药量为,1ml/kg(,麻醉平面达,T7-8);,腹股沟疝,0.75ml/kg,(,平面可达,T12-L1);,下肢及包皮环切术,0.5ml/kg,(,平面可达,L5-S1).,常用局麻药为或,.,，最大剂量为，为,2.,腰部硬膜外穿刺与,注药,：,L3-4,或,L4-5,间隙,.,新生儿至,18M,为,0.75ml/kg,18M,为,0.5ml/kg.,术中再次给药量为,0.25ml/kg.,(,四,),并发症,1.,残留的运动,N,阻滞及尿潴留,;,2.,局麻药中毒,;,3.,全脊麻,六、骶管阻滞,1.,穿刺部位,2.,穿刺与注药,3.,穿刺成功的要点,：在于掌握好穿刺针方向。,第三节,SA,与,EA,联合阻滞麻醉,两点穿刺法：一点行,EA,，,T12-L1,或,L1-2,间,隙；另一点,L3-4,或,L4-5,行,SA,。,一点法：针内针技术。,L2-3,或,L3-4,。,小结,、,掌握,EA,机制及生理影响，应用局麻药的注意事项，调节麻醉平面重要因素，失败的情况和原因，的麻醉管理及小儿和的常用局麻醉药用量和用法。,2,、重点掌握的全身影响，确定棘突的体表解剖标志，确定硬膜外间隙的方法，的并发症。,