偏头痛诊断与防治专家共识

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1、偏 头 痛Migraine浙江大学医学院附属邵逸夫医院神经内科 邵宇权 头 痛 头 痛 是 一 种 症 状 ， 而 不 是 病 名 200多 种 疾 病 会 导 致 头 痛 ： 无 害 危 及 生 命 头 痛 的 解 剖 学 定 义 眉 弓 、 耳 轮 上 缘 和 枕 外 隆 突 连 线 以 上 部 位 的 疼 痛 为 何 要 重 视 头 痛 多 发 信 号 可 治 偏 头 痛 偏 头 痛 是 一 种 常 见 的 慢 性 神 经 血 管 疾 患 ， 人 群 患 病 率 约 为5% 20% WHO将 严 重 的 偏 头 痛 、 痴 呆 、 四 肢 瘫 痪 和 严 重 精 神 病 定义 为 四 大

2、 最 致 残 的 慢 性 疾 病 。 偏 头 痛 与 多 种 疾 病 伴 随 偏 头 痛 定 义 一 组 反 复 发 作 的 头 痛 疾 病 一 侧 或 双 侧 头 痛 常 伴 恶 心 呕 吐 少 数 患 者 有 先 兆 可 有 家 族 史 偏 头 痛 病 因 病 机 病 因 ： 环 境 因 素 （ 多 个 ） 和 遗 传 因 素 （ 多个 ） 诱 因 ： 多 个 病 机 ： 血 管 源 学 说 三 叉 神 经 血 管 学 说 皮 质 扩 散 抑 制 偏 头 痛 发 病 机 制 ： 血 管 学 说脑 血 管收 缩 脑 缺 氧 先 兆反 应 性 血管 扩 张 颅 内 血 管颅 外 血 管 神 经

3、 原 性 炎 症 头 痛 偏 头 痛 发 病 机 制 ： 三 叉 神 经 血 管 学 说分 布 于 硬 膜 的 三 叉 神 经 无 髓 纤 维 受 到 刺 激释 放 血 管 活 性 物 质降 钙 素 基 因 相 关 肽 (CGRP)、 P物 质 (SP)、 神 经 激 肽 A等产 生 神 经 源 性 炎 症 ， 使 血 管 扩 张 、 血 浆 成 分外 渗 、 肥 大 细 胞 脱 颗 粒 和 血 小 板 激 活刺 激 感 受 器 传 入 纤 维 ， 导 致 头 痛 先 兆 的 发 生 机 制 ： 皮 质 扩 散 抑 制 视 觉 先 兆 的 发 展 过 程 与 CSD相 一 致 皮 层 血 流

4、也 表 现 出 扩 散 性 改 变 不 受 血 管 分 布 区 域 的 限 制 没 有 达 到 脑 组 织 缺 血 的 程 度 持 续 至 头 痛 开 始 一 段 时 间 之 后 分 型1.1无 先 兆 偏 头 痛 80% 1.2有 先 兆 偏 头 痛 10%1.2.1 伴 典 型 先 兆 的 偏 头 痛 性 头 痛 1.2.2 伴 典 型 先 兆 的 非 偏 头 痛 性 头 痛1.2.3 典 型 先 兆 不 伴 头 痛1.2.4 家 族 性 偏 瘫 性 偏 头 痛1.2.5 散 发 性 偏 瘫 性 偏 头 痛1.2.6 基 底 型 偏 头 痛1.3儿 童 周 期 性 综 合 征1.3.1 周

5、 期 性 呕 吐1.3.2 腹 型 偏 头 痛1.3.3 儿 童 良 性 发 作 性 眩 晕1.4视 网 膜 性 偏 头 痛 1.5偏 头 痛 并 发 症 1.5.1 慢 性 偏 头 痛 1.5.2 偏 头 痛 持 续 状 态 1.5.3 无 梗 死 的 持 续 先 兆 1.5.4 偏 头 痛 性 梗 死 1.5.5 偏 头 痛 诱 发 的 癇 样 发 作1.6很 可 能 的 偏 头 痛 临 床 表 现 前 驱 症 状 60% 先 兆 10% 偏 头 痛 性 头 痛 80%VAS7 前 驱 症 状 偏 头 痛 发 作 前 数 小 时 到 数 天 Heightened sensitivity t

6、o light, sound, and odors Lethargy or uncontrollable yawning Food cravings Mental and mood changes (eg, depression, anger, euphoria) Excessive thirst and polyuria Fluid retention Anorexia Constipation or diarrhea 偏 头 痛 的 先 兆 定 义 : 头 痛 之 前 或 与 之 伴 随 的 可 逆 的 局 灶 性 神经 系 统 症 状 机 制 :皮 层 扩 散 性 抑 制 (CSD) 临

7、 床 表 现 : 主 要 是 视 觉 ， 为 模 糊 ,暗 点 ,闪 光 ,亮 点亮 线 等 ， 单 眼 盲 或 双 眼 的 一 侧 偏 盲 ； 感 觉 异 常为 面 -手 分 布 ； 言 语 障 碍 持 续 时 间 : 5-20分 钟 ， 不 超 过 60分 钟 偏 头 痛 性 头 痛 的 特 点 发 作 性 : 持 续 4-72小 时 头 痛 部 位 : 偏 侧 性 (60%以 上 ， 但 非 每 次 均 为偏 侧 )， 眶 周 及 额 颞 部 ， 或 枕 顶 部 疼 痛 程 度 : 中 -重 度 (VAS 5-10分 ) 疼 痛 性 质 : 搏 动 样 (也 可 为 炸 裂 样 等 剧

8、烈 痛 ) 伴 随 症 状 : 恶 心 ,呕 吐 ,畏 光 ,畏 声 ,畏 嗅 ,畏 活 动 缓 解 因 素 : 休 息 无 先 兆 偏 头 痛 的 诊 断 标 准A 符 合 B-D项 特 征 的 发 作 至 少 5次B 头 痛 发 作 （ 未 经 治 疗 或 治 疗 无 效 ） 持 续 4 72小 时C 有 下 列 头 痛 特 征 中 的 至 少 2项 1. 单 侧 性 2. 搏 动 性 3. 中 或 重 度 疼 痛 4. 日 常 活 动 会 加 重 头 痛 或 头 痛 时 避 免 活 动D 头 痛 过 程 中 至 少 伴 随 下 列 1项 1. 恶 心 和 (或 )呕 吐 2. 畏 光 和

9、 畏 声E 不 能 归 因 于 其 它 疾 病 有 典 型 先 兆 的 偏 头 痛 诊 断 标 准A.至 少 2次 发 作 符 合 标 准 BDB.先 兆 包 括 至 少 以 下 一 条 ， 但 没 有 运 动 障 碍 ：1.完 全 可 恢 复 的 视 觉 症 状 ， 包 括 阳 性 表 现 （ 如 点 状 、 色 斑 或 线 形 闪光 幻 觉 ） 和 /或 阴 性 表 现 （ 如 视 野 缺 损 ）2.完 全 可 恢 复 的 感 觉 症 状 ， 包 括 阳 性 表 现 （ 如 针 刺 感 ） 和 /或 阴 性 表现 （ 如 麻 木 ）3. 可 完 全 恢 复 的 言 语 障 碍C.至 少 符

10、 合 以 下 2条 ：1.双 侧 视 觉 症 状 和 /或 单 侧 感 觉 症 状2.至 少 一 个 先 兆 症 状 逐 渐 发 展 时 间 5分 钟 和 /或 不 同 的 先 兆 症 状 接连 出 现 5分 钟3.每 个 症 状 5分 钟 并 且 60分 钟D.在 先 兆 期 或 先 兆 症 状 随 后 60分 钟 之 内 出 现 符 合 无 先 兆 性 偏 头 痛 的 B-D 标 准 头 痛E.不 归 因 于 其 他 疾 患 偏 瘫 性 偏 头 痛 （ 家 族 性 、 散 发 性 ）A.至 少 2次 发 作 符 合 标 准 BC B.先 兆 包 括 可 完 全 恢 复 运 动 功 能 减

11、弱 ， 和 至 少 以 下 一 条 ：1.完 全 可 恢 复 的 视 觉 症 状 ， 包 括 阳 性 表 现 （ 如 闪 烁 的 光 、 斑 点 或 线 ）和 /或 阴 性 发 作 （ 如 视 野 缺 损 ）2.完 全 可 恢 复 的 感 觉 症 状 ， 包 括 阳 性 表 现 （ 如 针 刺 感 ） 和 /或 阴 性 表现 （ 如 麻 木 ）3.可 完 全 恢 复 言 语 障 碍C. 至 少 符 合 以 下 2条 ：1.至 少 一 个 先 兆 症 状 逐 渐 发 展 时 间 5分 钟 和 /或 不 同 的 先 兆 症 状 接连 出 现 5分 钟2.每 个 症 状 5分 钟 并 且 24小 时

12、3.在 先 兆 期 或 先 兆 症 状 随 后 60分 钟 之 内 出 现 符 合 1.1 无 先 兆 性 偏头 痛 的 B-D标 准 的 头 痛 D.至 少 有 一 位 （ 没 有 ） 一 级 或 二 级 亲 属 发 病 符 合 标 准 A-EE.不 归 因 于 其 他 疾 患 基 底 型 偏 头 痛A.至 少 2次 发 作 符 合 标 准 BD B.先 兆 包 括 以 下 可 完 全 恢 复 的 症 状 中 至 少 2条 ， 但 没 有 运 动 功 能 减 弱 ：1.构 音 障 碍 2.眩 晕3.耳 鸣 4.听 觉 减 退5.复 视 6.同 时 双 眼 颞 侧 和 鼻 侧 区 域 视 觉

13、症 状7.共 济 失 调 8.意 识 水 平 的 下 降9.同 时 双 侧 感 觉 异 常C. 至 少 符 合 以 下 1条 ：1.至 少 一 个 先 兆 症 状 逐 渐 发 展 时 间 5分 钟 和 /或 不 同 的 先 兆 症 状 接连 出 现 5分 钟2.每 个 症 状 5分 钟 并 且 60分 钟 D.在 先 兆 期 或 先 兆 症 状 随 后 60分 钟 之 内 出 现 符 合 1.1 无 先 兆 性 偏 头 痛 的B-D标 准 的 头 痛E.不 归 因 于 其 他 疾 患 儿 童 周 期 综 合 征 周 期 性 呕 吐A.至 少 5次 发 作 符 合 标 准 B和 CB.周 期 性

14、 发 作 ， 个 别 患 者 呈 刻 板 性 ， 强 烈 恶心 和 呕 吐 持 续 1小 时 至 5天C.发 作 期 间 呕 吐 至 少 4次 /小 时 至 少 1小 时D.2次 发 作 间 期 症 状 完 全 缓 解E.不 归 因 于 其 他 疾 患 儿 童 周 期 综 合 征 腹 型 偏 头 痛A.至 少 5次 发 作 符 合 标 准 B DB.腹 部 疼 痛 发 作 持 续 1 72小 时 （ 未 治 疗 或 治 疗 不 成 功 ）C.腹 部 疼 痛 具 备 以 下 所 有 特 点 ：1. 位 于 中 线 、 脐 周 或 难 以 定 位2. 性 质 为 钝 痛 或 just sore3.

15、 程 度 为 中 度 或 重 度D. 腹 痛 期 间 有 以 下 至 少 2项 :1. 食 欲 减 退2. 恶 心3. 呕 吐4. 苍 白 E. 不 能 归 于 另 一 种 疾 病 儿 童 周 期 综 合 征 儿 童 良 性 阵 发 性 眩 晕A.符 合 标 准 B至 少 发 作 5次 以 上B.无 先 兆 多 次 严 重 眩 晕 发 作 ， 数 分 钟 到 数 小时 后 自 行 缓 解 。C.发 作 间 期 神 经 系 统 检 查 和 听 力 、 前 庭 功 能正 常D. 脑 电 图 正 常 偏 头 痛 并 发 症 慢 性 偏 头 痛A. 符 合 1.1无 先 兆 偏 头 痛 诊 断 标 准

16、 C-D的 头 痛 ， 每 月 发 作 超 过 15天 ,3个 月 以 上B. 不 能 归 于 其 它 疾 病 诊 断 主 要 依 据 临 床 表 现 ,注 意 头 痛 的 部 位 ,性 质 ,程 度 ,持续 时 间 ,伴 随 症 状 ,先 兆 表 现 和 活 动 的 影 响 EEG,TCD不 推 荐 为 常 规 诊 断 检 查 病 史 最 重 要 , 原 发 性 头 痛 没 有 诊 断 检 查 排 除 继 发 性 头 痛 和 其 他 类 型 原 发 性 头 痛 继 发 性 头 痛 的 线 索 Snoop Systemic symptoms (fever, weight loss) or Se

17、condary risk factors (HIV, systemic cancer) Neurologic symptoms or signs (papilledema, confusion) Onset: sudden, abrupt, or split-second Older: new onset and progressive headache, especially in middle-age 50 (giant cell arteritis) Previous headache Postural, positional Precipitated by valsalva, exer

18、tion, cough 偏 头 痛 防 治 的 基 本 原 则 确 立 科 学 的 正 确 的 防 治 观 念 和 目 标 保 持 健 康 的 生 活 方 式 寻 找 并 避 免 各 种 诱 因 充 分 利 用 非 药 物 干 预 手 段 (按 摩 ,理 疗 ,生 物 反 馈 ,认 知 行 为 治 疗 和 针 灸 等 ) 药 物 干 预 包 括 急 性 期 治 疗 和 预 防 治 疗 整 合 的 治 疗 处 理预 防非 药 物急 性 偏 头 痛 急 性 期 治 疗 目 的 : 缓 解 疼 痛 ,消 除 伴 随 症 状 ,恢 复 功 能 药 物 : 非 特 异 性 治 疗 : NSAIDs; 巴

19、 比 妥 类 ;阿 片 类 特 异 性 治 疗 : 麦 角 类 ;曲 坦 类 使 用 时 机 : 尽 早 阶 梯 治 疗 ： 先 非 特 异 性 ， 后 特 异 性 止 吐 和 促 进 胃 动 力 药 使 用 频 率 : 不 宜 多 ,避 免 药 物 滥 用 10天 /月 偏 头 痛 预 防 性 治 疗 目 的 减 少 发 作 频 率 减 轻 头 痛 程 度 减 少 功 能 损 害 增 加 对 急 性 期 治 疗 的 反 应 偏 头 痛 预 防 性 治 疗 适 应 证 近 3月 内 ,平 均 每 月 发 作 2次 或 头 痛 日 超 过 4天 急 性 期 治 疗 无 效 或 有 禁 忌 症 无

20、 法 治 疗 每 周 至 少 使 用 止 痛 药 物 2次 以 上 特 殊 类 型 的 偏 头 痛 患 者 的 倾 向 月 经 性 偏 头 痛 53%47% 5% 95% 只 有 5 接 受 了 预 防 性 治 疗53 的 偏 头 痛 患 者 符 合预 防 性 治 疗 的 标 准 Lipton RB et al. Headache 2001;41: 648-657 预 防 性 治 疗 的 现 状 预 防 性 治 疗 的 药 物 受 体 阻 滞 剂 血 管 紧 张 素 抑 制 剂 - 普 萘 洛 尔 - ACE抑 制 剂 : 赖 诺 普 利 - 倍 它 乐 克 - AGT-II受 体 阻 滞 剂

21、 : 坎 地 沙 坦 - 拉 贝 洛 尔 抗 抑 郁 药 - 阿 替 洛 尔 - 阿 米 替 林 -/？ - 噻 吗 洛 尔 非 甾 体 抗 炎 药 钙 通 道 阻 滞 剂 - 奈 普 生 - 氟 桂 利 嗪 - 阿 司 匹 林 -/？ - 维 拉 帕 米 -/? 其 它 药 物 抗 癫 痫 药 - 维 生 素 类 (核 黄 素 ) ? - 丙 戊 酸 钠 - 微 量 元 素 (镁 ) -/？ - 妥 泰 - 中 草 药 (菊 蒿 ) ? - 加 巴 喷 丁 ? - 肉 毒 毒 素 -/？ 5-HT拮 抗 剂 - 美 西 麦 角 - 苯 噻 啶 选 择 药 物 综 合 考 虑 患 者 的 个 体 情 况 和 药 物 的 药 理 作用 及 副 反 应 如 果 患 者 有 高 血 压 和 心 绞 痛 病 史 ， 阻 滞 剂或 钙 离 子 拮 抗 剂 可 优 先 试 用 如 果 伴 有 情 绪 低 落 ， 应 先 考 虑 抗 抑 郁 药 物 西 比 灵 是 唯 一 经 循 证 医 学 （ 荟 萃 分 析 ） 验证 有 效 预 防 偏 头 痛 发 作 的 钙 通 道 阻 滞 剂