手足口病流行病和病毒学特征

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1、单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,手足口病流行病和病毒学特征,人肠道病毒简介和分类,人肠道病毒,,,脊髓灰质炎病毒,：通过将标本接种至猴子体内，,1909年,首次鉴定出该病毒，1949年，利用细胞培养的方法增殖病毒，为疫苗的研制奠定了基础。,,柯萨奇病毒,：,1948年,在美国纽约,Coxsackie,镇，将两名麻痹患儿的标本接种至乳鼠体内，分离出来的一组病毒定名为柯萨奇病毒。根据它们在乳鼠上产生的组织病理学变化和在细胞培养上的能力，分为柯萨奇病毒,A,组和,B,组。,,埃可病毒,：,1951,年,在一名无症状的儿童的粪便标

2、本中分离到，在细胞培养上可以造成致细胞病变，但对乳鼠和灵长类动物不致病。,,新肠道病毒,：,后来,，新发现的病毒被按照序号命名（,69~71,），最近，已经命名至,111,型,人肠道病毒发现的历史,,,人肠道病毒型别分类,早期分类,,,现代分类,,,,血清型,,种,species,,型,,脊灰病毒（,PV,）,,ⅠⅡⅢ,,,,柯萨奇病毒,A,组,(CAV),,1-22,24,,HEV-A,,CAV2-8,10,12,14,16;,,EV71,76, 89,－,91,,柯萨奇病毒,B,组,,(CBV),,1-6,,HEV-B,,CBV1-6; CAV9;,,ECHO1-7,9,11-21,24-

3、27,，,29-33;,,EV69,73-75,77-88,93,97,100-111,埃柯病毒,(ECHO),,1-7,9,11-21,,,24-27,29-33,,HEV-C,,脊灰病毒（,PV,）,ⅠⅡⅢ ,,,CAV1,11,13,15,17-22,24,,肠道病毒（,EV,）,,68,－,71,,HEV-D,,EV68,70,94,,4,,,①,CoxA23,与,ECHO9,为同一病毒，已归入,ECHO9,,②,,CoxA15,与,CoxA11,为同一病毒，统一命名为,CoxA11,,③,,CoxA18,与,CoxA13,为同一病毒，统一命名为,CoxA13,,④,ECHO8,与,E

4、CHO1,为同一病毒，统一命名为,ECHO1,,⑤,ECHO10,已归入呼肠孤病毒,1,型（,Reo 1,）,,⑥,ECHO22,和,ECHO23,被划分为新的病毒属,——,副肠孤病毒属，分别重新命名为,副肠孤病毒,1,型,和,2,型,,⑦,ECHO28,归入,鼻病毒,1A,型,,⑧,ECHO34,并入,CoxA24,，为,CoxA24,的变种,,⑨,鼻病毒,87,型重新,划为,肠道病毒,68,型,,⑩,肠道病毒,72,型,划为肝病毒属中的,人甲型肝炎病毒,,⑾,猪水疱病病毒,(SVDV),类似于,Cox B5,型,,,,~30nm,,二十面体对称,,无包膜,人肠道病毒的毒粒结构,,,人肠道病

5、毒的流行病学,,,人肠道病毒传播方式,>,粪,-,口途径传播,:,唾液与粪便,,>,呼吸道传播,:,空气飞沫,,>,接触传播,:,,,人,人,,,环境因素影响经水传播的病原体,,,河流,海洋,排毒,水,海产品,污水处理厂,休闲、娱乐,直接、间接接触,灌溉,盘子,门把手,洗,针对 脊灰病毒、,NPEV,、,,轮状病毒、诺如病毒，甲肝,,,造成人肠道病毒感染与流行的因素,宿主因素：营养、卫生、抵抗力,,病毒的种类,,侵入易感个体的人肠道病毒量,,病毒的毒性强弱,,整个族群里含有抗体的个体（群体免疫）,,少数研究：特定,HLA,基因较易出现肢体麻痹症候群,,有些研究：新生儿与婴儿易遭受严重的柯萨奇,

6、B,型 、,,ECHO,和,EV71,病毒感染,,,①,隐性感染多见，很少引起腹泻，婴幼儿、免疫力低下的成人易感。,,,②,病毒在机体肠道中增殖,，,很少引起肠道症状，是以消化道为原发灶的全身感染。,,③,不同人肠道病毒可引起相同症状，同一种人肠道病毒可引起不同临床表现。,,④,感染过程中形成病毒血症。,致病特点,,,人肠道病毒感染的一般致病机制,进入途径,口腔,/,呼吸道,咽喉及下肠胃道,传播,扁桃体,、,深层淋巴结,、,肠道淋巴结,微病毒血症,先天性感染,神经系统,心,脏,肝脏,、,,胰脏、,,肾上腺,呼吸系统,皮肤及黏膜,病毒血症,神经系统,抗体产生,、,病毒血症消失,，,病毒感染症状改

7、善,飞沫、接触、饮食,肌肉,,,与人肠道病毒感染相关的疾病,,,临床特征,病毒由口进入胃肠道，潜伏期为,3,－,35,天，一般,7,－,14,天。,,90,％的感染为隐性感染,,约,5,％出现流产感染,,1,％～,2,％为非麻痹性脊髓灰质炎或无菌性脑膜炎,,仅约,0.1%,出现永久性弛缓性肢体麻痹,,极少数发展为延髓麻痹,,,与人肠道病毒感染相关的疾病,症状,脊灰,,Cox A,,Cox B,,Echo,麻痹性疾病,+,+,+,+,脑膜炎,-,脑炎,+,+,+,+,心肌炎,+,+,+,+,新生儿疾病,-,-,+,+,胸膜痛,-,-,+,-,咽峡炎,-,+,-,-,发热性疾病,-,+,+,+,出

8、血性结膜炎,.,,-,+,-,-,呼吸系统感染,+,+,+,+,不明原因发热,+,+,+,+,糖尿病,/,胰腺炎,,-,-,+,-,,,引起的疾病,麻痹性疾病,,–,脊灰病毒是最常见的引起麻痹性疾病的病原体，但,,其它病毒有时也可引起，如肠道病毒,,71,型（,EV71,）,,无菌性脑膜炎,,,–,所有人肠道病毒都可以引起,,,尤其常见于,,5,岁以下儿童；,,脑炎,,,,–,典型或者不典型的脑炎可能伴有脑膜炎症状．大 部,,分病例恢复后不留后遗症,；,,“不明原因”发热,–,,由,A,组柯萨奇病毒（,Cox A16,）和,EV71,引起，但,,B,组柯萨奇病毒和某些埃可病毒也经常造成暴发；,

9、,咽峡炎,,–,由,,A,组柯萨奇病毒引起；,,,传染性,胸膜痛,(,博恩霍尔姆氏病 ，,Bornholm disease),,,–,通常由,B,组柯萨奇病毒引起；,,,人肠道病毒病例死亡时间,死,,亡,,机,,率,心衰竭,早期死亡,14,>28,天,神经系统损伤,脑死亡,及,,中枢衰竭,1,2,3,4,5,6,呼吸衰竭,晚期死亡,,,人肠道病毒感染后的病程,8,16,8,16,感染,0,0,天,24,24,病毒分离,粪便,粪便,,咽拭,,CSF,血清,双 份 血,,抗体,传染性,临床特征,粪,-,口,2 - 7 (10),,天,,,手足口病,,,手足口病皮疹分布,,,1.,颊粘膜和手指,;

10、 2.,手掌 ；,3.,足底 ；,4.,唇粘膜；,5.,咽峡炎,1,2,3,4,5,无皮疹的手足口病重症病例,,,,HFMD,引起关注的原因,,HFMD,的定义和相关病毒病原,,HFMD,的标本的采集,,中国,HFMD,实验室网络的初步建立和运转,,中国大陆,HFMD,流行、现状和趋势,,中国大陆,2008,年,-2009,年,HFMD,的病原谱,,分子流行病和血清流行病,,HFMD,病理特征,,HFMD,预防和治疗,,,手足口病,Hand-foot-mouth Disease, HFMD,阜阳手足口病,“阜阳,13,例不明原因肺炎死亡病例”,病例高度散发,,不具有传染性，可能为感染性疾病,,

11、只在一例中发现疹子,,以“重症肺炎”为主要临床表现,,病情进展迅速，,,大部分入院几小时,-2,天,,死亡,,病因不明,,“疫情概况”,,,图,3. 2008,年,3,月,1,日至,5,月,9,日阜阳市,HFMD,病例数,,,1.,阜阳聚集死亡病例和较多重症病例的出现,,2.,发病到死亡进展迅速，引起社会恐慌,,3.,临床上无特效药物,,,重症的早期预警存在一定难度,,4.,对疫情的扩散无有效的控制手段,,,无疫苗,,5.,第,38,种法定传染病,,,,HFMD,引起关注的原因,阜阳不明原因肺炎死亡病原学鉴定,,4,月,18,，中国,CDC,组织专家组,,流行病学,临床资料,实验室检测,,EV

12、71,是此次疾病的主要致病原,证实,4,月,23,日,分析判定病原和实验室检测方向为,=HEV71,,,从,3,月,23,至,4,月,29,阜阳市死亡病例,(,共,22,例,),早期死亡病例,,15,确认,EV71,为致病原,,,27,15,例死亡病例的临床症状,临床症状,病例数,比例（,%,）,发热,15,100,呼吸急促,14,93.3,口唇紫绀,12,80.0,粉红色泡沫痰,9,60.0,咳嗽,7,46.7,呕吐,8,53.3,肌阵挛,3,20.0,手足部皮疹,6,40.0,卡他性鼻炎,2,13.3,颈项强直,2,13.3,,,,病例,,类型,病例数,HFMD,病例,EV71,核酸检测,

13、,,,,阳性数,阴性数,阳性率,轻症,158,147,11,93.04%,重症,16,13,3,81.25%,阜阳重症和轻症病人的咽拭子,EV71,核酸阳性率,,,,,阜阳,2008,年,3,月,1,至,5,月,9,日不同年龄组的,HFMD,病例,,,,90%,以上病例为,5,岁以下儿童,,EV71,为阜阳,2008,年,HFMD,爆发的绝对优势血清型,,,二,. HFMD,的定义和相关病毒病原,,,HFMD,是由多种肠道病毒引起的一种儿童常见传染病，是我国法定报告管理的丙类传染病,,,大多数患者症状轻微，以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要临床症状。,,,少数患者可出现无菌性脑膜炎、

14、脑炎、急性弛缓性麻痹、神经源性肺水肿和心肌炎等，个别重症患儿病情进展快，可导致死亡。,手足口病预防控制指南（,2009,版）,HFMD,的定义,,,,~30nm,,二十面体对称,,无包膜,人肠道病毒（,HEV71,）的毒粒结构,,,病原,: HFMD,可由,20,多种肠道病毒所引起，其中包括,柯萨奇病毒、埃可 病毒和肠道病毒新的血清型。,CoxA,组的,16,、,4,、,5,、,7,、,9,、,10,等型,,,CoxB,组的,2,、,5,等型,,,,以,CoxA16,和,EV71,最为常见。,,传播途径,:,粪,-,口途径传播,:,唾液与粪便,;,,,呼吸道传播,:,空气飞沫,;,,,接触传播

15、,,,疱疹液中含大量病毒，疱疹破溃后病毒排出。,,,HFMD,为全球性传染病，,多发生于,5,岁以下的婴幼儿,,,在全球广泛分 布，无明显的地域分布,,,但近年,EV71,在东南亚几个国家或地区流行,,,引起较多的重症和死亡病例。,,HFMD,的相关病毒病原,,,CoxA16,1957,年在加拿大首次报告，新西兰,Seddon,于,1957,年最早加以描述，,1958,年加拿大,Robinson,从患者粪便和咽拭中分离出,CoxA16,，同时患者血清抗体有四倍增长,,,初步查明,CoxA16,为本病病原；,,1959,年提出,HFMD,命名，,HFMD,在全球广泛流行，无明显的地域分布。,,发

16、热,,,不适,,,咽喉肿痛,,,口腔、手、脚侧面及掌心、屁股出现小泡,,传染性极高,,病程约,1,周,,,,1972,年,EV71,在美国被首次确认，,1974,年,Schmidt,等首次发表从美国加利福尼亚州,20,例具有中枢神经系统症状患者（,1969~1973,年）中分离到,EV71,。,,,随后，世界上众多国家都有,EV71,流行的报道。,EV71,感染可引起,HFMD,、疱疹性咽峡炎、无菌性脑炎、脑干脑炎和脊髓灰质炎样麻痹，但更多情况下是产生隐性感染。同脊灰病毒相似，,EV71,对脊髓前角细胞具有一定的组织嗜性，是最常见的引起急性迟缓性麻痹（,acute flaccid paraly

17、sis,，,AFP,）的非脊灰肠道病毒（,non-polio enterovirus,，,NPEV,）。,,,EV71,潜伏期一般为,3,－,7,天,,,感染,EV71,后，患者发病,1~2,周内可自咽部排出病毒，从粪便中排毒可持续至发病后,3~5,周。,,疱疹液中含大量病毒，疱疹破溃后病毒排出。,,,,,肠道病毒,71,型（,enterovirus 71,，,EV71,）,,,三,.,标本采集,尸检标本,肛拭子标本,疱疹液标本,血清标本,咽拭子标本,粪便标本,脑脊液标本,36,,,用于病毒分离的标本包括粪便、咽拭子和疱疹液,,如果患者出现神经系统症状，应该采集脑脊液标本。,,在手足口病的实验

18、室诊断中，从疱疹液或脑脊液中分离,,病毒具有很高的诊断意义。,,用于采集咽拭子的无菌拭子要放在适当的保存液中，如,,病毒保存液。,,为了保证检测结果的准确性和有效性，标本应在病例发,,病后尽早采集，尽快检测。,,不能立即检测的标本应冷冻保存。,,对于血清学诊断，急性期血清应该在发病后尽早采集，,,恢复期血清在发病,2-4,周后采集。,标本采集注意事项,,,细胞系,RD,细胞，来源于人横纹肌肉瘤细胞,,HEp-2,细胞，来源于人喉癌上皮细胞,,Vero,细胞，来源于非洲绿猴肾细胞,,可联合使用,RD,和,HEp-2,，或者,RD,和,Vero,细胞系进行肠道病毒的分离。,,联合使用,RD,、,H

19、Ep-2,和,Vero,细胞，有助于提高肠道病毒检出率。,,,Progression of CPE: EV71 in RD-A Cell lines,,EV71,在,RD-A,细胞上产生病变的过程,Hainan,Beijing,Tianjing,Xinjiang,Gansu,Xizang,Qinghai,Neimeng,Heilongjiang,Jilin,Liaoning,Hebei,Guangdong,Hunan,Henan,Fujian,Zhejiang,Jiangsu,Shanghai,Taiwan,Shanxi,Ningxia,Shaanxi,Chongqing,Yunnan,Gui

20、zhou,Sichuan,Guangxi,Jiangxi,Hubei,Anhui,Shandong,四,.,中国,HFMD,实验室网络的初步建立和运转,,2,1,3,1.,国家实验室,,2. 31,个省级实验室,,3.,部分地市实验室,,,中国,HFMD,实验室网络的初步建立和运转,,,HFMD,实验室网络标准化技术的建立及应用,,操作规程的制定，包括：,,标本的采集和运输,,从临床标本直接进行,EV71,和,CVA16V RT-PCR,鉴定,,EV71,和,CVA16,的,Real-time PCR,鉴定,,EV71,和,CVA16 VP1,全长的,RT-PCR,扩增,,用,RD/HEp-2

21、,细胞分离,EV71,和,CVA16,,EV71-IgM,抗体的检测,,,建立了中国,HFMD,相关病原毒株库和数据库,,,培训,: 2008,年,4,月初在郑州，,12,月在杭州，,2009,年,7,月在青岛分别举办,,了,HFMD,实验室检测技术培训班；,2009,年,4,月,7-10,日在北京举办了发热出,,疹症侯群检测和监测技术培训班，,2010,年深圳,HFMD,实验室网络培训班,,,,31,个省级实验室,1,,国家实验室,部分地市级实验室,,肠道病毒分离物基因分型,,,血清流行病学检测,,,诊,,断方法建立,,,质量控制,,,对省级实验室提供技术支持,RT-PCR, Real ti

22、me PCR,和,IgM,检测。,,肠道病毒分离和鉴定,,对地级实验室的质量控制,,对地级实验室提供技术支持,,,RT-PCR, Real time PCR,和,IgM,检,,测。负责,,采集标本 ，,中国肠道病毒三级实验室网络,,,,,待检标本,病毒分离,CPE,阳性,RT-PCR,,基因定型,,肠道病毒,非肠道病毒,EV71,或,CA16-IgM,或测双份血清中和抗体滴度,RT-PCR,,Real time RT-PCR,,检测病毒核酸,,,基因定型,无,CPE,常规实验,补充实验,中和定型,手足口病的实验室检测流程见下图：,,,,建立多种,HFMD,诊断方法,诊断,RT-PCR:,从临床

23、标本直接进行检测,,基因型鉴定,RT-PCR,：,VP1,全长,,用,RD/HeP2,细胞分离肠道病毒标准程序（,SOP,）,,磁珠法自动化提取咽拭子和粪便标本中肠道病毒核酸,,基于颜色的等温扩增技术（,LAMP,）检测,EV71,和,CA16,核酸,,,nRT,-PCR,自动化工作站检测,EV71,、,CVA16,和肠道病毒核酸,,,rRT,-PCR,单通道快速检测肠道病毒,,,rRT,-PCR,单通道快速检测,EV71,病毒,,,rRT,-PCR,单通道快速检测,CA16,病毒,,,rRT,-PCR,双通道快速检测肠道病毒和,EV71,病毒,,,rRT,-PCR,双通道快速检测,EV71,

24、病毒和,CA16,病毒,,,rRT,-PCR,三通道快速检测肠道病毒、,EV71,病毒和,CA16,病毒,,,EV71,和,CA16,血清中和抗体检测方法（微量细胞中和试验）,,环境污水中肠道病毒提取、纯化和检测技术,,相关检测方法应用于,HFMD,爆发的诊断和鉴别诊断，满足了不同层次省、地市和县级医疗卫生机构开展,HFMD,实验室检测和监测的迫切需要,HFMD,检测、监测技术和标准的建立及应用,,待检标本,病毒分离,CPE,阳性,RT-PCR,,基因定型,,肠道病毒,非肠道病毒,测双份血清,,中和抗体滴度,RT-PCR,,Real time RT-PCR,,,基因定型,无,CPE,常规实验,

25、补充实验,中和定型,贝尔公司使用我们研制的核心技术研制了,ELISA,检测血清中,EV71-IgM,抗体试剂盒：第一个获得药监局文号,关键诊断技术和监测技术,,,实验室诊断方法,,病毒分离鉴定,,病毒核酸的检测,,普通,RT-PCR,,荧光定量,RT-PCR,,血清学检测,,急性期,/,恢复期血清中和抗体滴定,,ELISA,法检测血清,IgM,和,IgG,,,,,,手足口病的诊断一般是通过采集适当的临床标本后进行基因检测、抗原检测、血清学抗体检测、病毒分离和病毒鉴定。,,,很多血清型的肠道病毒能引起手足口病，不同细胞系对不同病毒的敏感性是有所不同的，而不同时期肠道病毒的流行株也不同。,,,通常

26、用于肠道病毒分离的细胞系为,RD,、,HEp-2,、,Vero,等，联合使用上述的两种或更多细胞有助于分离到更多的肠道病毒。,手足口病的实验室检测,,,质量控制,31,个省级网络实验室骨干标准化操作技术培训,,各网络实验室负责培训地市实验室骨干,,标本采集的时间分布、数量和质量的定期核查,,职能考核,(,血清、核酸）,,标本复核,(,血清、核酸）,,实验室现场督导和认证,,临床、流行病和实验室信息管理,,质量保证,,,,质量保证,省级统一核酸检测方法,,统一病毒分离方法,,(,提供用于病毒分离的细胞系,RD,HeP2,等,),,试剂盒（或方法学）的评价,,使用组合标本或核酸评价所使用的试剂盒,

27、,仪器校对,,生物安全柜：每年一次,,加样器：每3－6个月一次,,温度监测（培养箱）,,标准操作规程（,SOP,） ：,,血清学,,细胞培养、病毒分离,,,PCR,，,RT-PCR,，,Real time PCR,,记录,,,电子版和实验记录本,,标本和病毒的储存,,专家组对本实验室的认证评估,,,,病毒疾病常出现的阴性结果分析,>,rRT-PCR,和病毒培养,：,,,-,标本采集时间过早或太迟,,,-,标本采集部位错误,,,-,标本采集技术不过关,,,-,标本保存不好,,,-,病毒培养细胞株选择错误,,,-,实验室质量控制,,,-,其他,>,血清抗体,：,,,-,血清标本采集时间不对,,,-

28、,非特异性抑制物质干扰,,,-,抗体反应微弱：抗原变异,,,-,病毒或病毒株选择错误,,,-,检测方法错误,,,-,实验室质量控制：,,,-,其他,,,发热伴出疹，发热≥,37.5℃,，,,持续一天以上，,,伴有全身或局部的皮肤或粘膜出疹。,,肠道病毒（,HEV71,，,CA16,）,登革热病毒,,麻疹、,风疹、,B19,,,其它,发热伴出疹症候群,伤寒、副伤寒,链球菌,,伯氏疏螺旋体（莱姆病）,水痘,,,,Relative levels of antibody,IgM sensitivity ~70%,0,7,14,21,28,35,42,-7,-14,-21,0,2,4,6,8,10,Ra

29、sh,onset,Days after rash onset,IgG,IgM,Infection,virus excretion,用于,IgM,抗体检测的血清标本要在初次接触病人时马上采集，以及出疹后,28,天内采集,,用于病毒分离的标本,需出疹５天内采集咽拭子或尿液,麻疹病毒感染体液免疫过程,必要日期:,,最后接种日期,,出疹日期,,出生日期,,,,五,.,中国大陆,HFMD,流行、现状和趋势,1981,年，我国在上海首次报道了,HFMD,病例,,1987,年在中国分离到,EV71,,早期发现的手足口病的病原体主要为,Cox A16,型。此后，,EV 71,感染与,Cox A16,感染交替出

30、现，成为手足口病的主要病原体。,,我国,80,年代流行的手足口病病原以,Cox A16,为主；,1998,以来，各地报道的手足口病病原以,EV71,型和,Cox A16,交叉流行或同时流行为主。,,1995,年以来，我国陆续在武汉、深圳、上海、重庆、山东和安徽等地的,HFMD,患者中分离到,EV71,病毒。,,2007,年，山东发生了手足口病爆发流行，累计报告,HFMD,病例,39,，,606,例，其中,14,例病例死亡。实验室检测发现,EV71,是引起山东临沂,HFMD,的主要病原，同时还检测到,Echo3,和,/,或,CVA16,。,,2008,年,- 2010,年,7,月,:,中国大陆出

31、现,CoxA16,和,EV71,共循环引起手足口病爆发,,,部分地区以,EV71,为绝对优势型别,,,少数以,CoxA16,为优势型别，同时还有其它肠道病毒循环引起的手足口病。,,,AUSTRALIA,Bali,INDONESIA,Java,Borneo,Halmahera,New,,Guinea,Sumba,,,PHILIPPINES,Brunei,MALAYSIA,SINGAPORE,VIETNAM,THAILAND,CAMBODIA,LAOS,BURMA,CHINA,INDIA,JAPAN,,,Palawan,Hong Kong,,,,Taiwan,,亚太地区,HFMD,暴发,1997,

32、Malaysia,34 deaths,1998,Taiwan,78 deaths,,Various,4 deaths,1999,Australia,29 severe cases,,Taiwan,9 deaths,2000,Singapore,7 deaths,,Taiwan,41 deaths,,Malaysia,4 deaths,,Japan,HFMD epidemic,,Canada,City outbreaks,2001,Taiwan,58 deaths,,Australia,44 severe cases,2002,Taiwan,30 deaths,2003,Malaysia,HFM

33、D epidemic,,Taiwan,8 deaths,,China (Macao),at least 1 death,,China (Beijing),>5cases/day,2004,Taiwan,5 deaths,,USA,City outbreak of HFMD,,UK,Schools closed,2005,Singapore,15247 HFMD cases,2006,Malaysia,Schools & Playgrounds closed for 2 weeks,,Singapore,>15000 cases with school closures,2007,China,>

34、80,000 cases, 17 deaths,,Singapore,>20,000 cases,2008,Singapore,>17,000 cases to date with school closures,,Taiwan,~200,000 cases, 10 deaths confirmed (17),,China,>175,000 cases, 44 deaths,,Vietnam,> 2,000 cases?, 11 deaths,,,EV71,毒株各个基因型,/,亚型流行的地理和年代分布,基因型,流行地区,流行时间,A,美国,1970,B1,美国、澳大利亚、中国台湾、匈牙利、保加

35、利亚、日本,1972~1987,B2,美国、,1981~1987,B3,马来西亚、澳大利亚、新加坡,1997~1999,B4,马来西亚、新加坡、中国台湾、日本,1997~2002,B5,马来西亚,2003,C1,美国、澳大利亚、马来西亚、新加坡、越南、泰国、日本,1986~2005,C2,美国、澳大利亚、日本、中国台湾、,1995~2002,C3,中国、韩国,1997,、,2003,C4,中国、越南、日本、中国台湾,1998~2007,C5,越南,2005,,,中国大陆手足口病报告人数,2008,年：报告,489073,例,,发病率为,37.01/100,000,,重症病例,1165,例 ，占

36、报告病例数的,0.24 %,,死亡,126,例，病死率,0.26‰,传染病疫情网络数据库统计分析,,,,2008,年全国各省手足口病病例数及发病率,传染病疫情网络数据库统计分析,,,2008,年全国手足口病病例发病及死亡时间分布,传染病疫情网络数据库统计分析,,,2010,年手足口病地区分布,发病数,,发病率,,,,2010,年部分重症及死亡病例年龄、性别分布特点,,重症病例,死亡病例,病例数,22975,781,男女性别比,1.91,1.97,3,岁及以下（,%,）,82.04,88.97,5,岁及以下（,%,）,96.64,98.59,最小年龄,不足,1,月,1,个月,最大年龄,31,岁,

37、10,岁,,,,六,. HFMD,的病原谱,,,,,中国大陆,2008,年,-2010,年,8,月,15,日,,,,,阐明了手足口病的病原构成比例（,2008,）,重症病例（,1165,例）,,：,,EV71,占 实验室确,,诊的严重病例的,,81.59,％,,死亡病例（,126,例）,,：,,EV71,占 实验室确,,诊的死亡病例的,,,96.43,％,,病原学,,,中国大陆,2008,年,HFMD,的,病原谱,,Viral etiology of HFMD in China,,samples,,HEV71 CVA16 Other

38、s,,4,769,,790 (16.6%) 214 (4.5%) 75 (1.6%),表,1. HFMD,患者临床标本的肠道病毒分离率和构成,,Table1A. Isolation rate of HEV from Clinical samples of HFMD Cases,samples,,HEV71 CVA16 Others,18,153,,4,636(25.5%) 1,092 (6.0%) 1740 (9.6%),表,2. HFMD,患者临床标本的肠道病毒,PCR,检

39、出率和构成,,,Table1B.,,PCR positive rate of hev from Clinical samples,,of HFMD Cases,,,阐明了中国大陆,HFMD,病原谱构成,类型,病例数,实验室,,确诊数,实验室,,确诊率,,（,%,）,EV71(%),CoxA16,（,%,）,其它肠,,道病毒（,%,）,普通病例,1775105,63624,3.59,52.66,27.82,19.51,重症病例,27915,13282,48.84,81.6,3.75,14.6,死亡病例,905,645,71.27,92.40,0.78,6.82,类型,病例数,实验室,,确诊数,实

40、验室,,确诊率,,（,%,）,EV71(%),CoxA16,（,%,）,其它肠,,道病毒（,%,）,普通病例,1141792,19351,1.70,40.63,37.55,21.82,重症病例,13811,4133,29.92,80.60,4.61,14.80,死亡病例,354,222,62.72,92.80,1.36,5.86,,2009,年,2010,年,发现绝大部分死亡病例和大部分重症病例是由,EV71,引起,病原学,,,64,,2010,年广西桂林全州县手足口病实验室监测结果,全州县实验室确诊,HFMD106,例，占报告病例总数的,2.31%,，其中,EV71,阳性,77,例，占实验室

41、确诊病例的,72.64%,,其他,EV,阳性,29,例，占实验室确诊病例的,27.36%,。重症病例中，,EV71,阳性,62,例，占实验室确诊重症病例的,72.09%,病例,,类型,病例数,实验室确诊数,实验室确诊率,,（,%,）,EV,71,构成比（,%,）,其他,EV,构成比,,（,%,）,普通病例,,4290,20,0.47,75,25,重症病例,,302,86,28.48,72.09,27.91,死亡病例,10,10,100,80,20,,,Group 1,,病毒引物名称,扩增片段长度,肠道通用引物,153,EV71-S,\,A,263,CoxA 16-S,\,A,245,CA12,

42、163,CB4,167,CB5,193,CA16,203,CB1,223,CB2,233,CA6,243,CA9,251,CA10,273,CB3,282,CA24,296,CA4,256,组合检测方法,-,单管检测,HFMD,病原的构成,,,发热伴出疹症候群病原谱构成及其流行规律,病原谱,年龄分布,发热伴出疹症候群病毒病原原谱的时间趋势,,,,,加强,HFMD,病原检测和监测的十分必要,,,掌握手足口病病原谱，特别是,EV71,感染所占的比例，对分析,,判断,HFMD,疫情导致重症和死亡的比例有重要的科学参考价值。,1998,年台湾手足口病暴发疫情中，在,48.7%,轻症病例中、,75,％住

43、院病例中、,92,％死亡病例中均分离到,HEV71,。,,2. 2007,年山东临沂发生了手足口病暴发，有,8,例死亡病例，手足口病的病原谱构成中，,HEV71,约占,84%,，,CVA16,约占,16%,；,2008,年当地手足口病病例数仍较高，但病原谱发生较大的变化，病毒毒株是以,CVA16,为主（占,62,％）,,,并且没有重症死亡病例。,,3. 2008,年阜阳手足口病例,99,％以上是有,HEV71,引起。,,4. 2009,年山东菏泽和河南民权,HEV71,占绝对优势,,5. 2010,年死亡病例,HEV71,占绝对优势,七,.,分子流行病学和血清流行病学研究,,,,基因组为,

44、(+),ssRNA,，,,全长约,7400nt,；,,经翻译后加工，共编,,码,11,个蛋白；,,其中，,VP1,~V,P4,编码,,病毒的衣壳蛋白；,EV71,基因组,VP1,蛋白是最主要的衣壳蛋白，具有最多的型特异性中和位点，,VP1,蛋白编码序列（,891nt,）被用于,EV,的型别鉴定和基因进化分析；,,除,VP1,编码区外，也有学者利用,VP4,、,VP2,蛋白的编码序列和,5′NTR,进行基因分析。但,VP1,全基因序列为公认的进行基因特征和进化分析的标准区域，用于,EV,分子流行病学研究。,,病毒基因组含有单一开放读码框架（,ORF,），感染易感宿主后，基因组翻译产生一个多肽，然

45、后由蛋白酶水解为,4,个结构蛋白和,7,个非结构蛋白，同时中间过程产生,4,个重要的蛋白前体。,,,,,1999,年，,Brown,等根据,1970~1998,年分离于美国和其它,5,个国家的,113,株,EV71,的,VP1,全基因序列，对,EV71,首次进行基因型别划分，划分为,A,、,B,、,C,基因型，核苷酸序列型内差异＜,12%,，型间差异为,16.5%~19.7%,。,,,根据亲缘性分析，基因型内又进一步划分为不同的基因亚型：,B1-B5,，,C1-C5,EV71,分子流行病学研究的靶基因,,Target gene used for EV71 molecular epidemiol

46、ogy,,,基因型,/,亚型,Genotype,,/subgenotype,流行国家,/,地区,,Country/district,流行年份,,Year,A,美国,1970,B,1,美国、澳大利亚、中国台湾、匈牙利、保加利亚、日本,1972~1987,B,2,美国、,1981~1987,B,3,马来西亚、澳大利亚、新加坡,1997~1999,B,4,马来西亚、新加坡、中国台湾、日本,1997~2002,B,5,马来西亚、中国台湾、日本、文莱,2003~2008,C,1,美国、澳大利亚、马来西亚、新加坡、越南、泰国、日本、德国、荷兰,1986~2005,C,2,美国、澳大利亚、日本、中国台湾、德

47、国、荷兰,1995~2008,C,3,中国、韩国,1997,、,2003,C,4,中国、越南、日本、中国台湾、泰国、匈牙利、奥地利、荷兰，韩国,1998~2010,C,5,越南、中国台湾,2005~2007,EV71,各个基因型,/,亚型流行的地理和年代分布,,G,eographic and time distribution of all genotype/subgenotype,of,EV71,,,Genotype of EV71 Circulating in,global,,from 1970~2009,,1970,～,2009,年全球,EV71,的流行基因型,Genotypes sti

48、ll circulate in Asia-Pacific region,.,,EV71/Fuyang.Anhui/17.08/1,,EV71/Fuyang.Anhui/17.08/3,,EV71/Fuyang.Anhui/17.08/4,,DTID/ZJU-74,,DTID/ZJU-62,,EV71/Fuyang.Anhui/17.08/5,,EV71/Fuyang.Anhui/17.08/6,,EV71/Fuyang.Anhui/17.08/8,,FY23,,EV71/Fuyang.Anhui/17.08/2,,EV71/GDSG/17/2008,,EV71/Zhejiang08,,EV71

49、/Fuyang.Anhui/17.08/7,,SD07-1,,1235,,E2004104-TW-CDC,,984,,EV71/GDFS/3/2008,,SHZH03,,CQ03-1,,SH-6,,N3340-TW-02,,SH-17,,SHZH98,C4,,1M-AUS-12-00,,S40221-SAR-00,,J115-MAL-01,,804/NO/03,,S10862-SAR-98,C1,,E2005125-TW,,2007-07364,C5,,03-KOR-00,,06-KOR-00,C3,,7F-AUS-6-99,,6F/AUS/6/99,,ENT/PM/SHA71,,ENT/PM

50、/SHA52 71,,NUH0075/SIN/08,,TW/2086/98,,Tainan/5746/98,,pinf7-54A,,1245a/98/tw,,NCKU9822,,Tainan/4643/98,,Tainan/6092/98,C2,,sub strain:BrCr-TR,,BrCr,,sub strain:BrCr-ts,A,B1,、,B2,,TW/2272/98,B2,,MS/7423/87,,26M/AUS/4/99,,26M/AUS/4/99 CHO cell-adapted,,26M/AUS/4/99 mouse-adapted,,EV71/SAR/SHA66 71,,M

51、Y821-3-SAR-97,,MY104-9-SAR-97,,EV71/SAR/SHA63 71,,3799-SIN-98,B3,,S19841-SAR-03,,SB12736-SAR-03,,5511-SIN-00,,2007-08747,B5,,UH1/PM/1997 71,,EV71/9/97/SHA89,,E2002042-TW-CDC,,PP37-MAL-01,,SB2864-SAR-00,,5865/sin/000009,,5666/sin/002209,B4,0.05,1970, USA,,72~87,,97~99,03~08,97~02,86~08,05~08;,2000, K

52、orea; VIE,98~2010,,,95~08,CA16,,,轻症、重症和死亡病例分离代表株基因组基因特征分析,VP1,3D,Whole genome,,,,▲,: fatal cases;,●,: mild;,♦,: severe.,国际上首先发现阜阳分离株,EV71,与,CA16,间存在型间重组,,分子流行病学,-1,,,1998-2004,2002-2009,2007-2010,C4a,C4b,1998~2010,，,1998,年以来中国大陆,HEV71,分离株均属于,C4,基因亚型，说明,HEV71 C4,基因亚型在中国已经持续传播至少,12,年以上。,,国际上首次将,C4,基因亚

53、型划分为,C4a,和,C4b,，,C4a,分枝：,2002,年以后流行；,C4b,分枝：,2004,年之前流行株；,,C4a,与,C4b,组间差异,6.7%,，组内差异分别为,2.8%,、,5.0%,；氨基酸序列差异,﹤,3.4%.,,2007-2010,的流行株位于进化树的末端。,,阐明了中国大陆,C4,基因亚型进化和变异特征,-2010,分子流行病学,-2,,,CA16的分子流行病学,,目前，,CA16,共分为,A, B,两个基因型，,B,基因型又划分为,B1,和,B2,两个亚型。,,A,基因型中只有原型株,G-10,，与,B,基因型毒株的,VP1,序列差异为,27.5 - 30.2%,。

54、,,B1,与,B2,亚型间的,VP1,核苷酸差异,~11.8%,,我国,1999,年以来,CA16,毒株均为,B1,亚型。,,,CA16,的分子流行病学研究,1997-2010,国际上首次 将,CA16,的,B1,亚型，划分为,B1a,、,B1b,和,B1c,，为追踪,CA16,在全球的分布和传播来源及路线提供了重要的科学数据,分子流行病学,-3,,,全国健康人群回顾性血清流行病学研究（,2005,）,EV71,回顾性血清流行病学研究证实我国,,不同地区人群感染水平存在差异，,,广东、新疆和云南,EV71,的感染率,,很高，而黑龙江的感染率很低；,CA16,人群易感性,-1,,血清流行病学,

55、,,实验室网络内部质量控制,,,,,九,. HFMD,的预防和控制,,,HFMD,主要死因,神经系统表现：脑炎和脑脊髓膜炎为主,,呼吸循环系统：全部累及。,,主要死因为：脑疝；肺水肿、出血；顽固性休克。,,,,,防治工作面临的问题和困难,在我国传播广泛，会出现持续性流行,,尚无疫苗和药物预防手段,,传染源控制措施效率极低，且实施难度大,,个人卫生和环境卫生措施实施难度大，效果难以评价,,,,防控措施,加强监测,,了解病原特征及动态变化,,了解疾病流行强度,,及时发现聚集性病例，特别是重症和死亡病例聚集现象和苗头，及时进行调查核实,,加强重症病例临床管理，努力降低病死数,,及时总结临床病例管理经

56、验，完善临床病例管理指南,,加强医务人员培训,,做好手足口病重症救治设备、药剂贮备,,加强医院儿科,ICU,的建设,,有效开展公众沟通，消除恐慌和不满,,,,,防控措施,(,续）,指导托幼机构和学校暴发预防和控制,,落实个人卫生和环境卫生措施,,启动晨检、巡检等管理制度,,指导做好暴发处理（停班和关闭措施）,,继续做好公众个人卫生和环境卫生知识的宣教,,不断改进公众沟通策略和技巧,,加强科技攻关，尽快启动专题研究,,监测数据的深入分析建模研究,,感染危险因素和重症危险因素研究,,血清流行病学研究,,,,,,,Acknowledgement,致谢,国家脊灰和国家麻疹实验室全体,,中国疾控中心应急办,,中国大陆省地市实验室和流行病成员,,中国卫生部,,,84,,,THANK YOU!,,,