甲状腺疾病与检验医学5

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1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,甲状腺疾病简介,天津医科大学总医院,何庆,国际甲状腺联盟,-,国际甲状腺周,甲状腺疾病是内分泌领域的第二大疾病,全球有超过,3,亿人患有甲状腺疾病，其中女性患者为男性患者的,6,10,倍，在,40,岁以上的女性中有,10%,20%,的人群患有甲状腺疾病,据统计中国至少有超过,4000,万原发性甲减患者和,1000,万原发性甲亢患者。治疗率在中国不到,5%,35,岁以上的女性应定期检查、计划怀孕的育龄妇女应在受孕或妊娠前,3,个月检测甲状腺功能,AITD,（,Autoimmune thyroid diseas

2、e:,包括,Graves disease,和,Hashimotos,thyroiditis,),影响了近,2-5%,普通人口,甲状腺简介,甲状腺解剖,甲状腺激素,甲状腺激素：,甲状腺素,(T,4,四碘甲,状,腺原氨酸,),：,全部由甲状腺分泌,三碘甲,状,腺原氨酸,(T,3,),：,仅有,20,直接来自甲状腺，其余,80,在外周组织中由,T,4,经脱碘代谢转化而来。,T,3,是甲状腺激素在组织实现生物作用的活性形式,甲状腺激素的合成,六步一酶一蛋白,甲状腺激素的运输,1,、循环中,T,4,约,99,98,与特异的血浆蛋白相结合，仅有,O,02,为游离状态,(FT,4,),：,甲状腺素结合球蛋白

3、,(TBG,，占,60,75,),甲状腺素结合前白蛋白,(TBPA,，占,15,30,),白蛋白,(ALB,，占,10,),。,2,、循环中,T,3,的,99,7,特异性与,TBG,结合，约,O,3,为游离状态,(FT,3,),。,结合型甲状腺激素是激素的贮存和运输形式；游离型甲状腺激素则是甲状腺激素的活性部分，直接反映甲状腺的功能状态，不受血清,TBG,浓度变化的影响。结合型与游离型之和为总,T,4,(TT,4,),、总,T,3,(TT,3,),甲亢看,T,3,，,甲低看,T,4,血清,TT,4,、,TT,3,，测定是反映甲状腺功能状态的指标，甲亢时增高，甲减时降低。一般而言，二者呈平行变化

4、；,但是在甲亢时，血清,TT,3,增高常较,TT,4,增高出现更早，对轻型甲亢、早期甲亢及甲亢治疗后复发的诊断更为敏感。,而在甲减时，通常,TT,4,降低更明显，早期,TT,3,水平可以正常,因此,TT,4,在甲减诊断中起关键作用。,甲状腺素结合球蛋白,(TBG),对甲状腺激素测定的影响,凡是能引起血清,TBG,水平变化的因素均可影响,TT,4,、,TT,3,的测定结果，可使而导致,TT,4,和,TT,3,测定结果假性增高或降低，尤其对,TT,4,的影响较大。有上述情况时应测定游离甲状腺激素。理论上讲，血清,FT,3,和,FT,4,测定较,TT,4,、,TT,3,测定有更好的敏感性和特异性,T

5、BG,增高的情况：妊娠、病毒性肝炎、遗传性,TBG,增多症和某些药物,(,雌激素、口服避孕药、他莫昔芬等,),TBG,降低的情况：低蛋白血症、遗传性,TBG,缺乏症和多种药物,(,雄激素、糖皮质激素、生长激素等,),甲状腺激素的调节,下丘脑,TRH,腺垂体,TSH,甲状腺,T,3,T,4,甲状腺功能的调节,甲状腺的自身调节,自主神经的调节作用,诊断甲亢和甲减：,sTSH,是首选指标,诊断亚临床甲状腺功能异常,(,亚临床甲亢和亚临床甲减,),监测原发性甲减左旋甲状腺素（,LT4),替代治疗的效果,监测分化型甲状腺癌,(DTC)LT4,抑制治疗,对正常甲状腺功能病态综合征,(,euthyroid,

6、sick syndrome,，,ESS),的诊断,中枢性,(,包括垂体性和下丘脑性,),甲减的诊断,不适当,TSH,分泌综合征,(,垂体,TSH,瘤和甲状腺激素抵抗综合征,),的诊断：甲状腺激素水平增高而,TSH,正常或增高的患者需考虑本病。,TSH,测定的临床应用,甲状腺激素测定的合理组合,一定要整体地，动态地，平衡地，结合病人的临床表现来阅读甲状腺激素的测定结果,一般都是同时测定甲状腺激素（,TT,4,、,TT,3,、,FT,3,和,FT,4,）,和敏感促甲状腺素（,s TSH,）,不要只看绝对值在正常就说正常，若下一级激素水平降低，本级激素正常说明其功能低下；若下一级激素水平升高，本级激

7、素正常则可能存在激素的抵抗,常见甲状腺疾病甲状腺激素检验结果,FT3,低，,FT4,低，,TSH,高（原发性甲减）,FT3,高，,FT4,高，,TSH,低（原发性甲亢）,FT3,低，,FT4,低，,TSH,低或正常（继发性甲减）,FT3,高，,FT4,高，,TSH,正常（甲状腺激素垂体抵抗）,FT3,高，,FT4,高，,TSH,高（继发性甲亢）,与自身免疫性甲状腺疾病（,AITD,）有关的自身抗原,三类涉及到,AITD,的主要甲状腺自身抗原：,甲状腺过氧化物酶（,TPO,）,甲状腺球蛋白（,Tg,）,促甲状腺素受体（,TSH-R,）,甲状腺疾病相关抗体,甲状腺球蛋白抗体（,TgAb,）；,甲状

8、腺过氧化物酶抗体（,TPOAb,）；,促甲状腺素受体抗体（,TRAb,）；,（一）,TPO,TPO,位于甲状腺上皮细胞的顶端细胞膜上，,是一种约为,107KD,的膜结合糖蛋白酶,是甲状腺激素合成过程中的关键酶,作用：参与,TH,生物合成的两个反应，酪氨酸残基的碘化，,Tg,上两个碘酪氨酸残基的氧化偶联,TPO,刺激机体免疫系统而产生,针对不同抗原决定簇的多克隆抗体,属,IgG1,或,IgG4,，随病例不同而异,AITD,中的一种重要的自身抗体,TPOAb,老年人群阳性率有增高趋势,正常健康人群也可能呈阳性,诊断患者是否患有,AITD,其他自身免疫性疾病会轻度升高,70%,的,GD,患者可阳性,

9、TPOAb,的临床意义,（二）甲状腺球蛋白,（,Tg,）,是一种二聚体糖蛋白复合物，是甲状腺的特异性合成产物,是甲状腺激素合成的基质，在滤泡中以胶体形式贮存甲状腺激素。,能定量水平反映甲状腺的最重要蛋白,生理性释放的刺激因子是,TSH,当甲状腺组织受破坏或甲状腺滤泡功能亢进,时大量,Tg,释放入血，使机体产生大量,TgAb,是一组针对甲状腺球蛋白（,Tg,）,不同抗原决定簇的多克隆抗体,以,IgG,型为主，也有,IgA,和,IgM,型抗体,一般认为对甲状腺无损伤作用,TgAb,TgAb,的适用范围,自身免疫性甲状腺疾病的诊断,分化型甲状腺癌（,DTC,）：血清,TgAb,测定主要作为血清,Tg

10、,测定的辅助检查,缺碘地区，其测定对于结节性甲状腺肿的患者，查出,AITD,可能有用,监测地方性甲状腺肿的碘治疗,作为患者疾病复发的一个指征,诊断,AITD,作为对血清,Tg,的一项辅助实验,2040%GD,患者可升高,TgAb,的临床意义,TgAb,检测,与,TPOAb,发展历程基本相近,由于,Tg,转译后修饰差异（糖基化、碘化、硫酸化等），导致其具有高度异质性,血清,TgAb,可干扰,Tg,测定，,Tg,检测方法不同，干扰不同,甲状腺刺激抗体（,TSAb,）,甲状腺阻断抗体（,TSBAb,）,（三）促甲状腺素受体抗体（,TRAb,）,患者体内可同时存在,TRAb,的异质性，且不断,变化，所

11、以,TRAb,的诊断试验一直以来是难点,TRAb,个别,AITD,患者,TSAb,与,TSBAb,交替出现，临床表现也是甲亢与甲减交替变化。,TRAb,的适用范围,甲亢的鉴别诊断,内分泌眼病的评估,有,GD,病的孕妇随访,GD,病治疗随访,是否有阻断抗体存在时甲减的评估,临床现象变化的甲状腺功能障碍的病人,80-90%,的初发,Graves,病阳性,识别,TSBAb,引起的一过性甲减,Graves,病的诊断及治疗有一定意义,对于有,Graves,病或病史的妊娠妇女，有助,于预测胎儿或新生儿甲亢发生的可能性,预测抗甲状腺药物治疗后甲亢复发,TRAb,的临床意义,T,3,T,4,对机能的影响,对机

12、代谢影响,心血管系统,血液系统,神经系统,消化系统,其他内分泌腺体,产热效应,蛋白质代谢,糖代谢,脂代谢,维生素代谢,生长发育,甲状腺激素的生理功能,甲状腺激素的生理作用,(,一,),对代谢的作用,1.,能量代谢 增加组织的耗氧量和产热量，提高能量代谢水平。,2.,物质代谢,(1),糖代谢 可以升高血糖,(2),蛋白质代谢 生理剂量可以促进肌肉、肝和肾的蛋白质合成，分泌过多加速蛋白质分解；,(3),脂肪代谢 促进胆固醇的合成,又可加速胆固醇的降解,分解速度超过合成。,（二）对生长发育的作用,促进机体的生长、发育，特别是对骨和婴儿脑的发育尤为重要。,先天性甲状腺功能不全的婴儿，身体矮小，智力低下

13、，称为呆小症（克汀病）。,甲状腺激素的生理作用,甲状腺激素的生理作用,（三）对神经系统的作用,兴奋中枢神经系统的作用。,（四）对心血管活动的作用,增加心肌的收缩力,增快心率,使心输出量增加。小血管舒张，外周阻力降低，但心输出量增加，所以收缩压升高，舒张压降低，脉压增大。,常见的甲状腺疾病,甲状腺疾病可以分为四大类：,甲状腺功能亢进症（甲亢）,甲状腺功能减退症（甲减，甲低）,甲状腺炎,甲状腺结节,甲状腺疾病的临床诊断,临床医师,B,E,C,D,A,临床表现,甲状腺激素检测,甲状腺抗体检测,B,超或,ECT,细胞病理检查,实验室,正确诊断,甲亢只是一种综合征，多种原因可以导致甲亢,一、甲状腺性甲亢

14、,二、垂体性甲亢,三、伴瘤综合征伴甲亢,四、卵巢甲状腺肿伴甲亢,五、医源性甲亢,六、暂时性甲亢,甲亢的病因,(1),一、甲状腺性甲亢,1.,弥漫性毒性甲状腺肿,(,格雷夫斯病，,Graves disease,GD),，,占,所有甲亢的,70%-85%,2.,多结节性毒性甲状腺肿,(,Toxic,multinodular,goiter),3.,毒性腺瘤,(,Toxic adenoma),4.,多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢,5.,甲状腺癌,(,Thyroid carcinoma),6.,新生儿甲亢,7.,碘甲亢,(,Iodine-induced hyperthyroidism),8.,生物治

15、疗导致甲亢：例如干扰素治疗,9.TSH,受体基因突变致甲亢,10.McCune-Albright,综合征：甲状腺细胞增生,甲亢的病因,(2),二、垂体性甲亢,垂体,TSH,瘤,(,TSH-secreting pituitary adenomas),垂体型,TH,不敏感综合征,(,Pituitary resistance to TH),三、伴瘤综合征,恶性肿瘤伴甲亢,HCG,相关性甲亢（,choriocarcinoma,绒毛膜癌、葡,萄胎,hydatidiform,mole,、,多胎妊娠）,甲亢的病因,(3),四、卵巢甲状腺肿伴甲亢,(,Struma,ovari,),五、医源性甲亢,(,Thyr

16、otoxicosis,factitia,),六,、暂时性甲亢,(Transient hyperthyroidism),1.,亚急性甲状腺炎,(,Subacute,thyroiditis,),2.,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,(,Hashimoto,thyroiditis,),甲减也是一个综合征,原发性甲减,继发性甲减（垂体或下丘脑病变）,甲状腺激素抵抗综合征（甲状腺激素不敏感综合征）,甲减的病因（,1,）,原发性甲减,获得性,慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎）,亚急性甲状腺炎（一般属暂时性）,Reidel,甲状腺炎,甲状腺全切或次全切除术后,甲亢,131,I,治疗后,颈部放疗后,甲状腺内广泛病变（如甲状腺癌、转移癌、结核或淀粉样变）,缺碘性地方性甲状腺肿,碘过多,药物诱发（碳酸锂，硫脲类，咪唑类，保泰松，硫氢酸盐等）,致甲状腺肿物质（长期大量食用卷心菜、甘蓝、木薯等）,甲减的病因（,1,）,先天性,孕妇缺碘或口服过量抗甲状腺药物的婴儿,先天性甲状腺不发育,异位甲状腺,TSH,不敏感综合征,甲状腺激素合成障碍,甲减的病因（,3,）,继发性甲减（垂体或下丘脑病变）,垂体或下丘脑肿瘤,垂体