感染性心内膜炎肾损害1例

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1、感染性心内膜炎肾损害1例 感染性心内膜炎肾损害1例 【中图分类号】R542.41 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455202101-0406-02 1 病例摘要 患者男性，28岁，因发热20天，尿检异常，肾功能不全15天入院 患者于20天前因受凉后出现发热，午后多见，体温波动在38-41C之间，伴寒热，无盗汗，咳嗽，咳痰，色白粘，易咳出，无痰中带血及血丝。不伴胸闷、胸痛、气短、呼吸困难、不伴关节及肌肉疼痛，当地医院测血压160/100mmHg、尿检：尿蛋白2+、潜血3+,血常规：Hb7.6g/L、WBC8.810/L、N79%，L18%，血生化：白蛋白30g/L、尿素氮22.3mm

2、ol/L，肌酐234mmol/L肾脏B超：右12273mm，左12065mm.诊断为急性肾小球肾炎、氮质血症期，肺部感染，予以头孢曲松钠及黄芪注射液、丹参注射液一并静点天。效果不佳，而来我院住院治疗。 体格检查 T38.5BP170/90mmHg 眼睑苍白、左锁骨皮下肿物、质硬大小约44无压痛、边界清楚双侧锁骨上、左颈部、左腋下多发淋巴结肿大，双肺呼吸音粗噪，两肺底偶闻及湿性啰音，HR84次/分，p2 实验室检查： 尿液检查：尿PRO2+ BLD3+,尿沉渣:多形 变形率88%，24小时尿蛋白定量1.70g, 禁水8小时尿渗透压234mosm/kg.H2O. 血液检查：血常规 血红蛋白76g/

3、L WBC6.4109 /LN82% L13%,血小板159109 /L 血生化 白蛋白30g/L球蛋白40g/L 谷丙转氨酶8u/L 谷草转氨酶11u/L 尿素氮 19.6ol/L 肌酐256mmol/L 总胆固醇5.56mmol/L 甘油三酯 1.12mmol/L 免疫学检查 ：血ANCA阴性 抗ds-DNA抗体、抗RNP抗体、抗SM抗体均阴性。免疫球蛋白阴性。血补体C3C4正常，c-ANCA p-ANCA均阳性，类风湿因子阳性，血沉98/h 抗链O 850u.HiV及 HBV均阴性 心电图正常 心脏彩超 室间隔缺损肺动脉瓣及三尖瓣均见契生物二尖瓣关闭不全，二尖瓣前叶连枷样改变。 锁骨上腋

4、窝淋巴结B超：双侧锁骨上、左侧颈部及左侧腋窝可见淋巴结。 腹部B超：未见浅表淋巴结肿大。 胸部X片：心脏横径增大，双肺门影增大，纹理增粗。 肾脏病理：入院后第三天做肾脏活检。 光镜：一条皮髓组织 共见10个球 肾小球及肾小管均有病变，2个球废弃，一个细胞性新月体，一个纤维细胞新月体，毛细血管袢被挤压。系膜区中度增宽，基质增多，毛细血管袢开放良好，数处与囊壁粘连，可见壁层上皮细胞增生，肾小管间质急性病变，上皮细胞刷状缘脱落、再生，可见蛋白管型、红细胞管型，间质弥漫细胞浸润。 免疫荧光：Ig C3呈颗粒状沉积于系膜区和毛细血管壁，IgG-IgA-Cq-FRA-HbsAg-HbcAg-. 病例特点：

5、青年男性 28岁。间断发热20余天，午后多见，体温在38c-41c之间，贫血，体重下降明显。先天性心脏病 室间隔缺损，肺动脉瓣及二尖瓣均见契生物，二尖瓣关闭不全，二尖瓣前叶连枷样改变。肾功能不全 氮质血症 蛋白尿 血尿 管型尿。肾组织活检提示 系膜增生性肾炎伴新月体形成既往有颈椎结核史20年，癫痫史20年，发现左锁骨肿物1年。 诊断：先天性心脏病，室间隔缺损，感染性心内膜炎，感染性心内膜炎肾损害，肾小球系膜增生性肾炎伴新月体形成 治疗经过： 诊断明确后给予营养心肌，降低心肌耗氧，降压，抗感染据药敏结果及会诊意见予以头孢西丁钠，硫酸异帕米星对症处理，降温治疗，3天后体温正常，10天后血清肌酐下降

6、至146ummol/L，复查血培养+，继用抗感染治疗15天，并以护肾，对症处理，3个月复诊，血红蛋白升至11.5mg/dl，24小时尿蛋白定量0.98g,尿沉渣：尿蛋白+，血沉-肌酐126ummol/L. 2 讨论 在感染性心内膜炎中，肾脏病变十分常见，以血尿作为诊断感染性心内膜炎的肾脏病变的依据。其发病率高达37%-93%，在尸体解剖中肾脏病变发生率为82.4%；病理病变有三种类型：1由较大的栓子进入肾动脉引起的肾堵塞：左心感染性心内膜炎常发生肾堵塞其发生率为38%-68.8%，在亚急性感染性心内膜炎病例中，肾及或脾栓塞的发生率69.3%，在急性感染性心内膜炎中发病率为61.7%为脓毒性栓塞

7、，可引起肾脓肿或化脓性肾炎，肾堵塞所致的肾组织破坏，一般缺乏以产生肾功能衰竭。霉菌性的栓子往往较大，可堵塞主要动脉，后果严重。2由微小栓子引起的焗灶性栓塞性肾小球肾炎；焗灶性肾小球肾炎在亚急性感染性心内膜炎中发病率较高，而急性感染性心内膜炎时其发病率较低；一般认为感染性心内膜炎并发的这一类肾脏病变是由微小栓子栓塞肾小球毛细血管引起，典型的病例是肾小球、毛细血管呈局部或节段性坏死和疤痕形成，而小球其余局部仍属正常。病变呈焗灶性，即有肾小球被累及而其余局部正常。一般在肾堵塞区附近肾小球累及严重，整个肾脏中被累及的肾小球一般不超过半数，故不致于严重影响肾功能。3弥漫性肾小球肾炎；这类病变与其他免疫复

8、合体所致的肾小球肾炎相同，具有急性弥漫性毛细血管内肾小球肾炎的典型表现。其特点为弥漫性系膜细胞和毛细血管内皮细胞增生和肿胀，使毛细血管腔狭窄且系膜基质增生以致整个肾小球毛细血管丛呈实质结构，系膜区通常被大量基质增宽，肾小球毛细血管内有白细胞浸润，毛细血管壁不规那么增厚且内含嗜伊红沉积物，后者可局限于内皮细胞下或及上皮细胞下，肾脏间质水肿伴有慢性炎性细胞斑片浸润，病变严重时可见肾小球上皮细胞增生，新月体形成。4急性间质性肾炎和急性肾小管坏死：由于心衰或脓毒性休克，感染性心内膜炎常出现急性肾小管坏死，局部由于肾小球病变相伴的肾小管间质病变，并由于抗生素的广泛应用，也可造成药物性间质性肾炎。5ANCA相关的肾血管炎：感染性心内膜炎不仅可合并ANCA相关的新月体肾炎。 因此对于肾脏病为首发病症的患者不能只注意到肾脏本身，也要重视全身系统性疾病对肾脏的影响，如有条件应行肾活检帮助诊断，明确原因及早治疗。 参考文献： 【1】 黎磊石，刘志红.肾脏病临床集锦M.科学技术出版社，181