原发性醛固酮增多症专家共识2016WD1PPT课件

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1、2016年原发性醛固酮增多症专家共识 是 一 组 因 醛 固 酮 分 泌 过 多 ， 肾 素 -血 管 紧 张 素 系 统 受 抑 制 且 不 受 钠 负 荷 调 节 的 疾 病 。 占 所 有 高 血 压 的 0.05-20%(10%), 发 病 高 峰 在 30-50 岁 ， 女 性 稍 多 . 原发性高血压中原醛症患病率 Hypertension 2003; 42(2):161-165. 14 12 10 8 6 4 2 0 正 常 1 级 高 血 压 2 级 高 血 压 3 级 高 血 压1.55 1.99 13.28.02患病率(%)2010年在全国11个省19个中心对1656例难治

2、性高血压患者进行了原醛症的筛查,首次报道其患病率为 7.1% 低血钾发生率仅9%37%的PHA患者表现低血钾50%的APA和17%的IHA患者的血钾水平3.5 mmol/L。血钾正常、高血压是早期症状，而低血钾可能是症状加重的表现。 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 病 因 分 类醛 固 酮 瘤 （ APA） 4 0 -5 0 %特 发 性 醛 固 酮 增 多 症 (IHA) 5 0 -6 0 %原 发 性 肾 上 腺 皮 质 增 生 （ 单 侧 肾 上 腺 增 生 ) 2 %分 泌 醛 固 酮 肾 上 腺 皮 质 癌 1 %家 族 性 醛 固 酮 增 多 症 1 %异 位 醛 固 酮 腺

3、瘤 或 腺 癌 160/100mmHg，难治性高血压（联合3种降压药包括利尿剂（140/90 mmHg），联合四种或以上降压药（140/90 mmHg）； （2）不能解释的低血钾（包括自发性或利尿剂诱发者）； （3）发病年龄早者（50岁）； 早发性家族史，或脑血管意外40岁者； （4）肾上腺偶发瘤； （5）原醛患者一级亲属高血压者； （6）高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停。 清 晨 起 床 后 保 持 非 卧 位 状 态 （ 可 以 座 位 ， 站 立 或 者 行 走 ） 至 少 2 小 时 ， 静 坐 5 -1 5 分钟 后 采 血。保持室温随 机 醛 固 酮 /肾 素（ ARR）J Clin

4、Endocrinol Metab Sept 2008; 93: 3266-81. 推荐血浆醛固酮/肾素为首选筛查试验 需标化试验条件（直立体位、纠正低血钾、排除药物影响）血浆醛固酮15ng/dl，肾素活性0.2 ng/ml/h，计算ARR有意义。多种药物治疗可能干扰ARR的测定：安体舒通、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACEI、ARB等建议试验前至少停用安体舒通6周以上，其它上述药物2周。-受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂等对肾素和醛固酮水平影响较小，在诊断PHA过程中，推荐短期应用控制血压。 如何筛查原醛症？药 物 名 称 分 类 常 用 剂 量 注 意 事 项维 拉 帕 米 缓 释 片 非 二

5、 氢 吡 啶 类 CCB 9 0 -1 2 0 mg bid 可 以 单 用 或 与 此 表 中 其 他 药物 联 合 使 用 肼 屈 嗪 血 管 扩 张 剂 1 0 -1 2 .5 mg bid， 根 据 需 要 逐 渐 加量 小 剂 量 开 始 减 少 头 痛 、 面 红 、心 悸 等 副 作 用哌 唑 嗪 受 体 阻 滞 剂 0 .5 -1 mg bid或 tid， 根 据 需 要 逐 渐加 量 注 意 体 位 性 低 血 压多 沙 唑 嗪 受 体 阻 滞 剂 1 -2 mg qd， 根 据 需 要 逐 渐 加 量 注 意 体 位 性 低 血 压特 拉 唑 嗪 受 体 阻 滞 剂 1 -

6、2 mg qd， 根 据 需 要 逐 渐 加 量 注 意 体 位 性 低 血 压可 用 于 控 制 血 压 且 对 RASS系 统 影 响 较 小 的 药 物 当醛固酮单位为ng/ dl,最常用切点是30;当醛固酮单位为pmol/ L,最常用切点是750PRA(ng.ml-1.h-1 ) PRA(pmolL-1min-1 ) DRC(mU/L) DRC(ng/L)醛固酮 20 1.6 2.4 3.8（ng/ml) 30 2.5 3.7 5.740 3.1 4.9 7.7醛固酮 750 60 91 144(pmmol/l) 1000 80 122 192根据PRA、DRC、醛固酮不同单位计算AR

7、R 常用切点 所 有 ARR阳 性 患 者 须 选 择 口 服 高 钠 负 荷 试 验 、 生 理 盐 水 试 验 、 氟 氢 可 的 松 抑 制 试 验 或 卡 托 普 利 试 验 中任 何 一 项 确 诊 或 排 除 原 醛 。 这 4 项 试 验 各 有 其 优 缺 点 ， 临 床 医 生 可 根 据 患 者 基 本 情 况 进 行 选 择 。 口 服 高 钠 负 荷 试 验 及 氟 氢 可 的 松 抑 制 试 验操 作 繁 琐 ， 准 备 时 间 较 长 ， 目 前 在 国 内 开 展 的 较 少 生 理 盐 水 抑 制 试 验比 较 常 用 的 检 查 方 法 ， 但 由 于 血 容

8、 量 的 急 剧 增 加 ， 会 诱 发 高 血 压 危 象 及 心 功 能 衰 竭 ， 因 此 对 于 那 些血 压 难 以 控 制 的 、 心 功 能 不 全 的 及 低 钾 血 症 的 患 者 不 应 进 行 此 项 检 查 卡 托 普 利 试 验是 一 项 操 作 简 单 、 安 全 性 较 高 的 确 诊 试 验 ， 但 据 文 献 报 道 此 试 验 存 在 一 定 的 假 阴 性 ， 部 分 特 醛 症 患者 醛 固 酮 水 平 可 被 抑 制 口服钠盐200 mmol/日（6 g/日）第三天留取24h尿醛固酮，期间注意补钾，使其维持在正常范围 结果判断：24h 尿醛固酮 12g

9、 （33.3 nmol）Mayo Clinic24h 尿醛固酮 14g （38.8 nmol）Cleveland Clinic口服钠盐试验 操 作 过 程试 验 开 始 前 须 卧 床 休 息 1 小 时试 验 在 上 午 8 点 至 9 点 之 间 开 始4 小 时 输 注 2 L生 理 盐 水输 注 前 和 输 注 后 分 别 采 血 测 定 醛 固 酮 和 血 钾整 个 试 验 过 程 监 测 患 者 血 压 、 心 率 变 化禁 忌 症心 功 能 不 全 、 血 压 难 以 控 制 、 严 重 低 钾 血 症生 理 盐 水 后 Ald（ ng/dl） 5 .3 6 .0 7 .5 8

10、.5 1 0 .0 1 2 .5 1 9 .8PA=3 5 2EH=2 3 8 敏 感 性 （ %） 1 0 0 9 9 .4 9 7 .7 9 6 .3 9 4 .3 8 0 .7 5 5特 异 性 （ %） 5 7 .1 6 4 .3 7 7 .7 8 7 .8 9 7 .9 9 8 .3 1 0 0血浆醛固酮5 ng/dl 排除原醛症；5血浆醛固酮10 ng/dl 确定 试验前和口服50 mg 卡托普利后1 h或2 h 分别抽血，测PRA 、PA 和F； 正常人血醛固酮应能被抑制( 30%)； 原醛症患者仍为高PA，PRA被抑制相对其他三项试验敏感性及特异性较低,并存在一定的假阴性可在心

11、功能不全、严重低钾血症及难以控制的高血压患者中进行此项检查卡托普利试验 双 侧 肾 上 腺 静 脉 采 血 敏 感 性 9 5 %， 特 异 性 1 0 0 % 属 于 有 创 检 查 价 格 昂 贵 大 部 分 中 心 无 法 开 展肾 上 腺 CT 易 漏 诊 直 径 5 fold higher than IVC per ESAP If cosyntropin is not used AV cortisol: IVC: 2:1 If cosyntropin is used AV cortisol: IVC: 3:1 第二步：判断醛固酮来源计算醛固酮/皮质醇比值 两侧Aldo/Cortiso

12、n 比 大于4， 为优势分泌 小于2， 为均等分泌 24， 不均衡分泌，随访 APA IHA UAH 符 合 率 (%)立 卧 位 (n=3 4 9 ) 1 0 5 /1 3 4 (7 8 .3 6 %) 7 7 /1 8 8 (4 0 .9 6 %) 1 6 /2 7 (5 9 .2 6 %) 5 6 .7 3CT(n=3 5 5 ) 1 2 7 /1 3 7 (9 2 .7 %) 1 3 3 /1 9 1 (6 9 .6 3 %) 2 1 /2 7 (7 7 .7 8 %) 7 9 .1 5AVS(n=2 1 0 ) 5 3 /5 4 (9 8 .1 5 %) 1 1 1 /1 3 5 (

13、8 2 .2 2 %) 2 0 /2 1 (9 5 .2 4 %) 8 7 .6 2 P0.01 P0.01 瑞金医院未发表资料 双 侧 肾 上 腺 静 脉 采 血 AVS 采 血 部 位 双 侧 肾 上 腺 静 脉 采 血 敏 感 性 9 5 %， 特 异 性 1 0 0 % 属 于 有 创 检 查 价 格 昂 贵 大 部 分 中 心 无 法 开 展肾 上 腺 CT 易 漏 诊 直 径 1 cm肿 瘤 易 将 无 功 能 瘤 诊 断 为 醛 固 酮 瘤 敏 感 性 7 8 %， 特 异 性 7 5 % ACTH兴 奋 试 验 醛 固 酮 瘤 对 ACTH反 应 较 特 醛 症 敏 感 若 醛

14、 固 酮 切 点 为 7 8 ng/dL敏 感 性 9 1 .3 %， 特 异 性 8 6 % 操 作 安 全 、 简 单 1. 建议年龄在20 岁以下原醛症患者,或有原醛症或早发脑卒中家族史的患者,应做基因检测以确诊或排除GRA（家族性醛固酮增多症）。2. 对于发病年龄很轻的原醛症患者, 建议行KCNJ5 基因检测排除FH-III。基因分型在原醛症中应用GRA:常染色体显性遗传病。 主要特征为高血压、ACTH 依赖的醛固酮分 泌、低肾素以及高18OHF 和18 氧皮质醇(18oxoF)。 低钾血症并不常见。 遗传病因：CYP11B1(11茁羟 化酶)和CYP11B2(醛固酮合成酶)之间不等的

15、遗传重 组,形成CYP11B嵌合基因, 表达受 ACTH的调控, 具有醛固酮合 成的活性且为 ACTH 所依赖的表达。 因 此,在GRA患者中,醛固酮能被糖皮质激素抑制。 治疗醛固酮瘤：手术治疗分型 一线治疗 二线治疗单侧病变（腺瘤或增生） 腹腔镜下单侧肾上腺切除 安体舒通依普利酮阿米洛利醛固酮合成酶抑制剂双侧病变（特醛） 安体舒通依普利酮阿米洛利 醛固酮合成酶抑制剂 腹腔镜下单侧肾上腺切除糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症 小剂量糖皮质激素 安体舒通依普利酮阿米洛利醛固酮合成酶抑制剂 谢 谢 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 病 因 分 类醛 固 酮 瘤 （ APA） 4 0 -5 0 %特

16、发 性 醛 固 酮 增 多 症 (IHA) 5 0 -6 0 %原 发 性 肾 上 腺 皮 质 增 生 （ 单 侧 肾 上 腺 增 生 ) 2 %分 泌 醛 固 酮 肾 上 腺 皮 质 癌 1 %家 族 性 醛 固 酮 增 多 症 1 %异 位 醛 固 酮 腺 瘤 或 腺 癌 160/100mmHg，难治性高血压（联合3种降压药包括利尿剂（140/90 mmHg），联合四种或以上降压药（140/90 mmHg）； （2）不能解释的低血钾（包括自发性或利尿剂诱发者）； （3）发病年龄早者（50岁）； 早发性家族史，或脑血管意外40岁者； （4）肾上腺偶发瘤； （5）原醛患者一级亲属高血压者； （

17、6）高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停。 操 作 过 程试 验 开 始 前 须 卧 床 休 息 1 小 时试 验 在 上 午 8 点 至 9 点 之 间 开 始4 小 时 输 注 2 L生 理 盐 水输 注 前 和 输 注 后 分 别 采 血 测 定 醛 固 酮 和 血 钾整 个 试 验 过 程 监 测 患 者 血 压 、 心 率 变 化禁 忌 症心 功 能 不 全 、 血 压 难 以 控 制 、 严 重 低 钾 血 症生 理 盐 水 后 Ald（ ng/dl） 5 .3 6 .0 7 .5 8 .5 1 0 .0 1 2 .5 1 9 .8PA=3 5 2EH=2 3 8 敏 感 性 （ %） 1

18、 0 0 9 9 .4 9 7 .7 9 6 .3 9 4 .3 8 0 .7 5 5特 异 性 （ %） 5 7 .1 6 4 .3 7 7 .7 8 7 .8 9 7 .9 9 8 .3 1 0 0血浆醛固酮5 ng/dl 排除原醛症；5血浆醛固酮10 ng/dl 确定 立卧位血醛固酮浓度变化 立位时醛固酮瘤降低，特醛升高，70双侧肾上腺增生者醛固酮浓度升高50以上，非常好的试验，但影响因素较多噻庚啶试验特醛病人服8mg药后下降明显，醛固酮瘤无明显变化，实际测定时受患者基础状态影响且很多例外地赛米松抑制试验临床证实糖皮质激素可抑制性原醛的唯一方法：2mg3周 第二步：判断醛固酮来源计算醛固酮/皮质醇比值