输血安全和临床输血

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1、输 血 安 全 和 临 床 输 血 概 论 临 床 输 血 的 基 本 要 求 安 全 有 效 临 床 输 血 的 基 本 要 求 -有 效 提 高 血 红 蛋 白 水 平 （ 血 液 氧 气 输 送 和 供 应 能 力 ） 纠 正 机 体 凝 血 功 能 障 碍 补 充 血 小 板 补 充 凝 血 因 子 提 升 胶 体 渗 透 压 和 补 充 与 维 持 血 容 量 ？ 必 要 性 ？ 替 代 治 疗 手 段 （ 输 液 ） 增 强 机 体 抗 感 染 能 力 ？ 必 要 性 ？ -其 他 抗 感 染 治 疗 输 血 的 有 效 性 ？ “ 浓 缩 白 细 胞 ” ？ 临 床 输 血 的

2、基 本 要 求 -安 全 了 解 输 血 安 全 现 状 的 意 义 输 血 决 定 的 依 据 之 一 输 血 前 患 者 告 知 进 一 步 提 高 输 血 安 全 输 血 安 全 的 基 本 要 求 杜 绝 人 为 差 错 避 免 和 尽 可 能 减 少 输 血 不 良 反 应 和 并 发 症 控 制 输 血 可 能 的 对 患 者 的 负 面 影 响 输 血 疗 效 显 著 大 于 输 血 负 面 影 响 时 才 应 输 血 负 面 影 响 程 度 可 以 接 受 输 血 不 良 反 应 和 并 发 症 输 血 相 关 传 染 病 病 毒 细 菌 螺 旋 体 如 梅 毒 原 虫 如 疟

3、 疾 免 疫 性 输 血 反 应 红 细 胞 白 细 胞 血 小 板 输 血 过 敏 反 应 其 他 循 环 过 载 大 量 输 血 相 关 副 反 应 等 输 血 危 险 几 率 （ 美 国 ）危 险 纪 几 率 /百 万 单 位病 毒 HBV 4 （ 1 / 220000） HCV 1（ 1/800000-1.6 106） HIV 1（ 1/1.4-2.4 106 ）细 菌 红 细 胞 2 （ 1/500000） 血 小 板 500 （ 1/2000）急 性 溶 血 性 输 血 反 应 1-4（ 1/250000-1000000）延 迟 性 溶 血 性 输 血 反 应 1000 （ 1/1

4、000）输 血 相 关 急 性 肺 损 伤 125（ 1/8000） 输 血 可 能 传 播 的 病 毒 性 疾 病 HIV 1， HIV 2 艾 滋 病 HTLV I， HTLV II 成 人 T淋 巴 细 胞 白 血 病 肝 炎 病 毒 肝 炎 HBV， HCV， HDV， HEV， HGV? HAV NonA E HV 巨 细 胞 病 毒 EB病 毒 多 器 官 受 损 ， 常 见 肝 脏 受 损 细 小 病 毒 B19 慢 性 溶 血 性 疾 病 骨 髓 损 伤 新 出 现 的 输 血 相 关 病 毒 脘 病 毒 prion（ 新 克 雅 氏 病 ） WNV SARS-Con ? 决

5、定 输 血 传 播 病 毒 危 险 性 的 相 关 因 素 病 毒 在 人 群 中 的 阳 性 率 献 血 者 病 毒 阳 性 率 及 其 和 普 通 人 群 的 差 异 病 毒 的 感 染 力 病 毒 感 染 的 临 床 后 果 人 群 免 疫 水 平 病 毒 感 染 后 窗 口 期 的 长 短 血 液 筛 检 水 平 和 可 靠 性 临 床 用 血 和 自 身 输 血 血 制 品 输 注 形 式 和 一 次 输 注 量 血 液 制 品 的 种 类 和 特 点 病 毒 在 人 群 中 的 阳 性 率 献 血 者 来 自 普 通 人 群 和 病 毒 阳 性 者 参 加 献 血 的 机 率 相

6、关 HBV 威 胁 输 血 安 全 的 主 要 病 毒 HTLV-I/II 我 国 尚 未 进 行 常 规 检 测 献 血 者 病 毒 阳 性 率 及 其和 人 群 阳 性 率 的 差 异 献 血 者 病 毒 阳 性 率 的 意 义 阳 性 率 和 漏 检 率 的 关 系 献 血 者 和 人 群 病 毒 阳 性 率 的 差 异 的 意 义 反 映 了 献 血 体 制 的 实 质 和 含 金 量 病 毒 的 感 染 力 HIV 强 感 染 力 百 万 分 子 一 毫 升 就 可 导 致 感 染 HBV 强 感 染 力 HCV 需 一 定 量 病 毒 才 会 导 致 感 染 病 毒 感 染 的 临

7、 床 后 果 病 毒 威 胁 输 血 安 全 的 决 定 因 素 主 要 经 输 血 和 血 制 品 传 播 受 血 者 感 染 后 产 生 病 理 和 临 床 后 果 输 血 相 关 非 甲 -戊 肝 炎 HGV TTV SEN-V 人 群 免 疫 水 平 免 疫 水 平 是 决 定 感 染 最 终 结 果 的 重 要 因 素 CMV 人 群 高 阳 性 率 献 血 者 高 感 染 率 人 群 免 疫 水 平 高 临 床 输 血 相 关 安 全 问 题 一 般 患 者 按 常 规 易 感 患 者 需 要 输 CMV（ -） 血 液 常 规 血 液 检 测 的 窗 口 期抗 HIV 1/2 2

8、2 天抗 HCV 72 天 HBsAg 约 50 天 输 血 传 播 病 毒 的 原 因 分 析( 每 千 万 检 测 合 格 的 血 液 ， 美 国 ) 窗 口 期 病 毒 变 异 不 典 型 血 清 转 阳 检 测 错 误 总 计 HIV 15 (93.7%) 0.6 ( 3.7% ) 0.1 ( 0.6% ) 0.4 ( 2.5% ) 16 HCV 80(72.1- 87.9%) 1(1.1-0.9%) 0-20 (0-21.9%) 11.2 (0-21.9%) 91-111 HBV 63-150 (41.2- 98.0%) 0 ( 0% ) 1(0.6-1.5%) 1-3 (0.6-4

9、.5%) 66-153 HTLV 15 (93.7%) 1 (6.2%) 1 (6.2%) 0.8 ( 5%) 16 总 计 183-260 (61.8-96.8%) 1 (0.3-0.5%) 0-20 (0-10.6%) 15.4 (5.2-8.1%) 189-296 HIV 病 毒 感 染 过 程 和 窗 口 期 HCV 病 毒 感 染 过 程 和 窗 口 期 HBV病 毒 感 染 过 程 和 窗 口 期 血 液 检 测 水 平 检 测 的 技 术 和 试 剂 血 液 检 测 的 质 量 管 理 人 员 试 剂 操 作 常 规 室 内 质 量 控 制 室 间 质 量 评 估 新 技 术 新

10、 试 剂 的 应 用 血 液 制 品 输 注 的 形 式 和 一 次 使 用 量 IMIG 良 好 的 安 全 记 录 IVIG 发 生 传 播 HCV 的 严 重 问 题 血 液 制 品 的 种 类 和 特 点 高 危 制 品 凝 血 因 子 制 品 较 安 全 制 品 红 细 胞 安 全 制 品 白 蛋 白 其 他 经 病 毒 灭 活 处 理 的 制 品 临 床 血 液 成 分 制 品 的 安 全 性 白 细 胞 Cryo 血 浆 血 小 板 红 细 胞 输 血 病 毒 安 全 性 现 状 目 前 输 血 已 非 常 安 全 离 绝 对 安 全 还 有 一 定 距 离 由 于 输 血 传

11、播 病 毒 性 疾 病 的 特 点 和 严 重后 果 ， 尽 管 发 生 很 少 ， 但 需 高 度 重 视 ，认 真 对 待 继 续 努 力 可 以 进 一 步 提 高 输 血 安 全 性 美 国 临 床 用 血 的 危 险 几 率输血相关病毒危险几率（每百万单位血液）估计漏检数（单位） 范围（单位）危险几率HIV 2.03 0.36 4.95 1:493,000HTLV 1.56 0.50 3.90 1:641,000HCV 9.70 3.47 36.11 1:103,000HBV 15.83 6.82 31.97 1:63,000 输 血 危 险 几 率 和 日 常 生 活 事 故 几

12、率 比 较 输 血 危 险 几 率 / 10 万 单 位 HBV HCV HIV 美 国 1.58 0.97 0.20 荷 兰 1.9 0.27 0.07 芬 兰 0.5 0.7 0.03 日 常 生 活 事 故 发 生 几 率 （ 死 亡 人 数 / 10 万 人 ） 道 路 交 通 事 故 10 - 100 火 灾 0.35 溺 水 2.52 中 毒 2.50 医 疗 事 故 发 生 率 （ 例 / 10 万 ） 手 术 并 发 症 410 无 菌 手 术 化 脓 率 80 WHO 重 点 工 作WHO 总 干 事 在 执 委 会 上 提 出 疟 疾 AIDS 和 结 核 吸 烟 问 题

13、母 亲 健 康 血 液 安 全 精 神 健 康 癌 症 心 血 管 病 糖 尿 病 和 慢 性 呼 吸 道 疾 病 食 品 安 全 WHO 输 血 安 全 战 略 建 立 国 家 协 调 的 采 供 血 机 构 系 统 并 实 施全 面 质 量 管 理 从 低 危 人 群 无 偿 献 血 者 采 集 血 液 严 格 筛 选 检 测 血 液 合 理 用 血 预 防 和 控 制 输 血 传 播 病 毒 性 疾 病 的 措 施 无 偿 献 血 挑 选 安 全 的 献 血 员 严 格 筛 选 检 测 血 液 抗 HIV 1/2 HBsAg 抗 HCV ALT 梅 毒 合 理 用 血 和 成 分 输 血

14、 自 身 输 血 血 液 和 血 液 制 品 的 病 毒 灭 活 实 施 全 面 质 量 管 理 输 血 传 播 病 毒 的 原 因 分 析( 每 千 万 检 测 合 格 的 血 液 ， 美 国 ) 窗 口 期 病 毒 变 异 不 典 型 血 清 转 阳 检 测 错 误 总 计 HIV 15 (93.7%) 0.6 ( 3.7% ) 0.1 ( 0.6% ) 0.4 ( 2.5% ) 16 HCV 80(72.1- 87.9%) 1(1.1-0.9%) 0-20 (0-21.9%) 11.2 (0-21.9%) 91-111 HBV 63-150 (41.2- 98.0%) 0 ( 0% )

15、1(0.6-1.5%) 1-3 (0.6-4.5%) 66-153 HTLV 15 (93.7%) 1 (6.2%) 1 (6.2%) 0.8 ( 5%) 16 总 计 183-260 (61.8-96.8%) 1 (0.3-血 浆 血 小 板 红 细 胞 为 病 毒 灭 活 创 造 条 件 减 少 输 入 可 引 起 输 血 反 应 和 过 敏 反 应 的 血 液 成 份 白 细 胞 血 浆 蛋 白 新 鲜 血 和 全 血 输 注 疗 效新 鲜 血 和 全 血 ： 对 病 人 无 特 别 的 治 疗 效 果 相 关 成 分 含 量 低血 小 板 颗 粒 白 细 胞凝 血 因 子 血 小 板

16、每 单 位 全 血 含 3 X 1010 采 血 和 保 存 后 部 分 失 活 输 注 入 体 内 最 多 能 提 高 血 小 板 计 数 1000 - 2000 / ul结 论 ： 输 新 鲜 全 血 不 能 有 效 提 高 病 人 的 血 小 板 计 数 颗 粒 白 细 胞 每 单 位 全 血 含 颗 粒 白 细 胞 0.5 X 10 9 采 血 和 保 存 后 部 分 会 失 活 输 注 入 体 内 后 最 多 升 高 粒 细 胞 计 数 几 百 / ul结 论 ： 输 新 鲜 全 血 不 能 有 效 提 高 病 人 的 颗 粒 白 细 胞 计 数 凝 血 因 子 凝 血 因 子 活

17、性 每 毫 升 血 浆 1 IU 每 单 位 全 血 含 100 120 IU 在 全 血 保 存 中 部 分 活 性 丧 失 输 入 一 单 位 全 血 约 可 升 高 活 性 0.03 - 0.04 IU / ml结 论 ： 不 可 能 通 过 输 新 鲜 全 血 纠 正 病 人 因 凝 血 因 子 活 性 低 引 起 的 凝 血 障 碍 新 鲜 全 血 的 不 利 因 素 新 鲜 的 程 度 和 获 得 新 鲜 血 的 可 能 性 传 播 输 血 相 关 传 染 病 危 险 梅 毒 嗜 白 细 胞 输 血 相 关 病 毒 CMV HTLV 等 白 细 胞 免 疫 反 应 输 血 中 的

18、白 细 胞 免 疫 反 应含 白 细 胞 （ 淋 巴 细 胞 )对 病 人 不 利 非 溶 血 性 发 热 性 输 血 反 应 （ FNHTR） 输 血 相 关 急 性 肺 损 伤 （ TRALI） 血 小 板 输 注 无 效 输 血 相 关 移 植 物 抗 宿 主 病 (TA GVHD） 输 入 白 细 胞 和 恶 性 肿 瘤 的 关 系 输 血 使 恶 性 肿 瘤 复 发 率 升 高 白 细 胞 可 能 是 促 进 肿 瘤 生 长 的 因 素 输 入 白 细 胞 和 细 菌 感 染 并 发 症 的 关 系 手 术 后 感 染 发 生 率 和 输 异 体 血 有 关 27 （ 异 体 血 ）

19、 ： 12 （ 同 基 因 血 ） 和 输 血 量 有 关 全 血 输 注 先 进 国 家 5-1% 适 应 症 部 分 婴 幼 儿 患 者 大 量 失 血 伴 有 凝 血 功 能 障 碍 伴 有 严 重 肝 功 能 障 碍* WHO教 材 ： 针 对 不 能 制 备 血 液 成 分 的 发 展 中国 家 急 性 失 血 时 的 血 容 量 和 胶 体 渗 透 压 问 题 是 否 应 该 通 过 输 血 补 充 和 维 持 血 容 量 是 否 应 该 通 过 输 血 补 充 血 浆 蛋 白 维 持 胶 体 渗 透 压 急 性 失 血 时 的 输 血 50 血 容 量 失 血 输 红 细 胞 输

20、 液 辅 以 部 分 全 血 ， 白 蛋 白 (血 浆 )输 注* 卫 生 部 “ 规 范 ” ： 30% 血 容 量 失 血 急 性 失 血 时 机 体 的 代 偿 功 能 心 博 出 量 增 加 储 存 血 进 入 循 环 组 织 间 液 和 白 蛋 白 进 入 循 环 ( 约 1 升 /小 时 ) 供 非 重 要 器 官 和 组 织 的 动 脉 收 缩 以 维 持 血 压 组 织 从 血 中 提 取 氧 增 加 ( 正 常 时 仅 25 ) 骨 髓 制 造 红 细 胞 等 增 强 肝 脏 血 浆 蛋 白 合 成 增 强 红 细 胞 输 注 的 理 论 基 础急 性 失 血 时 代 偿 性

21、 增 强 造 血 红 细 胞 制 造 15 ml/日 增 至 50 ml/日 白 蛋 白 制 造 增 强 50 以 上 相 当 于 400 500 ml血 浆 /日一 般 情 况 下 主 要 需 补 充 红 细 胞 ， 血 浆 蛋 白 能 通 过 机 体 自 身 增 强 制 造 很 快 补 充 WHO 输 血 指 南急 性 失 血 时 需 处 理 问 题 的 重 要 性 顺 序 补 充 和 维 持 血 容 量 改 善 供 氧 能 力 维 持 血 浆 胶 体 渗 透 压 维 持 止 血 功 能 补 充 和 维 持 血 容 量输 液 以 补 充 和 维 持 血 容 量 输 晶 体 液 输 胶 体

22、液 必 要 时 输 白 蛋 白 等 提 高 胶 体 渗 透 压 不 主 张 作 为 血 容 量 扩 充 剂 输 血 浆 改 善 供 氧 能 力 目 的 保 证 重 要 脏 器 和 组 织 的 氧 供 应 输 血 量 输 红 细 胞 以 提 高 血 色 素 达 到 7 g % 8 g % ( 手 术 前 准 备 ) 血 浆 蛋 白 和 胶 体 渗 透 压 储 存 血 进 入 血 循 环 组 织 间 液 中 白 蛋 白 进 入 血 循 环 代 偿 性 加 强 白 蛋 白 的 合 成 每 天 合 成 400 500 ml 血 浆 的 白 蛋 白失 血 不 严 重 时 一 般 不 需 要 输 注 白

23、蛋 白 /血 浆 失 血 时 的 胶 体 渗 透 压 肺 水 肿 问 题 胶 体 渗 透 压 和 肺 水 肿 发 生 率 的 关 系 输 注 白 蛋 白 不 能 减 少 肺 水 肿 的 发 生 肺 水 肿 的 发 生 机 制 中 的 主 要 因 素 肺 毛 细 血 管 壁 损 伤 导 致 血 管 内 液 外 渗 急 性 失 血 输 血 时 的 凝 血 问 题 选 择 输 全 血 /新 鲜 血 担 心 凝 血 功 能 急 性 失 血 时 的 凝 血 功 能 维 持 凝 血 功 能 所 需 的 凝 血 因 子 最 低 水 平 失 血 时 输 红 细 胞 对 凝 血 功 能 的 影 响 维 持 凝

24、血 功 能 所 需 凝 血 因 子 最 低 水 平凝 血 因 子 最 低 水 平 （ 正 常 值 %）I 70 100 mg / dlII 20 40V 15 - 25VII 5 10VIII 25 30IX 15 25X 10 20XI 10XIII 2 - 3 急 性 大 出 血 仅 输 红 细 胞 时凝 血 功 能 的 变 化大 手 术 60 例 失 血 量 65 血 容 量输 血 红 细 胞 输 液测 定 指 标 血 小 板 纤 维 蛋 白 元 凝 血 因 子线 性 回 归 计 算 ： 推 测 当 用 红 细 胞 +输 液 治 疗 时使 凝 血 指 标 达 到 警 戒 线 的 失 血

25、量 血 小 板 5 万 / ul 纤 元 100 mg / dl 凝 血 因 子 根 据 各 因 子 标 准 ST Hippala et al: Anesthesia and Analgesia 1995 81(2):360 回 归 曲 线 失 血 量血小板 2305万 结 果 血 小 板 230 血 容 量 纤 元 142 血 容 量 凝 血 酶 原 201 血 容 量 V因 子 229 血 容 量 VIII因 子 236 血 容 量 结 论 ： 不 需 要 输 全 血 或 血 浆 维 持 凝 血 功 能 重 视 输 血 的 量 效 关 系 合 理 输 血 输 血 必 须 达 到 有 效 剂

26、 量 取 得 预 期 疗 效 疗 效 风 险 平 衡 有 效 输 血 量 红 细 胞 0.4 0.5 g / 单 位 全 血 或 红 细 胞 血 小 板 1 2 1011 以 上 凝 血 因 子 忽 视 输 血 剂 量 的 输 血 结 果 不 能 获 得 预 期 的 疗 效 患 者 冒 输 血 风 险 原 因 对 输 血 量 效 关 系 认 识 不 够 营 养 血 、 人 情 血 细 菌 性 输 血 反 应 (一 ) 为 最 早 确 认 的 输 血 反 应 之 一 40 年 代 就 发 现 和 报 告 比 病 毒 和 其 他 微 生 物 经 输 血 传 播 机 率 高 血 细 胞 制 品 比

27、血 浆 和 血 浆 蛋 白 制 品 机 率 高 血 小 板 制 品 发 生 率 最 高 和 室 温 保 存 有 关 细 菌 性 输 血 反 应 (二 ) 反 应 严 重 程 度 相 关 因 素 细 菌 种 类 和 特 性 革 兰 氏 (-) 内 毒 素 细 菌 数 量 细 菌 污 染 来 源 献 血 者 菌 血 症 采 血 处 皮 肤 细 菌 其 他 红 细 胞 制 品 细 菌 污 染 机 率文 献 调 查 结 果 污 染 率 Barrett等 ， 1993 年 1/31385 3/10 万 Dzieczkowsk等 ， 1995 年 0/7080 0/10 万 小 计 1/38465 2.6

28、/10 万 血 小 板 制 品 细 菌 污 染 机 率 血 小 板 制 品 细 菌 污 染 率 1 / 1000 3000 临 床 输 注 血 小 板 细 菌 反 应 发 生 率 约 1/6 细 菌 污 染 血 小 板 导 致 临 床 细 菌 性 反 应 约 40% 污 染 血 小 板 受 者 出 现 细 菌 性 输 血 反 应 临 床 细 菌 性 输 血 反 应 资 料 低 于 实 际 报 告 自 愿 ， 医 生 对 此 认 识 水 平 不 一 - 漏 报 确 诊 依 据 严 格 患 者 常 应 用 抗 菌 素 致 血 液 细 菌 检 测 阴 性 血 液 污 染 细 菌 常 为 空 气 中 菌 - 阳 性 结 果 误 判 细 菌 性 输 血 反 应 的 对 策 加 强 献 血 者 问 讯 和 挑 选 加 强 献 血 者 采 血 处 皮 肤 消 毒 丢 弃 采 血 初 少 量 血 15 ml 2 3440 单 位 中 2 % 检 出 细 菌 ,73% 在 15ml内 细 菌 常 规 检 测 除 白 细 胞 过 滤 灭 菌 技 术 临 床 早 诊 断 、 早 治 疗