狂犬病暴露规范处置及规范化门诊建设

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1、 深 入 了 解 狂 犬 病第 1部 分 v 狂 犬 病 流 行 病 学v 狂 犬 病 病 原 学v 人 类 狂 犬 病 的 发 病 机 理 及 临 床 表 现v 狂 犬 病 的 诊 断 、 治 疗 处 理v 狂 犬 病 的 免 疫 预 防 狂 犬 病 流 行 病 学 区 域 主 要 宿 主 亚 洲 狗 ， 狼 ， 猫 ， 猫 鼬非 洲 狗 ， 豺 ， 猫 鼬 ， 狐 狸拉 丁 美 洲 狗 ， 蝙 蝠北 美 洲 臭 鼬 ， 浣 熊 ， 狐 狸 ， 蝙 蝠加 勒 比 海 地 区 猫 鼬西 欧 狐 狸 ， 蝙 蝠东 欧 狐 狸 ， 狗v 几 乎 所 有 的 温 血 动 物 都 可 以 感 染 狂

2、犬 病 。v 亚 洲 和 非 洲 ： 狗 是 主 要 的 传 染 源 ， 猫 也 可 以 传 染 狂 犬 病 。 v 欧 美 发 达 国 家 野 生 动 物 是 主 要 的 传 染 源 。 v 1、 动 物 伤 人 ： 狂 犬 、 病 猫 、 病 狼 等 动 物 的 唾 液中 含 病 毒 量 较 大 ， 于 发 病 前 3 5天 即 具 传 染 性 。人 主 要 通 过 被 动 物 咬 伤 而 传 播 。v 2、 隐 性 破 损 皮 肤 感 染 ： 可 通 过 对 病 犬 宰 杀 、 剥皮 、 切 割 等 过 程 而 被 感 染 ， 可 能 和 体 表 皮 肤 有 隐性 破 损 有 关 。 国

3、 内 外 已 有 多 例 报 告 。v 3、 粘 膜 入 侵 ： 含 狂 犬 病 毒 的 唾 液 污 染 人 的 眼 结膜 、 口 腔 、 肛 门 和 外 生 殖 器 粘 膜 也 可 造 成 感 染 。v 4、 呼 吸 道 传 播 ： 偶 因 吸 入 蝙 蝠 群 居 洞 穴 中 含 病毒 气 溶 胶 而 感 染 。 v 不 同 性 别 、 不 同 年 龄 组人 群 普 遍 易 感v 发 病 人 群 中 不 同 性 别 、年 龄 、 职 业 的 差 异 系 因接 触 犬 机 会 的 多 少 所 致v 亚 非 国 家 ： 病 例 性 别 、 年 龄 分布 特 征 :男 性 多 于 女 性 ， 青

4、少年 发 病 较 多 v 欧 美 国 家 ： 人 群 分 布 有 一 定 职业 性 ， 以 野 外 考 察 、 旅 游 者 等与 野 生 动 物 接 触 的 人 群 多 见 v 发 病 率 高 ， 15岁 以 下 儿 童 占 发 病 数 的 40 以 上 。 极 易 咬 伤 头 面 部 、 颈 部 及 上 肢 。 被 抓 伤 或 咬 伤 后 ， 未 及 时 告 诉 监 护 人 ， 未 能 得 到 及 时处 置 ， 所 以 容 易 被 忽 视 。 狂 犬 病 病 原 学 弹 状 病 毒 科 狂 犬 病 毒 属 未 分 段 的 单 股 负 链 RNA包 膜 病 毒 子 弹 头 形 状 : 180

5、nm 75 nm RNA基 因 组 编 码 5种 蛋 白 : N, NS, M, G和 L蛋 白 有 一 层 磷 脂 层 包 被 ， 包 膜 上 镶 嵌 有 10-nm长 的 糖 蛋 白 形 成 钉 状 突 起 蛋 白 G是 主 要 的 病 毒 保 护 性 抗 原 ， 可 以 刺 激 机 体 产 生 病 毒 中 和 抗 体包 膜 （ 为 薄 膜 ） 基 质 蛋 白 糖 蛋 白 核 糖 核 蛋 白 垂 直 切 面 v 对 脂 溶 剂 （ 肥 皂 水 、 氯 仿 、 丙 酮 等 ） 、 乙 醇 、 甲 醛 、 碘 制 剂 以 及 季胺 类 化 合 物 、 酸 （ PH 4以 下 ） ， 碱 （ P

6、H 10以 上 ） 敏 感 ， 容 易 被 杀 灭 ；v 对 日 光 、 紫 外 线 和 热 敏 感 ， 病 毒 悬 液 经 56 30 60分 钟 或 100 2分 钟 即 失 去 活 力 ， 因 此 也 易 被 巴 氏 消 毒 法 消 毒 ；v 不 易 被 酚 或 来 苏 尔 溶 液 杀 灭 ；v 对 干 燥 、 反 复 冻 融 有 一 定 抵 抗 力 。 狂 犬 病 发 病 机 理 及 临 床 表 现 通 过 神 经 进 入 分 泌 腺 体 ：在 唾 液 中 排 出 病 毒进 入 大 脑 细 胞 引 起 全 脑 炎在 神 经 系 统 中 向 心 性 移 动通 过 肌 肉 周 围 神 经

7、末 梢 进 入 神 经 系 统病 毒 在 伤 口 周 围 肌 肉 细 胞 中 复 制被 动 物 咬 伤 而 感 染 病 毒 临 床 表 现n 潜 伏 期n 前 驱 期n 临 床 症 状 (急 性 期 )n 昏 迷 和 死 亡 潜 伏 期n从 暴 露 后 数 天 到 数 年 ， 差 别 非 常 大 ， 一 般 20 60 天n主 要 的 影 响 因 素 ： 感 染 的 病 毒 数 量 病 毒 毒 力 强 弱 暴 露 的 严 重 程 度 暴 露 的 部 位 前 驱 症 状 n 持 续 数 天 n 非 特 异 症 状 不 适 乏 力 头 痛 发 热n 警 示 性 主 诉 ： 暴 露 部 位 疼 痛

8、或 感 觉 异 常， 出 现 蚁 走 感 急 性 发 作 期情 绪 波 动(激 动 /抑 郁 , 攻 击 性 )恐 惧 发 作(恐 水 恐 光 恐 风 )自 主 功 能 障 碍(瞳 孔 散 大 )瘫 痪 格 林 巴 利 综 合 症(伴 发 热 )完 全 瘫 痪脑 炎 型 (狂 躁 型 ) 狂 犬 病 ,约 80% 麻 痹 型 (哑 型 ) 狂 犬 病 ,约 20% n 持 续 数 天 n 两 种 类 型 昏 迷 和 死 亡 几 乎 所 有 的 狂 犬 病 临 床 症 状 都 会 发 展 成 为 昏迷 和 死 亡 在 发 病 后 数 天 时 开 始 昏 迷 由 于 呼 吸 循 环 衰 竭 而 死

9、 亡 狂 犬 病 的 诊 断 入 院 后 的 实 验 室 诊 断 ： 免 疫 荧 光 抗 体 法 检 测 病 毒 抗 原 RT PCR方 法 检 测 病 毒 核 酸死 后 的 实 验 室 诊 断 脑 组 织 标 本 抗 狂 犬 病 毒 荧 光 抗 体 染 色 阳 性 脑 组 织 中 病 理 切 片 存 在 Negri 小 体 脑 组 织 标 本 中 分 离 到 病 毒 每 天 唾 液 ， 鼻 咽 洗 液 ， 脑脊 液 ， 尿 液 ， 角 膜 印 片 ，皮 肤 切 片每 天 唾 液 ， 鼻 咽 洗 液 ， 脑脊 液 ， 尿 液 ， 角 膜 和 皮 肤组 织 、 头 发 病 史几 乎 所 有 的

10、病 例 被 唾 液 中 含 有 病 毒 的 动 物 （ 狗 ） 咬 伤 、 抓 伤或 被 舔 及 粘 膜 、 破 损 皮 肤极 少 数 病 例 吸 入 病 毒 气 溶 胶 (在 实 验 室 环 境 , 蝙 蝠 居 住的 洞 穴 )人 与 人 之 间 的 传 播 器 官 移 植*被 感 染 的 患 者 咬 伤 或 被 唾 液 污 染 ， 无 确 切 报 道 * 狂 犬 病 的 免 疫 预 防第 2部 分 内 容n 暴 露 后 处 理 n 暴 露 前 预 防 n 再 次 暴 露 后 的 处 理 n 特 殊 情 况 下 的 免 疫 处 理 n 狂 犬 病 抗 体 的 检 测 前 提 ： 所 使 用

11、的 狂 犬 病 疫 苗 、 抗 狂 犬 病 血清 和 人 源 狂 犬 病 免 疫 球 蛋 白 的 制 品 质 量一 定 要 符 合 国 家 标 准 与 要 求 ， 只 有 这 样才 能 达 到 免 疫 预 防 的 预 期 效 果 。 暴 露 后 免 疫 人 对 狂 犬 病 毒 没 有 自 然 免 疫 力 ， 无 隐 性感 染 者 。人 被 疯 动 物 咬 伤 抓 伤 后 狂 犬 病 的 发 生 率为 30-70%， 如 能 正 确 处 理 伤 口 、 使 用 疫苗 和 被 动 免 疫 制 剂 ， 发 生 率 可 降 到 1%以下 。 预 防 免 疫 ， 越 早 越 好一 旦 感 染 (被 动

12、物 致 伤 )一 旦 与 外 周 神 经 结 合病 毒 开 始 在 伤 口 局 部 复 制 繁 殖一 旦 症 状 出 现病 毒 开 始 向 中 枢 神 经 系 统 移 动 死 亡 几 乎 不 可 避 免 潜 伏 期感 染前 驱 症 状临 床 症 状昏 迷 和 死 亡 在 侵 入 神 经 系统 前 及 早 采 取措 施侵 入 神 经 系 统 后没 有 任 何 有 效 手段 阻 止 病 程 发 展 暴 露 后 处 理 的 步 骤 n 第 一 步 : 立 即 进 行 局 部 伤 口 的 处 理 ， 适 用 于 所 有 类型 的 暴 露n 第 二 步 :应 根 据 患 者 疫 苗 接 种 史 和 伤

13、口 类 型 进 行 不 同的 处 理 分级与宿主动物的接触方式暴露程度处置原则I级符合以下情况之一者：1.接触或喂养动物2.完好的皮肤被舔无确认病史可靠则不需处置II级符合以下情况之一者：1.裸露的皮肤被轻咬2.无出血的轻微抓伤或擦伤轻度立即处理伤口并接种狂犬病疫苗III级符合以下情况之一者：1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤2.破损皮肤被舔3.粘膜被动物体液污染严重立即处理伤口并注射狂犬病疫苗和狂犬病被动免疫制剂（动物源性抗血清或人源免疫球蛋白） 医 疗 卫 生 机 构 在 判 定 暴 露 级 别 并 告 知 患 者 狂 犬 病 危 害 及 应 采 取 的 处 置 措 施 后 ， 应立 即

14、开 展 以 下 处 置 工 作 ： 伤 口 处 理 、 暴 露 后 免 疫 、 被 动 免 疫 制 剂 使 用 。 暴 露 后 免 疫 局 部 伤 口 处 理原 则 ： 人 被 犬 、 猫 等 宿 主 动 物 咬 、 抓 伤 后 ， 凡 不 能 确 定 伤 人 动 物 为 健 康 动 物的 ， 应 立 即 进 行 受 伤 部 位 的 彻 底 清 洗 和 消 毒 处 理 。局 部 伤 口 处 理 越 早 越 好 ， 只 要 伤 口 未 愈 合 就 应 进 行 伤 口 处 理 。 彻 底 冲 洗 用 流 动 的 清 水 、 20 肥 皂 水 或 含 有 清 洁 剂 的 水 强 力 冲 洗 伤 口

15、， 至 少 15分 钟消 毒 处 理彻 底 冲 洗 后 用 2-3%碘 酒 或 75%酒 精 涂 擦 伤 口 。冲 洗 和 消 毒 后 伤 口 处 理1.只 要 未 伤 及 大 血 管 ， 尽 量 不 要 缝 合 ， 也 不 应 包 扎 。2.伤 口 较 大 或 面 部 重 伤 影 响 面 容 时 ， 确 需 缝 合 的 ， 在 做 完 清 创 消 毒 后 ， 应 先 用 动 物 源 性 抗 血 清 或 人 源 免 疫 球 蛋 白 作 伤 口 周 围 的 浸 润 注 射 ， 数 小 时 后 （ 不 低 于2小 时 ） 缝 合 和 包 扎 ； 伤 口 深 而 大 者 应 放 置 引 流 条 ，

16、以 利 于 伤 口 污 染 物 及 分 泌物 的 排 除 。3.伤 口 较 深 、 污 染 严 重 者 酌 情 进 行 抗 破 伤 风 处 理 和 使 用 抗 生 素 等 以 控 制 狂 犬 病以 外 的 其 它 感 染 。 v 眼 部 ： 波 及 眼 内 的 伤 口 处 理 时 ， 要 用 无菌 生 理 盐 水 冲 洗 ， 一 般 不 用 任 何 消 毒 剂 。v 口 腔 ： 口 腔 的 伤 口 处 理 最 好 在 口 腔 专 业医 师 协 助 下 完 成 ， 冲 洗 时 注 意 保 持 头 低 位 ，以 免 冲 洗 液 流 入 咽 喉 部 而 造 成 窒 息 。v 外 生 殖 器 或 肛

17、门 部 粘 膜 ： 伤 口 处 理 、 冲洗 方 法 同 皮 肤 ， 注 意 冲 洗 方 向 应 当 向 外 ，避 免 污 染 深 部 粘 膜 。 暴 露 后 免 疫 被 动 免 疫 对 于 III级 暴 露 以 及 II级 暴 露 且 免 疫 功 能 低 下 者 或 II级 暴 露位 于 头 面 部 且 致 伤 动 物 不 能 确 定 健 康 时 ， 应 当 立 即 处 理 伤口 并 注 射 狂 犬 病 被 动 免 疫 制 剂 ， 随 后 接 种 狂 犬 病 疫 苗 。v 1.疫 苗 注 射 应 当 在 清 洗 伤 口 和 使 用 被 动 免 疫 制 剂 后 进 行 ：注 射 被 动 免 疫

18、 制 剂 应 与 首 针 疫 苗 接 种 同 时 进 行 （ 暴 露 后 尽早 实 施 ） 。 如 未 能 在 接 种 狂 犬 病 疫 苗 的 当 天 使 用 被 动 免 疫制 剂 ， 接 种 首 针 狂 犬 病 疫 苗 7天 内 （ 含 7天 ） 仍 可 注 射 被 动免 疫 制 剂 。 v 2.不 得 把 被 动 免 疫 制 剂 和 狂 犬 病 疫 苗 注 射 在 同 一 部 位 ;禁 止用 同 一 注 射 器 注 射 狂 犬 病 疫 苗 和 被 动 免 疫 制 剂 。 被 动 免 疫 的 原 理GMT (IU/ml)在 第 0,3,7,14,28天 使 用 单 剂 量 人 二 倍 体 细

19、 胞 培 养 的 狂 犬 病 疫 苗 后 狂犬 病 毒 抗 体 滴 度 的 变 化 。 鸡 胚 细 胞 纯 化 疫 苗 等 高 质 量 狂 犬 病 疫 苗 免 疫 后也 有 类 似 的 狂 犬 病 毒 抗 体 滴 度 的 变 化 天狂 犬 病 高 风 险 感 染 期 需 要 被 动 免 疫(RIGs)安 全 期 WHO 血 清 阳 转 标 准0.50,010,11101000 3 6 9 12 1518 2124 2730 3336 3942 在 疫 苗 能 够 产 生 可 检 测 到 的 抗 体 之 前 （ 7天 ） ， 抗 狂犬 病 免 疫 球 蛋 白 在 患 者 被 感 染 后 的 第

20、一 周 提 供 被 动 保 护。 n如 解 剖 学 结 构 可 行 ， 在 局 部 伤 口 周 围 尽 可 能 多 地 浸 润 注 射 抗 狂 犬 病 被 动免 疫 制 剂 以 中 和 病 毒 ， 同 时 应 避 免 多 次 重 复 针 刺 进 伤 口 。 假 如 手 指 或 足趾 需 要 浸 润 注 射 ， 必 须 小 心 进 行 以 防 止 引 起 间 隔 综 合 征 。n剂 量 ： 被 动 免 疫 制 剂 严 格 接 照 体 重 计 算 使 用 剂 量 ， 一 次 性 足 量 注 射 。q 狂 犬 病 人 免 疫 球 蛋 白 : 20 IU/kg 体 重q 抗 狂 犬 病 血 清 : 4

21、0 IU/kg 体 重n如 果 伤 口 面 积 大 或 有 多 处 伤 口 （ 特 别 是 幼 儿 ） ， 计 算 剂 量 不 足 以 浸 润注 射 全 部 伤 口 ， 可 用 生 理 盐 水 将 被 动 免 疫 制 剂 适 当 稀 释 到 足 够 体 积 再 进行 浸 润 注 射 。n剩 余 的 抗 狂 犬 免 疫 球 蛋 白 /血 清 应 当 在 远 离 疫 苗 接 种 的 部 位 的 深 部 肌 肉注 射 。 n不 可 以 和 疫 苗 使 用 同 一 支 注 射 器 。n对 于 粘 膜 暴 露 者 ， 应 将 被 动 免 疫 制 剂 涂 抹 到 粘 膜 上 。 v 伤 口 边 缘 进 针

22、 ； 避 免 伤 口 进 针 ；v 深 度 超 过 伤 口 ； 避 免 注 入 血 管 ；v 边 注 射 边 退 针 ； 避 免 多 次 重 复 ； v 勿 过 量 使 用 ；v 过 敏 试 验 和 过 敏 反 应 ；v 稀 释 2 3倍 （ 用 无 菌 生 理 盐 水 稀 释 ） ；v 尽 量 全 部 侵 润 注 射 ；v 与 首 针 疫 苗 同 时 进 行 （ 疫 苗 接 种 在 后 ） ；v 不 得 与 疫 苗 接 种 使 用 同 一 注 射 器 ；v 注 射 部 位 应 远 离 疫 苗 接 种 部 位 ； 暴 露 后 免 疫 主 动 免 疫 ：n 肌 肉 接 种 方 案 （ 上 臂 三

23、 角 肌 ， 儿 童 也 可 注 射 于 大 腿 前 外 侧 肌 ） WHO标 准 5针 肌 肉 接 种 方 案 当 首 针 加 倍 时 ， 应 该 注 射 于 两 侧 三 角 肌 内 ， 不 要 同 侧 注 射 ！抗 狂 犬 病 血 清 或 免 疫 球 蛋 白 （ III类 暴 露 ） 禁 止 臀 部 注 射 原 则 上 是 越 早 越 好 。 但 对 已 暴 露 一 段 时 间 而 一 直 未 接 种 狂 犬 病 疫 苗 者 也 可按 接 种 程 序 接 种 疫 苗 。 一 旦 不 能 排 除 伤 人 动 物 为 可 疑 狂 犬 病 ， 孕 妇 和 哺 乳期 妇 女 也 应 按 规 定 程

24、 序 注 射 狂 犬 病 疫 苗 。 暴 露 后 免 疫 失 败 分 析n 伤 口 未 处 理 或 未 及 时 处 理n 没 有 同 时 使 用 抗 狂 犬 免 疫 球 蛋 白n 抗 狂 犬 免 疫 球 蛋 白 没 有 在 伤 口 周 围 浸 润 注 射 或 在 伤 口 周 围 浸润 注 射 不 充 分n 没 有 及 时 接 种 疫 苗 或 延 误 处 理 时 间n 免 疫 水 平 低 下 通 常 情 况 下 ， 免 疫 失 败 的 绝 大 部 分 原 因 是 由 于 暴 露 后 免 疫 处 理 不 当 。 小 结 : 暴 露 后 免 疫 的 3个 主 要 步 骤伤 口 处 理主 动 免 疫按

25、 疫 苗 的 说 明 书 使 用被 动 免 疫对 于 III级 暴 露 以 及 II级 暴 露 且 免 疫 功 能 低 下 者 或 II级 暴 露 位于 头 面 部 且 致 伤 动 物 不 能 确 定 健 康 时 ， 应 当 立 即 处 理 伤 口并 注 射 狂 犬 病 被 动 免 疫 制 剂 。在 第 一 时 间 处 理 ， 越 早 越 好 暴 露 前 预 防 暴 露 前 免 疫 的 优 点n 保 护 q高 暴 露 风 险 的 职 业 人 群 q狂 犬 病 高 发 地 区 ， 如 果 有 足 够 的 疫 苗 供 应 ， 可 以 建 议 儿 童接 受 暴 露 前 免 疫 而 获 得 抗 体 保

26、 护q那 些 可 能 意 识 不 到 暴 露 的 人 或 没 有 条 件 及 时 进 行 暴 露 后 处理 的 人n 简 化 q 与 暴 露 后 免 疫 相 比 ， 可 减 少 所 需 疫 苗 的 针 次 和 剂 量 不 必 使 用 抗 狂 犬 免 疫 球 蛋 白 目 标 人 群n 持 续 暴 露 风 险 的 对 象 必 须 接 种 狂 犬 病 诊 疗 、 研 究 人 员 、 疫 苗 生 产 者 ， 以 及 实 验 室 工 作 人 员n 频 繁 暴 露 风 险 的 对 象 应 当 接 种 护 士 、 医 务 工 作 者 、 宠 物 主 人 、 动 物 管 理 员 、 旅 行 者 和 兽 医n

27、儿 童 应 该 考 虑 接 种 儿 童 被 咬 伤 的 风 险 高 于 普 通 人q 体 形 小 不 足 以 吓 退 动 物q 他 们 意 识 不 到 危 险 而 且 也 不 能 避 免 危 险 的 行 为q 他 们 不 能 保 护 自 己 ， 难 以 逃 离 攻 击q 他 们 的 身 高 使 头 面 部 特 别 易 受 攻 击 ， 造 成 发 病 率 高 儿 童 狂 犬 病 发 病 的 速 度 快 于 成 人 暴 露 前 免 疫 接 种 日 程n : 按 照 世 界 卫 生 组 织 的 推 荐 ：D0 D7 D28* 三 角 肌 肌 肉 注 射 对 于 幼 儿 ， 注 射 于 大 腿 前 外

28、 侧 肌 或 三 角 肌 肌 肉 注 射 * 第 28 天 的 注 射 也 可 以 在 第 21天 注 射 : 有 条 件 的 可 按 WH O 推 荐 的 方 法 进 行 血 清 学 检 测 后 确 定是 否 加 强 ； 无 条 件 的 按 疫 苗 说 明 书 进 行 。n对 于 高 暴 露 危 险 的 人 群 ， 如 ： 狂 犬 病 研 究 试 验 室 的 工 作 人 员 ，生 产 狂 犬 病 生 物 制 剂 的 工 作 人 员 ， 狂 犬 病 诊 断 试 验 室 的 工 作 人员 ， 洞 窟 探 勘 者 ， 兽 医 及 兽 医 院 内 的 工 作 人 员 ， 动 物 管 理 员 以及 在

29、 狂 犬 病 地 方 流 行 地 区 的 野 外 工 作 者 ， 需 要 每 6个 月 进 行 一 次血 清 学 检 测 ， 当 中 和 抗 体 滴 度 小 于 每 毫 升 0.5国 际 单 位 时 ， 需 进行 加 强 接 种 1剂 量 。n普 通 人 群 的 暴 露 前 免 疫 按 照 说 明 书 加 强 。暴 露 前 免 疫 接 种 的 加 强 再 次 暴 露 后 的 处 理 免 疫 接 种 过 程 中免 疫 接 种 后 半 年免 疫 接 种 后 一 年免 疫 接 种 后 三 年免 疫 接 种 超 三 年 完 成 全 程 接 种无 需 免 疫D0、 D3D0、 D3、 D7重 新 全 程

30、 接 种 首 针 疫 苗 接 种 后 7日 内首 针 疫 苗 接 种 后 3年 内首 针 疫 苗 接 种 后 超 3年 已 注 射未 注 射 无 需 注 射需 注 射 特 殊 情 况 下 的 免 疫 v 伤 后 延 误 处 理 时 间 如 何 处 置 ？ WHO推 荐 任 何 时 间 均 应 按 新 伤 者 的 方 法 处 理 伤 口 和 注 射 疫 苗 ，已 经 愈 合 伤 口 不 再 进 行 伤 口 处 理 。v 延 误 情 况 下 是 否 使 用 抗 狂 犬 病 免 疫 球 蛋 白 或 抗 狂 犬 病血 清 ？ 注 射 第 一 针 疫 苗 超 过 伤 后 7天 者 ， 已 无 必 要 使

31、 用 抗 狂 犬 病 免 疫球 蛋 白 或 抗 狂 犬 病 血 清 。v 延 误 情 况 下 ， 疫 苗 的 接 种 日 程 ？ 疫 苗 可 以 按 照 原 来 的 日 程 注 射 。 当 某 一 针 次 出 现 延 迟 一 天 或数 天 注 射 ， 其 后 续 针 次 接 种 时 间 按 延 迟 后 的 原 免 疫 程 序 间 隔时 间 相 应 顺 延 。 v 免 疫 水 平 低 下 者 ， 如 何 处 理 ？ 严 格 按 WHO推 荐 的 要 求 处 理 ， 方 法 、 剂 量 、 时 间 应 更 加 严 格 的执 行 ， II类 伤 者 应 加 用 抗 狂 犬 病 免 疫 球 蛋 白 或

32、 抗 狂 犬 病 血 清 。v 过 敏 体 质 者 如 何 进 行 免 疫 接 种 ？ 疫 苗 过 敏可 选 择 换 用 另 一 品 种 疫 苗 ， 仍 然 发 生 过 敏 者 ， 可 到 医 院 就 诊 进行 抗 过 敏 治 疗 ， 完 成 全 程 疫 苗 的 注 射 。 抗 狂 犬 病 血 清 脱 敏 注 射 仍 然 过 敏停 用 抗 狂 犬 病 血 清 改 用 人 源 狂 犬 病 特 异 免 疫 球 蛋 白 。 v 没 有 条 件 注 射 抗 狂 犬 病 免 疫 球 蛋 白 情 况 下 如 何处 置 ？ 因 使 用 抗 狂 犬 病 免 疫 球 蛋 白 或 抗 狂 犬 病 血 清 具 有

33、不可 替 代 性 ， 因 此 ， 目 前 无 明 确 的 替 代 方 案 。v 疫 苗 使 用 过 程 中 注 意 事 项 ？ 忌 饮 酒 、 浓 茶 等 刺 激 性 食 物 及 剧 烈 运 动 等 。 （ 2005版 国 家 药 典 ）v EPI疫 苗 联 合 使 用 情 况 下 如 何 注 射 ？ 由 于 狂 犬 病 具 有 极 高 的 致 死 性 ， 应 优 先 注 射 狂 犬 病疫 苗 。 v 全 程 接 种 中 混 用 不 同 品 牌 疫 苗 、 不 同 工 艺 同 类 疫 苗 ？ WHO建 议 ： 全 程 接 种 中 尽 量 不 混 用 不 同 品 牌 的 疫 苗 ， 当 遇 不可

34、 避 免 的 情 况 时 ， 可 以 换 用 不 同 品 牌 的 疫 苗 。v 被 注 射 过 兽 用 狂 犬 疫 苗 的 动 物 咬 伤 后 ， 是 否 要 注 射 狂犬 病 疫 苗 ？ 基 于 无 法 对 每 一 只 动 物 接 种 兽 用 狂 犬 病 疫 苗 后 的 免 疫 效 果 进行 评 价 ， 所 以 建 议 伤 者 注 射 狂 犬 病 疫 苗 。v 不 推 荐 第 45天 ， 75天 ， 90天 加 强 。 v 不 建 议 暴 露 前 免 疫 ， 如 处 在 高 暴 露 风 险 中 ，可 进 行 暴 露 前 免 疫 ， 在 完 成 免 疫 接 种 程 序后 需 进 行 中 和 抗

35、 体 检 测 。v 狂 犬 病 是 致 死 性 极 高 的 疾 病 ， 暴 露 后 接 种狂 犬 病 疫 苗 无 任 何 禁 忌 症 ； 到 目 前 为 止 尚无 由 于 接 种 狂 犬 病 疫 苗 而 引 起 胎 儿 致 畸 、异 常 的 报 道 。 v按 照 正 常 免 疫 程 序 接 种 狂 犬 病 疫 苗 ，接 种 狂 犬 病 疫 苗 期 间 也 可 按 照 正 常 免疫 程 序 接 种 其 他 疫 苗 ， 但 优 先 接 种 狂犬 病 疫 苗 。 第 3部 分 v 门 诊 设 置 原 则 ：v 1、 具 有 医 疗 机 构 执 业 许 可 证 ， 工 作 人员 取 得 执 业 资 质

36、 ， 经 过 县 （ 市 ） 、 区 卫 生行 政 部 门 验 收 合 格 后 方 可 开 诊 。 v 2、 狂 犬 病 规 范 化 处 置 门 诊 应 保 证 24小时 开 诊 。v 3、 建 立 健 全 相 应 的 管 理 制 度 。 v 硬 件 设 施 v 1、 房 屋 要 求 ： 狂 犬 病 规 范 化 处 置 门 诊 面 积 不 小 于20平 方 米 ， 应 分 为 登 记 区 、 伤 口 处 理 区 、 注 射 区 、候 诊 留 观 区 四 大 区 域 ， 伤 口 处 置 区 与 注 射 区 必 须相 对 隔 离 ， 避 免 交 叉 感 染 ； 另 设 资 料 、 冷 链 室 。夏

37、 季 有 降 温 设 施 ， 冬 季 有 保 暖 设 施 。 接 种 场 所 有明 显 标 志 。v 2、 门 诊 地 面 硬 化 ， 瓷 砖 或 油 漆 墙 裙 不 低 于 1.5米 ，墙 面 张 贴 完 整 的 冷 链 与 疫 苗 管 理 、 门 诊 工 作 等 工作 制 度 。 v 1、 伤 口 处 理 设 施 与 器 材 ： 有 电 热 水 器 、紫 外 线 消 毒 灯 、 低 位 冲 洗 水 池 、 高 脚 凳 、酒 精 、 碘 酒 、 污 物 桶 、 充 足 的 无 菌 棉 球 和一 次 性 注 射 器 等 。 v 2、 预 防 接 种 设 施 与 器 材 ： 接 种 台 1个 ，

38、 污物 桶 2个 （ 分 别 盛 放 生 活 垃 圾 及 医 用 垃 圾 ） 、接 种 用 座 椅 2个 、 体 重 秤 1台 。 一 次 性 注 射器 毁 形 器 或 安 全 盒 至 少 1个 等 。 v 3、 冷 链 设 施 ： 冷 藏 、 冷 冻 保 温 设 备 充 足 ，用 于 门 诊 储 存 疫 苗 。 接 种 台 配 备 1台 小 冰 箱或 冷 藏 包 用 于 存 放 随 时 取 用 的 疫 苗 。 冰 箱冷 冻 室 及 冷 藏 室 分 别 配 备 测 温 计 ， 每 天 2次测 温 。 冰 箱 内 备 有 人 用 狂 犬 病 疫 苗 及 狂 犬免 疫 球 蛋 白 或 狂 犬 免

39、疫 血 清 。 v 4、 消 毒 及 抢 救 药 品 ： 20%肥 皂 水 、 2 3%碘 酒 或 75%酒 精 用 于 伤 口 清 洗 及 消 毒 。 设置 急 救 药 品 柜 ， 配 备 1： 1000肾 上 腺 素 5支及 其 它 急 救 药 品 （ 盐 酸 异 丙 嗪 50 mg 5支 ，地 塞 米 松 5mg 5支 ， 西 地 兰 0.4mg 5支 ，重 酒 石 酸 间 羟 胺 1ml 5支 ， 洛 贝 林 3mg 5支 ， 尼 可 刹 米 0.375g 5支 ， 葡 萄 糖 注 射 液20ml 5支 ， 葡 萄 糖 酸 钙 注 射 液 10ml 5支 ，5 葡 萄 糖 250ml

40、3瓶 ， 输 液 器 2付 ） ， 备有 体 温 表 、 听 诊 器 、 压 舌 板 、 血 压 计 等 器械 。 v 门 诊 根 据 不 同 功 能 ， 分 别 在 墙 面 设 置 包 括狂 犬 病 防 制 相 关 知 识 、 暴 露 后 处 置 方 法 与程 序 、 疫 苗 接 种 注 意 事 项 、 伤 口 处 置 收 费标 准 、 疫 苗 及 抗 狂 犬 病 血 清 或 狂 犬 病 人 免疫 球 蛋 白 价 格 等 宣 传 画 板 。 各 门 诊 根 据 工 作 量 配 备 工 作 人 员 ， 正 常 工作 日 门 诊 工 作 人 员 原 则 上 应 不 少 于 2名 ， 门诊 工 作

41、 人 员 应 具 有 执 业 医 师 、 执 业 助 理 医师 、 护 士 或 者 乡 村 医 生 证 书 ， 并 经 过 县 级疾 病 预 防 控 制 机 构 组 织 的 预 防 接 种 、 狂 犬病 防 治 专 业 培 训 ， 考 核 合 格 ， 持 证 上 岗 。负 责 伤 口 处 理 的 人 员 应 经 过 外 科 伤 口 处 置培 训 ， 掌 握 伤 口 处 理 技 巧 ， 提 供 基 本 的 伤口 处 置 服 务 。 v 资 料 管 理 v 1、 设 立 生 物 制 品 出 入 库 登 记 帐 册 及 测 温记 录 本 ， 随 时 登 记 生 物 制 品 出 入 库 情 况 ，每

42、天 2次 测 温 并 及 时 记 录 ；v 2、 实 行 接 种 前 告 知 制 度 ， 开 展 预 防 接 种前 须 填 写 人 用 狂 犬 病 疫 苗 接 种 知 情 同 意 书 v 3、 开 展 预 防 接 种 反 应 登 记 ， 门 诊 人 员 须掌 握 常 见 接 种 异 常 反 应 处 置 技 能 与 技 巧 ，并 按 免 疫 规 划 异 常 反 应 报 告 要 求 及 时 报 告 。 v 4、 建 立 狂 犬 病 处 置 门 诊 的 就 诊 登 记 制 度 ，详 细 登 记 按 照 狂 犬 病 暴 露 人 群 门 诊 登 记表 与 狂 犬 病 暴 露 人 群 门 诊 登 记 统 计表 ， 统 计 报 表 于 次 月 5号 以 前 上 报 至 县 疾控 急 传 科 Thank you