药物性急性肾损伤课件

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1、药 物 性 急 性 肾 损 伤 1 伦 立 德 药 物 性 急 性 肾 损 伤 2 急 性 肾 损 伤 （ Acute Kidney Injury， AKI） 是 临 床 各 科室 最 常 见 的 急 危 重 症 之 一 AKI发 病 率 不 断 上 升 ， 已 成 为 CKD、 CRF主 要 原 因 之 一 ，也 成 为 急 危 重 症 之 一 。 AKI程 度 和 临 床 表 现 不 一 ， 可 以 表 现 为 从 轻 微 血 肌 酐 升高 到 严 重 无 尿 ， 导 致 AKI的 原 因 复 杂 ， 由 药 物 诱 导 的AKI（ drug- Acute Kidney Injury， D

2、-AKI） 常 见 原 因 药 物 性 急 性 肾 损 伤 3 2005 年 , 急 性 肾 损 伤 网 络 ( acute kidney injury network, AKIN ) 建 议 将 ARF改 名 为 AKI。 AKIN将 AKI定 义 为 :病 程 在 3个 月 以 内 ， 包 括 血 、 尿 、 组 织 学及 影 像 学 检 查 所 见 的 肾 脏 结 构 与 功 能 的 异 常 。 AKI的 诊 断 标 准 为 : 肾 功 能 在 48 h内 突 然 减 退 , 表 现 为 至 少 两 次血 肌 酐 升 高 的 绝 对 值 26.5 mol/L; 或 血 肌 酐 较 基 础

3、 值 升 高 50%; 或 尿 量 0.5 ml/( kg h) ,时 间 超 过 6 h（ 排 除 梗 阻 性 肾病 或 脱 水 状 态 ） 药 物 性 急 性 肾 损 伤 4 定 义 更 加 明 确 ， 干 预 窗 口 期 提 前 ， 便 于 早 期 诊 断 、早 期 治 疗 和 降 低 病 死 率 ， 假 阳 性 可 能 增 多 。 重 新 命 名 能 更 贴 切 的 反 映 疾 病 的 基 本 性 质 ， 可 将这 一 综 合 征 的 临 床 诊 断 提 前 。 但 就 其 病 因 ,肾 损 机 制 ,并 没 有 根 本 的 不 同 ， 目 前 两种 命 名 方 式 、 分 期 诊 断

4、 标 准 并 用 。 药 物 性 急 性 肾 损 伤 5 D-AKI机 制 药 物 性 急 性 肾 损 伤 6 血 管 收 缩 改 变 肾 小 球 的 血 液 动 力 学 ACEi NSAID CsA 药 物 性 急 性 肾 损 伤 7 药 物 性 急 性 肾 损 伤 8 ACEi/ARB危 险 因 素 药 物 性 急 性 肾 损 伤 9 NSAID危 险 因 素 药 物 性 急 性 肾 损 伤 10 危 险 因 素 年 龄 大 于 60 动 脉 硬 化 或 同 时 服 用 利 尿 药 者 ; 肾 功 能 下 降 , 血 肌 酐 增 高 者 ; 肾 脏 低 灌 注 压 低 钠 、 低 血 压

5、、 肝 硬 化 、 肾 病 综 合 征 、 充 血 性 心 衰 药 物 性 急 性 肾 损 伤 11 肾 性 -肾 小 管 毒 性氨 基 甙 类二 性 霉 素 B对 比 剂抗 病 毒顺 铂可 卡 因马 兜 铃 酸 药 物 性 急 性 肾 损 伤 12 AGs通 过 肾 小 球 的 滤 过 膜 ， 在 肾 小 管 浓 缩 ，结 合 近 曲 小 管 刷 状 缘 阴 离 子 磷 脂 酸 进 入 近 曲 小管 ， 并 转 移 到 溶 酶 体 内 ， 干 扰 蛋 白 合 成 ， 影 响细 胞 功 能 包 括 线 粒 体 、 Na- K-ATP泵 。 药 物 性 急 性 肾 损 伤 13 危 险 因 素

6、药 物 性 急 性 肾 损 伤 14 肾 性 -间 质 性 肾 炎 AIN （ 青 霉 素 、 头 孢 霉 素 ， 磺 胺 类 ， 环 丙 沙 星 ， 万 古 霉 素 ， 大 环 内 脂 ， 四 环素 ， 利 福 平 ） NASIDS ， COX2抑 制 剂 ， 质 子 泵 抑 制 剂 （ 奥 美 拉 唑 ） ， 抗 惊 厥 药 物（ 苯 妥 英 钠 ， 丙 戊 酸 钠 ） 西 咪 替 丁 ， 利 尿 剂 ， 可 卡 因 马 兜 铃 酸 药 物 性 急 性 肾 损 伤 15 AIN 药 物 性 急 性 肾 损 伤 16 肾 后 性 -晶 体 沉 积 阿 昔 洛 韦 MTX 磺 胺 嘧 啶 磷

7、甲 酸 氨 苯 蝶 啶 大 量 VitC 麻 黄 碱 indinavir tenofovir, 药 物 性 急 性 肾 损 伤 17 肾 性 -肾 小 球 疾 病 NASIDS， 氨 苄 西 林 利 福 平 锂 盐 青 霉 胺 肼 苯 哒 嗪 水 银 海 洛 因 干 扰 素 环 孢 素 他 克 莫 司 药 物 性 急 性 肾 损 伤 18 渗 透 性 静 脉 免 疫 球 蛋 白 淀 粉 甘 露 醇 对 比 剂 药 物 性 急 性 肾 损 伤 19 D-AKI 分 类 肾 前 性 NASIDS,ACEi, ARB, COX2抑 制 剂 ， Cys, 他 克 莫 司 ， 对 比 剂 ，白 介 素

8、， 利 尿 剂 肾 性 急 性 肾 小 管 坏 死 氨 基 甙 类 ， 二 性 霉 素 B， 对 比 剂 ， 抗 病 毒 药 物 ， 顺 铂 可 卡 因 急 性 间 质 性 肾 炎 抗 生 素 （ 青 霉 素 、 头 孢 霉 素 ， 磺 胺 类 ， 环 丙 沙 星 ， 万 古 霉 素 ， 大环 内 脂 ， 四 环 素 ， 利 福 平 ） ， NASIDS ， COX2抑 制 剂 ，质 子 泵 抑 制 剂 （ 奥 美 拉 唑 ） ， 抗 惊 厥 药 物 （ 苯 妥 英 钠 ， 丙 戊 酸 钠 ）西 咪 替 丁 ， 利 尿 剂 ， 可 卡 因 肾 小 球 肾 炎 NASIDS， 氨 苄 西 林 ，

9、 利 福 平 ， 锂 盐 ， 青 霉 胺 ， 肼 苯 哒 嗪 ， 水银 ， 海 洛 因 肾 后 性 阿 昔 洛 韦 MTX, 磺 胺 嘧 啶 ,磷 甲 酸 , 氨 苯 蝶 啶 大 量 VitC，麻 黄 碱 ， indinavir, tenofovir, 其 它 渗 透 性 静 脉 免 疫 球 蛋 白 ,淀 粉 ， 甘 露 醇 对 比 剂 药 物 性 急 性 肾 损 伤 20 病 人 易 感 因 素 药 物 性 急 性 肾 损 伤 21 肾 脏 易 感 因 素 肾 脏 血 流 量 大 毛 细 血 管 网 丰 富 肾 小 管 分 泌 重 吸 收 药 物 肾 脏 逆 流 倍 增 肾 乳 头 浓 度

10、大 尿 pH 影 响 药 物 溶 解 肾 小 管 上 皮 细 胞 酶 活 性 药 物 性 急 性 肾 损 伤 22 药 物 的 特 殊 性 药 物 性 急 性 肾 损 伤 23 D-AKI处 理 措 施 停 用 相 关 药 物 或 可 能 药 物 ， 避 免 再 次 应 用 同 类 药 物 。 尽 量 减 少 用 药 种 类 ， 并 结 合 药 物 的 药 理 特 点 、 患 者 的 临 场 表 现 进 行 综 合分 析 ， 观 察 其 停 药 反 应 。 加 强 支 持 治 疗 ， 包 括 营 养 支 持 、 纠 正 酸 中 毒 和 水 电 解 质 平 衡 紊 乱 ， 必 要时 予 透 析

11、治 疗 。 对 伴 明 确 过 敏 反 应 （ 如 药 物 热 、 过 敏 性 皮 炎 、 外 周 血 嗜 酸 细 胞 增 多 等 ）而 停 用 致 病 药 物 数 日 后 肾 功 能 未 改 善 、 肾 衰 竭 过 重 ， 且 病 理 提 示 可 能发 生 AIN， 可 予 泼 尼 松 30-40mg/d短 疗 程 治 疗 ， 可 能 改 善 症 状 并 加 速 肾功 能 恢 复 药 物 性 急 性 肾 损 伤 24 处 理l 避 免 低 血 压 ， 维 持 心 输 出 量 、 平 均 动 脉 压 和 血 管 容量 以 保 证 肾 灌 注 有 利 于 肾 功 能 恢 复 ， 当 需 要 血

12、管 加压 药 逆 转 全 身 性 血 管 扩 张 时 (如 脓 毒 症 休 克 )首 选 去甲 肾 上 腺 素l 选 择 性 改 变 肾 血 流 量 的 药 物 目 前 未 显 示 能 改 变 ARF的 自 然 后 果 ， 包 括 多 巴 胺 、 ANP、 BNP等 。 药 物 性 急 性 肾 损 伤 25 预 防l 熟 知 引 起 AKI常 见 见 药 物 ， 熟 知 AKI高 危 因 素 和 高 危人 群 ， 尽 可 能 避 免 使 用 肾 毒 性 药 物 了 解 病 人 ， 包 括 症 状 、 体 征 、 肾 脏 病 类 型 、 肾 功能 状 况 、 血 清 白 蛋 白 了 解 药 物

13、， 药 代 动 力 学 ， 半 衰 期 ， 代 谢 产 物 的 毒性 个 体 化 用 药 方 案 经 肾 脏 排 泄 的 药 物 CKD患 者 必 须 进 行 剂 量 调 整 ，不 需 调 整 剂 量 药 物 性 急 性 肾 损 伤 26 预 防 老 年 人 血 肌 酐 水 平 不 能 作 为 衡 量 肾 功 能 和 用 药 的 指 标需 要 使 用 造 影 剂 时 ， 高 危 患 者 (糖 尿 病 伴 肾 功 能 不 全 )应 使 用非 离 子 等 渗 造 影 剂早 期 积 极 液 体 复 苏l 一 般 根 据 药 物 血 浆 半 衰 期 （ t1/2） 和 患 者 肌 酐 清 除 率 ，

14、决 定用 药 剂 量 和 方 法 计 算 药 物 剂 量 调 整 因 子 （ Q） 。 如 果 维 持 每次 药 物 剂 量 不 变 ， 用 药 间 隔 为 “ 肾 功 能 正 常 时 的 用 药 间 隔/Q” 药 物 性 急 性 肾 损 伤 27 处 理 -支 持l 营 养 20-30 kcal/kg/d，l 避 免 限 制 蛋 白 延 期 RRT 0.8-1.0 g/kg/d 在 非 代 谢 性 AKI 非 透析 者 ， 1.0-1.5 g/kg/d AKI on RRT 最 多 1.7 g/kg/d AKI 0n RRT高 代 谢者 建 议 肠 内 营 养 药 物 性 急 性 肾 损 伤

15、 28 预 防l在 无 出 血 性 休 克 时 ， 扩 容 时 建 议 应 用 等 渗 晶 体 液 体好 于 胶 体 液 （ 白 蛋 白 、 淀 粉 ）l不 建 议 利 尿 剂 利 尿 剂 预 防 AKI， 除 非 有 水 负 荷 过 重 不 建 议 低 剂 量 多 巴 胺 ， fenoldopam（ 非 诺 多 泮 ） 利 尿 多 肽 生 长 因 子 IGF-1 建 议 单 剂 量 茶 碱 预 防 新 生 儿 围 产 期 窒 息 药 物 性 急 性 肾 损 伤 29 预 防 -氨 基 甙 类不 建 议 应 用 氨 基 甙 类 药 物 ， 除 非 没 有 合 适 的 药 物在 正 常 肾 功

16、能 下 ， 每 日 单 剂 量 佳 于 多 次 剂 量 每 日 多 次 应 用 时 超 过 24小 时 ， 监 控 药 物 浓 度 单 次 剂 量 应 用 超 过 48小 时 ， 监 控 药 物 浓 度 药 物 性 急 性 肾 损 伤 30 预 防 -抗 真 菌 药 物l系 统 真 菌 感 染l两 性 霉 素 脂 质 体 优 于 两 性 霉 素 Bl 三 唑 类 (如 氟 康 唑 、 咪 康 唑 、 益 康 唑 、 依 曲 康 唑 和酮 康 唑 等 )、 烷 基 胺 类 (如 特 比 萘 芬 )和 新 开 发 上 市 的棘 白 菌 素 (echinocandins)类 (如 卡 帕 芬 净 和 米 卡 民 )优 于 两 性 霉 素 B 药 物 性 急 性 肾 损 伤 31