呼吸机的使用与监护

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1、呼 吸 机 的 使 用 与 监 护 机 械 通 气 （ Mechinical Ventilation）是 指 用 机 械 的 装 置 ， 辅 助 或 完 全 代 替人 体 呼 吸 的 一 种 治 疗 措 施 。 机 械 通 气的 装 置 称 通 气 装 置 （ 或 通 气 机 Ventila-tor或 呼 吸 机 Respirator） 。 机 械 通 气 仅 能 较 好 解 决 机 体 的通 气 功 能 ， 不 能 完 全 代 替 肺 的 呼 吸 功能 ， 具 有 一 定 的 局 限 性 。 因 此 要 求 应用 机 械 通 气 的 医 务 人 员 ， 要 有 呼 吸 生理 、 病 理 生

2、理 的 丰 富 知 识 ， 熟 悉 呼 吸机 的 性 能 ， 才 能 使 机 械 通 气 成 为 临 床的 一 种 有 效 治 疗 手 段 。 l 呼 吸 机 的 动 力 来 源 ： 压 缩 气 体 、 电 力l 或 二 者 相 结 合 。 气 动 靠 压 缩 气 体 推 动 呼 吸l 机 的 阀 门 、 活 瓣 ， 运 用 气 体 射 流 原 理 调 控l 呼 吸 机 的 运 行 。 电 动 呼 吸 机 则 靠 电 力 来 驱l 动 呼 吸 机 运 转 。 具 有 灵 敏 而 准 确 、 可 变 的 通气 压 力 及 通 气 容 积 的 调 控 装 置 。 具 有 可 调 节 吸 、 呼 转

3、 换 和 控制 呼 吸 频 率 、 气 体 流 速 的 装 置 。 具 有 可 调 节 触 发 呼 吸 机 运 行的 灵 敏 度 调 控 装 置 。 呼 吸 机 由 吸 气 转 换 为 呼 气 称 为 吸 与 呼 切 换 ， 其 切 换 方 式 随 呼 吸 机 类 型 不 同 而 异 ， 通 常 一 个 呼 吸 机 可 有 二 种 以 上 的 切 换 方 式 ， 现 代 呼 吸 机 切 换 方 式 有 下 列 四 种 ： 压 力 切 换 （ Pressure Cycling） ： 呼 吸 机 送 气 （ 吸 气 ） 持 续 到 气 道 内 压 力 达 到 预 定 值 后 ， 吸 气 终 止 转

4、 为 呼 气 。 这 类 呼 吸 机 称 压 力 切 换 型 呼 吸 机 。 此 类 呼 吸 机 的 通 气 量 随 肺 、 胸 廓 的 顺 应 性 及 气 道 阻 力 的 不 同 而 变 化 ， 故 不 够 恒 定 。 2 容 量 切 换 （ Volume Cycling） ： 呼 吸 机 送 气 的 容 量 达 到 预 定 值 后 ，呼 吸 机 即 停 止 送 气 转 为 呼 气 。 这 类 呼吸 机 称 容 量 （ 容 积 ） 切 换 型 呼 吸 机 ，其 通 气 容 量 十 分 恒 定 ， 但 气 道 内 压 力则 随 肺 顺 应 性 下 降 和 气 道 阻 力 增 高 而升 高 。

5、3 时 间 切 换 （ Time Cycling） ： 呼 吸 机 送 气 时 间 达 到 预 定 值 后 即 转 为 呼 气 。 此 类 呼 吸 机 由 于 吸 气 时 间 是 预 先 设 定 的 固 定 数 值 ， 故 当 肺 顺 应 性 气 道 阻 力 发 生 变 化 时 ， 其 通 气 量 、 气 道 内 压 力 及 气 流 速 度 也 随 之 改 变 ， 临 床 应 用 时 较 难 调 节 。 流 速 切 换 （ Flow Cycling） ： 呼 吸 机 送 气 （ 吸 气 ） 的 流 速 由 医 务人 员 设 定 ， 当 吸 气 流 速 达 到 预 定 值 时 ，呼 吸 机 停

6、止 送 气 转 为 呼 气 ， 这 种 呼 吸 机必 须 装 置 气 体 流 速 敏 感 阀 ， 医 务 人 员 必须 具 有 较 多 的 呼 吸 生 理 及 病 理 生 理 的 知识 和 临 床 经 验 ， 才 能 自 如 地 加 以 应 用 。 目 前 临 床 使 用 的 呼 吸 机 ， 一 般 都 具 有容 积 和 压 力 切 换 两 种 方 式 ， 高 档 呼 吸 机可 同 时 具 有 时 间 切 换 和 流 速 切 换 装 置 可供 选 择 。 从 临 床 应 用 要 求 的 角 度 来 看 ，具 有 容 量 和 压 力 切 换 功 能 的 呼 吸 机 可 基本 满 足 临 床 的

7、应 用 。 （一）机械通气对生理的影响： 机 械 通 气 为 正 压 通 气 ， 吸 气 是正 压 把 气 体 经 气 道 送 入 肺 内 ， 因 此吸 气 时 肺 泡 内 压 及 胸 腔 内 压 明 显 高 于生 理 状 态 。 由 于 上 述 原 因 机 械 通 气 对人 体 带 来 的 影 响 有 ： 1 气 道 与 肺 泡 扩 张 ， 肺 容 积 增 加 ，肺 血 量 相 对 减 少 。 这 种 影 响 在 吸 气 时间 延 长 ， PEEP时 更 为 明 显 ， 实 验 证 明， 当 PEEP为 0.45kPa(5cmH2O)时 ， 肺残 气 量 （ FRC） 可 增 加 500-6

8、00ml。 肺 泡 内 压 及 胸 腔 内 压 升 高 ， 使 回心 血 量 减 少 ， 心 输 出 量 下 降 。 其 影 响随 吸 气 压 增 高 ， 吸 气 时 间 延 长 而 明 显 ，还 与 吸 气 未 压 时 间 的 长 短 及 呼 气 未 压水 平 的 高 低 有 关 ， 以 上 是 机 械 通 气 对循 环 影 响 的 主 要 因 素 。 机 械 通 气 时 吸 入 的 氧 浓 度 (FiO2) 21%(0.21)时 ， 可 使 机 体 的 化 学 感 受 器 对 低 O2刺 激 减 少 ； 因 潮 气 量 大 于 生 理 状 态 肺 容 量 增 加 使 牵 张 感 受 器 刺

9、 激 增 强 ， 从 而 抑 制 自 主 呼 吸 。 如 调 节 不 当 即 产 生 负 面 影 响 ， 发 生 呼 吸 抑 制 。 机 械 通 气 时 ， 因 吸 气 为 正 压 ， 吸 气 时 间 较 生 理 状 态 长 ， 肺 泡 内 压 增 高 ， 使 肺 泡 毛 细 血 管 氧 分 压 差 P（ A-a） O2增 大 .有 助 氧 的 弥 散 及 气 体 在 肺 内 均 匀 分 布 ， 可 抑 制 肺 毛 细 血 管 内 液 体 外 渗 ， 减 少 肺 泡 和 间 质 肺 水 ， 有 防 治 肺 水 肿 作 用 。 目 前 尚 无 临 床 使 用 机 械 通 气 适 应 证 的 公

10、认 标 准 。 随 着 应 用 目 的 的 不 同 而 异 。 下 列 指 标 ， 可 做 为 临 床 应 用 机 械 通 气 时 参 考 。 1 呼 吸 频 率 ： 35/min； 10/min 潮 气 量 ： 6.67kPa (50mmHg); 吸 氧 浓 度 1.0 时 ， P（ A-a） O2 40kPa (300mmHg)3 PaCO2 ： 6.67kPa (50mmHg) 吸 气 最 大 压 力 60% 肺 内 分 流 量 (Qs/Qr) 15% （ 正 常 值 6.67kPa (50mmHg)， 不 一 定 需 要 进行 机 械 通 气 。 慢 性 呼 衰 ， 在 吸 氧 后 P

11、aO2 6.67kPa(50mmHg)、 PH7.30， PaCO2持 续 上升 且 意 识 障 碍 时 ， 方 考 虑 使 用 机 械 通 气 。 PaO2受 循 环 功 能 和 全 身 情 况 (如 贫 血 )的影 响 ， 应 参 考 病 人 意 认 状 况 而 定 。 神 经 肌 肉 疾 病 (如 格 林 巴 利 综 合 征 )引 起 的 呼 衰 ， 则 应 以 吸 气 压 力 或 潮 气 量降 低 程 度 为 选 择 使 用 的 依 据 。 心 衰 肺 水 肿 合 并 呼 衰 ， 当 FiO2 0.6而 PaO28kPa(60mmHg)时 也 可 考 虑 使 用机 械 通 气 。 AR

12、DS引 起 的 呼 衰 ， 多 PaO2 明 显下 降 或 伴 有 PaCO2增 高 及 酸 碱 失 衡 ，如 FiO2为 0.6时 PaO28kPa(60mmHg)、 PH6kPa (45mmHg)常为 机 械 通 气 使 用 的 指 征 。 机 械 通 气 在 临 床 应 用 时 ， 下 列 情 况 可 认 为 属 相 对 禁 忌 证 ： 严 重 肺 气 肿 ， 有 肺 大 疱 或 气 道 梗 阻 者 . 失 血 性 休 克 血 容 量 严 重 不 足 未补 充 血 容 量 之 前 . 急 性 心 肌 梗 塞 合 并 严 重 心 源 性休 克 或 心 律 紊 乱 者 . . DIC 有 出

13、 血 倾 向 、 大 咯 血 呼 吸道 积 血 时 . 有 自 发 呼 吸 给 予 通 气 支 持 者 ， 称 辅 助 通 气（ Asistant Ventilation, AV） .呼 吸 停 止 或呼 吸 微 弱 ， 用 呼 吸 机 控 制 病 人 呼 吸 时 ， 称控 制 通 气 ( Control Ventilation,CV） 。 通 气 模 式 : 机 械 通 气 时 各 种 通 气 参 数 的 设 定 及 调 控 组 合 的 组 合 方 式 称 为 模 式 （ model） 。 如 压 力 支 持 通 气 、 容 量 支 持 通 气 等 。 临 床 常 用 通 气 模 式 ： 呼

14、 吸 机 按 预 先 设 定 的 通 气 压 力 ， 向 病 人 气 道 输 送 气 体 ， 当 气 道 内 达 到 预 定 压 力 时 呼 吸 机 停 止 送 气 ， 通 过 胸 廓 及 肺 的 弹 性 回 缩 ， 呼 出 气 体 即 为 IPPV。 l 气 道 持 续 正 压 (CPAP)是 吸 气 和 呼 气 时l气 道 均 为 正 压 ， 但 吸 气 气 道 压 高 于 呼 气l。 在 自 发 呼 吸 情 况 下 称 CPAP； 在 控 制 呼l吸 条 件 下 称 呼 气 末 正 压 (PEEP)。l CPAP和 PEEP有 利 于 萎 陷 肺 泡 扩 张 ， 可l改 善 V/Q比 值

15、 ， 提 高 氧 合 功 能 ， 防 止 肺 水l渗 出 ， 但 对 循 环 影 响 较 明 显 。 为 辅 助 通 气 模 式 。 呼 吸 机 按 预 先 设 定 的 气 道 内 压 力 或 通 气 量 (潮 气 量 )数 值 ， 在 病 人 自 发 呼 吸 的 吸 气 时 ， 给 予 通 气 压 力 或 潮 气 量 的 支 持 。 以 保 证 足 够 通 气 量 ， 减 少 呼 吸 肌 疲 劳 ， 降 低 呼 吸 功 消 耗 ， 促 进 呼 吸 功 能 的 恢 复 。 是 在 设 定 的 通 气 模 式 基 础 上 ， 呼 吸 机 间 隙的 向 气 道 强 行 送 入 按 要 求 设 定

16、较 大 容 量 的 气体 来 达 到 增 加 通 气 量 的 目 的 。 它 也 是 一 种 辅助 通 气 ， 可 以 用 来 锻 炼 呼 吸 肌 ， 刺 激 呼 吸 中枢 为 撤 离 呼 吸 机 做 准 备 。 即 在 一 个 呼 吸 周 期 ， 吸 气 时 间 大 于 呼 气 时 间 。 在 病 人 清 醒 时 难 以 实 现 ， 多 在 控 制 呼 吸 时 使 用 。 可 使 萎 陷 肺 泡 扩 张 ， 有 利 于 肺 泡 毛 细 血 管 间 的 氧 合 。 但 对 循 环 影 响 大 ， 临 床 上 必 须 有 一 定 经 验 的 人 员 才 能 正 确 使 用 。 为 辅 助 通 气

17、 模 式 。 呼 吸 机 在 吸 气 时 给 病 人 气 道 内 以 压 力 支 持 ， 呼 气 时 在 气 道 设 置 一 定 阻 力 ， 使 气 道 持 续 处 于 低 水 平 的 正 压 状 态 。 可 用 于 COPD康 复 期 ， 也 可 用 于 治 疗 睡 眠 呼 吸 暂 停 综 合 征 ， 但 不 适 用 于 ARDS等 严 重 呼 吸 衰 竭 。 也 属 于 辅 助 通 气 。 呼 吸 机 通 过 电 脑 根 据 病 人 吸 气 时 气 道 负 压 及 肺 顺 应 性 状 况 ， 经 计 算 后 给 予 病 人 气 道 输 送 最 合 理 的 压 力 和 容 量 支 持 通 气

18、 ， 高 档 多 功 能 呼 吸 机 ， 必 须 在 病 人 有 自 发 呼 吸 情 况 下 应 用 。 目 前 在 临 床 上 尚 未 能 普 遍 开 展 。 呼 吸 机 与 病 人 的 连 接 与 要 求 呼 吸 机 与 病 人 气 道 必 须 紧 密 连 接 方 能 达 到 有 效 通 气 。 呼 吸 机 与 病 人 连 接 方 法 有 : 专 用 的 面 罩 ： 要 求 大 小 适 当 ， 与 面 部 接 触 严 密 不 漏 气 。 气 管 插 管 或 重 建 人 工 气 道 (经 鼻 或 口 腔 ):气 管 插 管 要 求 大 小 与 病 人 气 管 匹 配 ， 由 无 毒 无 刺

19、激 材 料 制 造 ， 弹 性 好 、 带 有 气 囊 保 证 严 密 不 漏 气 。 气 管 切 开 :置 气 管 内 套 管 与 呼 吸 机 连 接 。 可 保 证 较 长 时 间 的 应 用 ， 但 病 人 意 识 恢 复 后 难 以 难 受 ， 护 理 要 求 较 高 ， 易 带 来 气 道 感 染 。 通 气 类 别 及 模 式 的 确 定 ： 如 CV或 AV IPPV或 CPAP等 。 通 气 压 力 设 定 :成 人 一 般 15-20cmH2O (1.5-2.0kPa); 30cmH2O时 心 搏 出 量 下 降 ， 40cmH2O可 造 成 肺 气 压 伤 。 通 气 容

20、量 设 定 ： 成 人 8-10ml/kg(体 重 ) 潮 气 量 按 9-10L/min 通 气 量 设 定 。 呼 吸 频 率 与 吸 、 呼 气 时 间 比 的 设 置 。 呼 吸 频 率 （ R） ： 一 般 为 12-20次 /分 ， 吸 :呼 之 比 值 ： 1:1.5或 1:2。 要 求 吸 气 时 间 呼 气 时 间 ， 如 吸 气 时 间 过 长 呼 气 时 间 过 短 ， 可 导 致 气 体 不 能 全 部 呼 出 (呼 气 未 尽 )， 形 成 内 源 性 呼 气 未 压 增 高 ， 则 对 循 环 的 影 响 增 大 。 其 他 必 要 的 设 置 ： 吸 入 O2浓

21、度 的 确 定 ， 使 用 PEEP 时 呼 气 未 压 力 的 设 定 ， 使 用 IMV 、 SIMV时 的 频 率 （ 次 /分 ） ， 气 道 湿 化 、 温 度 的 要 求 等 。 3 呼 吸 不 协 调 的 处 理 。 向 病 人 说 明 情 况 ， 用 口 授 指 令 “ 吸 ” “ 呼 ” ， 使 病 人 渐 适 应 与 呼 吸 机 同 步 。 加 大 通 气 量 充 分 给 O2， 可 抑 制 呼 吸 中 枢 兴 奋 性 待 自 发 呼 吸 频 率 逐 渐 减 少 后 即 可 适 应 同 步 。 严 重 呼 吸 对 抗 者 。 适 当 使 用 镇 静 剂 ， 降 低 呼 吸

22、兴 奋 性 ， 必 要 时 用 肌 松 剂 如 琥 珀 胆 碱 (司 可 林 Succinyl-cholinum)可 使 呼 吸 同 步 。 消 除 、 寻 找 呼 吸 对 抗 的 原 因 。 常 见 有 ： 通 气 量 不 足 ； 呼 吸 道 分 泌 物 聚 积 、 不 断 咳 嗽 ； 自 主 吸 气 负 压 未 能 触 发 呼 吸 机 送 气 或 呼 吸 机 的 灵 敏 度 过 低 ； 其 他 病 理 情 况 如 糖 尿 病 酸 中 毒 。 l 机 械 通 气 后 进 行 呼 吸 与 循 环 监 护 ，l 是 机 械 通 气 能 否 收 到 预 期 目 的 重 要l 措 施 ， 医 护 人

23、 员 应 通 过 严 密 的 监 护l 及 时 调 节 各 种 参 数 ， 才 能 达 到 治 疗l 目 的 。 机 械 通 气 后 的 临 床 监 护 一 般l 包 括 ： 。 体 温 、 脉 搏 、 呼 吸 (自 发 呼 吸 )、 血 压 ： 机 械 通 气 初 期 30min记 录 一 次 ， 数 值 稳 定 后 ， 2-4h 检 测 一 次 。 2 意 识 状 况 、 吞 咽 、 咳 嗽 反 射 、 瞳 孔 的 观 察 ： 可 反 映 病 人 PaO2、 PaCO2情 况 ， 如 意 识 好 转 、 安 静 ， 瞳 孔 光 反 应 、 吞 咽 、 咳 嗽 反 射 灵 敏 ， 说 明 设

24、 置 的 疗 效 满 意 ， 否 则 应 进 行 调 整 。 定 期 血 气 监 测 ： 通 气 初 期 1次 /h， 当 PaO2 稳 定 在 60mmHg(FiO27cmH2O或 PEEP5cmH2O 即 影 响 心 搏 出 量 。 机 械 通 气 后 收 缩 压 40mmHg可 造 成 脏 器 灌 注 不 良 ， 应 降 低 通 气 压 力 和 通 气 量 ， 必 要 时 静 脉 补 液 ， 补 充 血 容 量 或 适 当 使 用 血 管 活 性 物 质 以 提 高 血 压 ， 维 护 器 官 的 灌 注 。 吸 气 峰 压 过 高 是 造 成 气 压 伤 的 直 接 原 因 。 表 现

25、 为 气 胸 、 皮 下 气 肿 或 纵 隔 气 肿 ， 一 般 以 吸 气 压 峰 值 1.96kPa(20cmH2O)； 潮 气 量 8ml/kg； FEV110ml/kg(体 重 ); FiO2 1.0时 PaO239.9kPa(300mmHg); FiO2=0.4时 PaO28.0kPa(60mmHg). FiO2=1.0 时 P（ A-a） O239.9-46.6kPa(300-350mmH g) 安 静 时 MV2 MV； Qs/Qt15%； VD/VT0.55-0.60。 上 述 指 标 ， 前 三 项 反 映 病 人 通 气能 力 大 小 ， 4、 5二 项 反 映 病 人 的

26、 氧 合功 能 ， 后 三 项 需 有 一 定 设 备 ， 床 边 监测 较 难 ， 可 做 为 必 要 时 参 考 。 视 病 人 病 情 和 机 械 通 气 时 间l 长 短 而 不 同 ， 一 般 机 械 通 气 时l 间 越 长 撤 离 难 度 越 大 ， 因 病 人l 对 呼 吸 机 产 生 依 赖 性 。 具 体 做l 法 和 步 骤 为 ： 首 先 向 病 员 及 家 属 说 明 病 情 ， 讲 明 撤 离 呼 吸 机 的 重 要 性 必 要 性 和 希 望 病 员 及 家 属 给 予 配 合 的 有 关 问 题 ， 以 解 除 病 人 心 理 负 担 和 紧 张 情 绪 。 撤

27、 离 呼 吸 机 前 ： 应 使 用 一 阶 段 SIMV、 PSV， 或 PSV与 SIMV合 用 ， 开 始 以 较 高 的 压 力 的 PSV和 较 高 频 率 的 SIMV锻 炼 呼 吸 肌 ， 提 高 自 发 的 吸 气 压 力 ， 再 相 应 降 低 支 持 的 通 气 压 力 和 SIMV的 频 率 ， PSV的 压 力 支 持 10cmH2O、 SIMV频 率 10mmHg， 心 率 增 快 15次 /min， 病 人 烦 躁 不 安 、 多 汗 提 示 不 能 耐 受 ， 不 宜 操 之 过 急 。 如 脱 机 1-2h后 血 气 监 测 及 病 人 可 以 耐 受 ， 可 逐 渐 延 长 脱 机 时 间 ， 增 加 脱 机 次 数 直 至 完 全 脱 机 。 对 长 期 使 用 机 械 通 气 者 ， 开 始 停 机 20-30min/次 为 宜 。 机 械 通 气 是 一 种 治 疗 呼 吸 衰 竭 的 重 要 手 段 ， 要 做 到 应 用 合 理 ， 治 疗 效 果 满 意 ， 医 护 人 员 要 有 较 好 的 呼 吸 生 理 、 病 理 知 识 ， 及 较 丰 富 的 临 床 经 验 ， 才 能 达 到 最 大 限 度 地 发 挥 机 械 通 气 的 效 能 ， 又 避 免 机 械 通 气 的 并 发 症 。