脓毒症与脓毒性休克诊断课件

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1、脓 毒 症 与 脓 毒 性 休 克 诊 断 1 脓 毒 症 与 脓 毒 性 休 克 诊 断和 治 疗 进 展 王 渊 脓 毒 症 与 脓 毒 性 休 克 诊 断 2 呼 吁 全 球 医 务 人 员 、 专 业 组 织 、 政 府 、卫 生 机 构 甚 至 公 众 ， 要 像 当 年 重 视 “ Stroke” 和 “ AMI” 一 样 ， 重 视 对 脓 毒 症 的 研 究 和 治 疗 ， 争取 5年 内 把 脓 毒 症 病 死 率 降 低 25 。 2002年 巴 塞 罗 那 宣 言 脓 毒 症 与 脓 毒 性 休 克 诊 断 3 脓 毒 症 全 球 总 患 病 人 数 约 1800万 /年

2、（ 约 人 口 3 ） ； 美 国 患 病 人 数 为 75万 /年 ； 欧 洲 为 13.5万 /年 。 总 死 亡 数 超 过 1.4万 /天 ； 美 国 21.5万 /年 ， 为 非 心 脏 ICU 死 亡 原 因 。 脓 毒 症 与 脓 毒 性 休 克 诊 断 4 脓 毒 症 新 定 义 及 标 准（ 2001年 华 盛 顿 “ 国 际 脓 毒 症 定 义 ” 会 议 ） 由 感 染 所 致 损 害 性 的 全 身 炎 症 反 应 确 定 或 可 疑 的 感 染 + SIRS + 器 官 功 能 损 害 脓 毒 症 与 脓 毒 性 休 克 诊 断 5 创伤烧伤胰腺炎缺血sepsisSE

3、VERESEPSIS细菌其他病毒原虫真菌其他感 染 、 SIRS与 脓 毒 症 的 关 系 脓 毒 症 与 脓 毒 性 休 克 诊 断 6 “ PIRO” 系 统 P（ predisposioitn ） 易 患 因 素 I （ insult ） 损 伤 性 质 R（ response ） 机 体 反 应 O（ organ dysfunction ） 器 官 功 能 障 碍 4 方 面 入 手 完 善 对 脓 毒 症 的 诊 断 脓 毒 症 与 脓 毒 性 休 克 诊 断 7 脓 毒 症 预 防 和 治 疗 的 原 则 脓 毒 症 是 一 个 渐 进 的 临 床 过 程 脓 毒 症 是 多 器

4、官 功 能 障 碍 的 始 因 MODS 是 个 可 逆 转 的 临 床 阶 段 有 效 防 治 可 不 发 展 为 MOF 目 标 是 降 低 死 亡 率 脓 毒 症 与 脓 毒 性 休 克 诊 断 8 脓 毒 症 预 防 和 治 疗 的 原 则 脓 毒 症 即 对 病 因 治 疗 ， 也 对 整 个 病 理 过程 干 预 ,对 机 体 应 激 反 应 、 功 能 状 态 以 及 生理 环 境 合 理 调 整 的 全 过 程 。 生 命 更 在 于 平 衡 脓 毒 症 与 脓 毒 性 休 克 诊 断 9 2008年 严 重 脓 毒 症 与 脓 毒 性 休 克 治 疗国 际 指 南 脓 毒 症

5、 与 脓 毒 性 休 克 诊 断 10 第 一 部 分 严 重 脓 毒 症 的 治 疗 早 期 复 苏 1. 脓 毒 症 所 致 休 克 的 定 义 为 组 织 低 灌 注 ,表现 为 经 过 最 初 的 液 体 复 苏 后 持 续 低 血 压 或 血 乳 酸浓 度 4 mmol/L。 在 早 期 复 苏 最 初 6小 时 内 的 复 苏 目 标 包 括 : 中 心 静 脉 压 (CVP)812 mmHg; 平 均 动 脉 压(MAP) 65 mmHg; 尿 量 0.5 ml/(kg h); 中 心 静 脉 (上 腔 静 脉 )氧 饱 和 度 (SCVO2) 70%,混合 静 脉 氧 饱 和

6、度 (SvO2) 65%(1C)。 脓 毒 症 与 脓 毒 性 休 克 诊 断 11 2. 严 重 脓 毒 症 或 脓 毒 性 休 克 在 最 初 6小 时复 苏 过 程 中 ,尽 管 CVP已 达 到 目 标 ,但 对 应 的SCVO2与 SvO2未 达 到 70%或 65%时 ,可 输 入 浓缩 红 细 胞 达 到 红 细 胞 压 积 30%,同 时 /或 者输 入 多 巴 酚 丁 胺 最 大 剂 量20 g/(kg min)来 达 到 目 标 (2C)。 脓 毒 症 与 脓 毒 性 休 克 诊 断 12 观 察 指 标 6h:T， P， 尿 量 ， BP， CVP 12-72h:静 脉

7、血 气 (CVP血 气 )， 乳 酸 ， 凝 血指 标 临 床 指 标 :APACHEII,MASHALL评 分 等 脓 毒 症 与 脓 毒 性 休 克 诊 断 13 最 佳 液 体 复 苏白 蛋 白 ， 红 细 胞 ?液 体 复 苏 终 点 ?晶 体 液 ， 胶 体 液 ? 脓 毒 症 与 脓 毒 性 休 克 诊 断 14 共 识 : 脓 毒 性 休 克 病 人 用 晶 体 液 和 胶体 液 均 能 复 苏 ， 选 择 哪 种 液 体 并 不重 要 。 重 要 的 是 液 体 数 量 。 使 血 容量 扩 张 程 度 ,增 加 心 排 量 和 全 身 氧 供比 例 。 脓 毒 症 与 脓 毒

8、 性 休 克 诊 断 15 抗 生 素 治 疗 1.推 荐 在 确 认 脓 毒 性 休 克 (1B)或 严 重 脓毒 症 尚 未 出 现 脓 毒 性 休 克 (1D)时 ,在 1小 时内 尽 早 静 脉 使 用 抗 生 素 治 疗 。 在 应 用 抗 生 素 之 前 留 取 合 适 的 标 本 ,但不 能 为 留 取 标 本 而 延 误 抗 生 素 的 使 用 (1D)。 脓 毒 症 与 脓 毒 性 休 克 诊 断 16 2. 推 荐 最 初 的 经 验 性 抗 感 染 治 疗 包 括 对 抗所 有 可 疑 为 病 原 微 生 物 (细 菌 和 /或 真 菌 )的一 种 或 多 种 药 物 ,

9、并 且 渗 透 到 导 致 脓 毒 症 的感 染 病 灶 中 的 药 物 浓 度 足 够 高 (1B)。 推 荐 每 天 评 价 抗 生 素 治 疗 方 案 ,以 达 到 理 想的 临 床 治 疗 效 果 ,防 止 细 菌 耐 药 产 生 ,减 少毒 性 及 降 低 费 用 (1C)。 脓 毒 症 与 脓 毒 性 休 克 诊 断 17 3. 推 荐 疗 程 一 般 为 710天 ,但 对 于 临 床 治疗 反 应 慢 、 感 染 病 灶 没 有 完 全 清 除 或 免 疫缺 陷 (包 括 中 性 粒 细 胞 减 少 症 )患 者 ,应 适 当延 长 疗 程 (1D)。 4.如 果 患 者 现

10、有 的 临 床 症 状 被 确 定 由 非 感染 性 因 素 引 起 ,推 荐 迅 速 停 止 抗 生 素 治 疗 ,以 降 低 耐 药 细 菌 引 起 感 染 和 药 物 相 关 副 作用 的 风 险 (1D)。 脓 毒 症 与 脓 毒 性 休 克 诊 断 18 感 染 源 控 制 1 对 一 些 需 紧 急 处 理 的 特 定 感 染 如 坏 死性 筋 膜 炎 、 弥 漫 性 腹 膜 炎 、 胆 管 炎 、 肠 梗死 等 要 尽 快 寻 找 病 因 并 确 定 或 排 除 诊 断(1C),在 症 状 出 现 6小 时 以 内 完 成 (1D)。 应 对 所 有 严 重 脓 毒 症 患 者

11、进 行 评 估 ,确定 是 否 有 可 控 制 的 感 染 源 存 在 。 控 制 手 段包 括 引 流 脓 肿 或 局 部 感 染 灶 、 感 染 后 坏 死组 织 清 创 、 摘 除 可 引 起 感 染 的 医 疗 器 具 、或 对 仍 存 在 微 生 物 感 染 的 源 头 控 制(1C)。 脓 毒 症 与 脓 毒 性 休 克 诊 断 19 2. 建 议 对 确 定 为 胰 腺 周 围 坏 死 并 可 能 成 为潜 在 感 染 灶 者 ,最 好 待 明 确 划 分 有 活 力 组 织和 坏 死 组 织 之 后 ,再 进 行 干 预 (2B)。 脓 毒 症 与 脓 毒 性 休 克 诊 断

12、20 3. 在 需 要 进 行 病 原 学 治 疗 时 ,推 荐 采 用 对生 理 损 伤 最 小 的 有 效 干 预 措 施 ,例 如 对 脓 肿进 行 经 皮 引 流 而 不 是 外 科 引 流 (1D)。 脓 毒 症 与 脓 毒 性 休 克 诊 断 21 4. 在 建 立 其 他 血 管 通 路 后 ,应 立 即 去 除那 些 可 能 成 为 严 重 脓 毒 症 或 脓 毒 性 休 克 感染 灶 的 血 管 内 器 具 (1C)。 脓 毒 症 与 脓 毒 性 休 克 诊 断 22 血 管 加 压 类 药 物 1. 推 荐 将 MAP保 持 在 65 mmHg(1C)。 在 低 血 容 量

13、 没 有 得 到 纠 正 时 ,就 应 使 用血 管 加 压 类 药 物 以 保 证 低 血 压 时 的 血 流 灌注 。 使 用 去 甲 肾 上 腺 素 时 应 逐 渐 加 量 直 到MAP达 到 65 mmHg,才 能 维 持 组 织 灌 注 。 另 外 ,在 制 定 MAP治 疗 目 标 时 应 考 虑 到 患 者 以 前 存在 的 并 发 症 。 脓 毒 症 与 脓 毒 性 休 克 诊 断 23 2. 推 荐 将 去 甲 肾 上 腺 素 或 多 巴 胺 作 为纠 正 脓 毒 性 休 克 低 血 压 时 首 选 的 血 管 加 压药 物 (在 建 立 中 心 静 脉 通 路 后 应 尽

14、快 给药 )(1C)。 脓 毒 症 与 脓 毒 性 休 克 诊 断 24 3 不 建 议 将 肾 上 腺 素 、 去 氧 肾 上 腺 素 或 抗利 尿 激 素 作 为 脓 毒 性 休 克 的 首 选 血 管 加 压药 物 (2C)。 0.03 U/min的 抗 利 尿 激 素 联 合去 甲 肾 上 腺 素 与 单 独 使 用 去 甲 肾 上 腺 素 等同 。 如 果 去 甲 肾 上 腺 素 或 多 巴 胺 效 果 不 明 显 ,建 议 将 肾 上 腺 素 作 为 首 选 药 物 (2B)。 脓 毒 症 与 脓 毒 性 休 克 诊 断 25 4. 推 荐 不 使 用 低 剂 量 多 巴 胺 作

15、为 肾 脏 保 护药 物 (1A)。 一 项 大 的 随 机 临 床 试 验 和 荟 萃 分 析 表 明 ,在 比 较 低 剂 量 多 巴 胺 和 安 慰 剂 的 作 用 时 未发 现 明 显 差 异 。 因 此 ,目 前 尚 无 证 据 支 持 低剂 量 多 巴 胺 可 保 护 肾 功 能 。 脓 毒 症 与 脓 毒 性 休 克 诊 断 26 5. 推 荐 在 条 件 允 许 情 况 下 ,尽 快 为 需 要 血管 升 压 药 物 的 患 者 建 立 动 脉 通 路 (1D)。 在 休 克 时 ,动 脉 导 管 测 血 压 更 准 确 ,数 据可 重 复 分 析 ,连 续 的 监 测 数 据

16、 有 助 于 人 们 根据 血 压 情 况 制 定 下 一 步 治 疗 方 案 。 脓 毒 症 与 脓 毒 性 休 克 诊 断 27 正 性 肌 力 药 物 1. 在 出 现 心 脏 充 盈 压 升 高 、 心 输 出 量降 低 提 示 心 肌 功 能 障 碍 时 ,应 静 脉 滴 注 多 巴酚 丁 胺 (1C)。 脓 毒 症 与 脓 毒 性 休 克 诊 断 28 2. 反 对 使 用 增 加 心 指 数 达 超 常 水 平 的 疗 法 。 当 患 者 左 心 室 充 盈 压 及 MAP足 够 高 (或 临 床 评估 液 体 复 苏 疗 法 已 充 分 ),而 同 时 测 量 到 或 怀 疑

17、低心 输 出 量 时 ,多 巴 酚 丁 胺 是 首 选 的 心 肌 收 缩 药 物 。 如 果 没 有 监 测 心 输 出 量 ,推 荐 联 合 使 用 一 种 心肌 收 缩 药 /血 管 加 压 药 如 去 甲 肾 上 腺 素 或 多 巴 胺 。 在 能 够 监 测 心 输 出 量 及 血 压 时 ,可 单 独 使 用 一种 血 管 加 压 药 如 去 甲 肾 上 腺 素 ,以 达 到 目 标 MAP和心 输 出 量 。 脓 毒 症 与 脓 毒 性 休 克 诊 断 29 糖 皮 质 激 素 1. 对 于 成 人 脓 毒 性 休 克 患 者 ,建 议 静 脉氢 化 可 的 松 仅 用 于 血

18、压 对 于 液 体 复 苏 和 血管 加 压 药 治 疗 不 敏 感 的 患 者 (2C)。 脓 毒 症 与 脓 毒 性 休 克 诊 断 30 2. 对 于 须 接 受 糖 皮 质 激 素 的 成 人 脓 毒 症 患者 亚 群 的 鉴 别 ,不 建 议 行 ACTH兴 奋 试 验 (2B)。 脓 毒 症 与 脓 毒 性 休 克 诊 断 31 3. 如 果 可 获 得 氢 化 可 的 松 ,就 不 建 议 选 用地 塞 米 松 (2B)。 尽 管 我 们 既 往 经 常 建 议 在 进 行 ACTH兴 奋试 验 前 使 用 地 塞 米 松 ,但 我 们 不 再 建 议 在 这种 情 况 下 进

19、行 ACTH试 验 。 并 且 ,地 塞 米 松 能导 致 即 刻 和 延 长 的 HPA轴 抑 制 。 脓 毒 症 与 脓 毒 性 休 克 诊 断 32 4. 如 果 不 能 获 得 氢 化 可 的 松 ,且 替 代 的 激素 制 剂 无 显 著 盐 皮 质 激 素 活 性 ,建 议 增 加 每日 口 服 氟 可 的 松 (50 g)。 如 果 使 用 了 氢化 可 的 松 ,则 氟 可 的 松 可 任 意 选 择 (2C)。 由 于 氢 化 可 的 松 有 内 在 盐 皮 质 激 素 活 性 ,因 此 对 于 是 否 加 用 氟 可 的 松 还 有 争 议 。 脓 毒 症 与 脓 毒 性

20、休 克 诊 断 33 5. 当 患 者 不 再 需 要 血 管 升 压 药 时 ,建 议 停用 糖 皮 质 激 素 治 疗 (2D)。 一 项 试 验 显 示 皮 质 激 素 突 然 停 用 后 会 出现 血 流 动 力 学 和 免 疫 学 反 弹 作 用 ,而 逐 渐 减量 的 后 果 仍 不 明 确 。 脓 毒 症 与 脓 毒 性 休 克 诊 断 34 6. 针 对 治 疗 脓 毒 症 的 目 的 ,推 荐 严 重 脓 毒症 或 脓 毒 性 休 克 患 者 每 日 糖 皮 质 激 素 用 量不 大 于 氢 化 可 的 松 300 mg当 量 (1A)。 随 机 、 前 瞻 临 床 试 验

21、和 荟 萃 分 析 得 出 结论 ,对 于 严 重 脓 毒 症 或 脓 毒 性 休 克 ,大 剂 量皮 质 醇 疗 法 是 无 效 或 有 害 的 。 脓 毒 症 与 脓 毒 性 休 克 诊 断 35 7. 对 于 无 休 克 的 脓 毒 症 患 者 ,不 推 荐 应 用激 素 。 但 在 患 者 内 分 泌 或 糖 皮 质 激 素 治 疗需 要 的 情 况 下 ,激 素 维 持 治 疗 或 使 用 应 激 剂量 激 素 没 有 禁 忌 证 (1D)。 尚 无 研 究 支 持 对 无 休 克 严 重 脓 毒 症 患 者使 用 应 激 剂 量 激 素 。 近 来 一 项 关 于 在 社 区获 得

22、 性 肺 炎 时 应 用 应 激 剂 量 激 素 的 初 步 研究 令 人 鼓 舞 ,但 需 进 一 步 证 实 。 脓 毒 症 与 脓 毒 性 休 克 诊 断 36 重 组 人 类 活 化 蛋 白 C (rhAPC) 1. 对 脓 毒 症 导 致 器 官 功 能 不 全 、 经 临床 评 估 为 高 死 亡 危 险 (大 多 数 APACHE 25或 有 多 器 官 功 能 衰 竭 )的 成 年 患 者 ,如 果没 有 禁 忌 证 ,建 议 接 受 rhAPC治 疗 (2B,30天内 手 术 患 者 为 2C)。 脓 毒 症 与 脓 毒 性 休 克 诊 断 37 2. 对 严 重 脓 毒 症

23、 、 低 死 亡 危 险 (大 多 数APACHE 20或 单 个 器 官 衰 竭 )的 成 年 患 者 ,推 荐 不 接 受 rhAPC治 疗 (1A)。 脓 毒 症 与 脓 毒 性 休 克 诊 断 38 血 液 制 品 使 用 1. 一 旦 成 人 组 织 低 灌 注 缓 解 ,且 不 存 在 心 肌缺 血 、 严 重 低 氧 血 症 、 急 性 出 血 、 紫 绀 型 心 脏 病或 乳 酸 酸 中 毒 等 情 况 ,推 荐 血 红 蛋 白 低 于 7.0 g/dl(70 g/L)时 输 注 红 细 胞 ,使 血 红 蛋 白 维 持 在7.09.0 g/dl (7090 g/L)(1B)。

24、 严 重 脓 毒 症 患 者 最 佳 血 红 蛋 白 水 平 无 特 殊 研究 ,但 有 研 究 提 示 ,与 血 红 蛋 白 水 平 1012 g/dl(100200 g/l)相 比 ,79 g/dl(7090 g/L)不伴 有 死 亡 率 升 高 。 脓 毒 症 患 者 红 细 胞 输 注 可 增 加氧 输 送 ,但 通 常 不 增 加 氧 耗 。 脓 毒 症 与 脓 毒 性 休 克 诊 断 39 2. 不 推 荐 促 红 细 胞 生 成 素 作 为 严 重 脓 毒症 贫 血 的 特 定 治 疗 ,但 有 其 他 可 接 受 的 原 因如 肾 功 能 衰 竭 诱 导 的 红 细 胞 生 成

25、 障 碍 时 可用 (1B)。 脓 毒 症 与 脓 毒 性 休 克 诊 断 40 3. 在 临 床 无 出 血 、 也 不 计 划 进 行 有 创 性 操 作 时 ,不 建 议 用 新 鲜 冷 冻 血 浆 纠 正 实 验 室 凝 血 异 常 (2D)。 专 业 组 织 推 荐 ,当 证 实 有 凝 血 因 子 缺 乏 (凝 血酶 原 时 间 或 部 分 凝 血 活 酶 延 长 、 国 际 标 准 化 比 率升 高 )、 活 动 性 出 血 或 在 进 行 外 科 手 术 或 有 创 性操 作 前 输 注 新 鲜 冷 冻 血 浆 。 另 外 ,伴 轻 度 凝 血 酶原 时 间 异 常 的 无 出

26、 血 患 者 ,输 注 新 鲜 冷 冻 血 浆 通常 不 能 纠 正 凝 血 酶 原 时 间 。 脓 毒 症 与 脓 毒 性 休 克 诊 断 41 4. 在 治 疗 严 重 脓 毒 症 和 脓 毒 性 休 克 时 ,不推 荐 抗 凝 血 酶 (1B)。 脓 毒 症 与 脓 毒 性 休 克 诊 断 42 5. 严 重 脓 毒 症 患 者 ,当 血 小 板 计 数 5 cmH2O是 防 止 肺 泡 萎 陷的 下 限 。 脓 毒 症 与 脓 毒 性 休 克 诊 断 47 5. 在 有 经 验 的 单 位 ,对 需 使 用 可 能 引 起 肺 损 伤 的高 吸 气 氧 含 量 (FiO2)和 平 台

27、压 的 ARDS患 者 ,如 果 改变 体 位 无 过 高 风 险 ,应 考 虑 使 其 采 取 俯 卧 位 (2C)。 有 些 试 验 证 明 俯 卧 位 可 改 善 患 者 的 血 氧 交 换 ,但 一 项 大 型 多 中 心 研 究 并 未 显 示 每 天 维 持 俯 卧 位约 7小 时 可 降 低 ALI/ARDS患 者 死 亡 率 。 俯 卧 位 通气 可 能 造 成 一 些 致 死 性 并 发 症 如 气 管 插 管 或 中 心静 脉 管 脱 出 ,但 采 取 适 当 措 施 可 预 防 。 脓 毒 症 与 脓 毒 性 休 克 诊 断 48 6A. 如 无 禁 忌 证 ,推 荐 机

28、 械 通 气 患 者 保 持 半 卧 位 ,以 防 止 误 吸 和 发 生 呼 吸 机 相 关 肺 炎 (VAP)(1B)。6B. 建 议 床 头 抬 高 3045度 (2C)。 半 卧 位 可 减 少 VAP发 生 。 研 究 表 明 肠 内 营 养 增加 VAP的 发 生 ,经 肠 营 养 的 仰 卧 位 患 者 中 50%出 现VAP。 但 最 近 一 项 研 究 未 发 现 仰 卧 与 半 卧 位 患 者VAP发 病 率 有 差 别 。 在 接 受 某 些 治 疗 或 血 流 动 力学 检 测 及 存 在 低 血 压 时 ,患 者 可 平 卧 ,肠 内 喂 饲 时不 能 把 床 头 降

29、 为 0度 。 脓 毒 症 与 脓 毒 性 休 克 诊 断 49 7. 仅 对 符 合 下 述 条 件 的 少 数 ALI/ARDS患 者 建 议使 用 NIV:轻 度 呼 吸 衰 竭 (相 对 较 低 的 压 力 支 持 和PEEP有 效 )、 血 流 动 力 学 稳 定 、 较 舒 适 且 易 唤 醒 、能 自 主 咳 痰 和 保 护 气 道 、 主 观 期 望 早 日 康 复 。 建议 维 持 较 低 的 气 管 插 管 阈 值 (2B)。 避 免 气 管 插 管 有 很 多 好 处 ,如 利 于 交 流 、 减 少感 染 机 会 和 麻 醉 用 药 等 。 两 项 随 机 对 照 临

30、床 试 验证 明 ,成 功 施 行 的 NIV可 改 善 患 者 预 后 。 但 遗 憾 的是 ,在 威 胁 生 命 的 低 氧 血 症 患 者 中 ,只 有 小 部 分 适合 该 方 法 。 脓 毒 症 与 脓 毒 性 休 克 诊 断 50 8. 推 荐 制 定 一 套 适 当 的 脱 机 计 划 ,为 机 械通 气 患 者 施 行 自 主 呼 吸 试 验 以 评 估 脱 离 机械 通 气 的 能 力 ,患 者 还 须 满 足 以 下 条 件 : 可 唤 醒 , 血 流 动 力 学 稳 定 (不 用 升 压药 ), 没 有 新 的 潜 在 严 重 疾 患 , 只 需 低通 气 量 和 低 P

31、EEP, 面 罩 或 鼻 导 管 给 氧 可满 足 吸 氧 浓 度 要 求 。 应 选 择 低 水 平 压 力 支持 、 持 续 气 道 正 压 (CPAP 5 cmH2O)或 T管进 行 自 主 呼 吸 试 验 (1A)。 脓 毒 症 与 脓 毒 性 休 克 诊 断 51 9. 推 荐 对 ALI/ARDS患 者 ,不 把 肺 动 脉 导 管应 用 作 为 常 规 (1A)。 脓 毒 症 与 脓 毒 性 休 克 诊 断 52 10. 对 已 有 ALI且 无 组 织 低 灌 注 证 据 的 患 者 ,推 荐保 守 补 液 策 略 ,以 减 少 机 械 通 气 和 住 ICU天 数 (1C)。

32、 通 过 保 守 补 液 策 略 减 少 补 液 量 和 增 重 ,可 减 少ALI患 者 机 械 通 气 时 间 和 住 ICU天 数 ,但 不 能 明 显降 低 死 亡 率 和 肾 衰 发 生 率 。 需 注 意 的 是 ,这 些 研究 是 针 对 有 明 确 ALI的 患 者 ,其 中 有 些 伴 休 克 ,而保 守 性 补 液 策 略 只 用 于 非 休 克 期 。 脓 毒 症 与 脓 毒 性 休 克 诊 断 53 B 镇 静 、 麻 醉 、 神 经 肌 肉 阻 断 1. 机 械 通 气 的 危 重 患 者 需 镇 静 时 ,应 进行 麻 醉 记 录 并 制 定 麻 醉 目 标 (1B

33、)。 越 来 越多 证 据 表 明 这 可 减 少 机 械 通 气 时 间 和 住 ICU天 数 。 脓 毒 症 与 脓 毒 性 休 克 诊 断 54 2. 如 果 机 械 通 气 患 者 需 麻 醉 镇 静 ,推 荐 间歇 注 射 或 连 续 点 滴 达 到 预 定 镇 静 终 点 ,且 每天 中 断 /减 少 镇 静 剂 ,使 患 者 清 醒 /再 点 滴 药物 (1B)。 脓 毒 症 与 脓 毒 性 休 克 诊 断 55 3. 鉴 于 停 药 后 神 经 肌 肉 阻 断 持 续 时 间 较 长 ,推 荐对 脓 毒 症 患 者 避 免 应 用 神 经 肌 肉 阻 滞 剂 (NMBA)。如

34、果 必 须 应 用 ,应 间 断 推 注 ,或 在 持 续 点 滴 过 程 中使 用 4小 时 序 列 监 护 阻 滞 深 度 (1B)。 ICU中 使 用 NBMA的 主 要 指 征 是 辅 助 机 械 通 气 ,恰 当 应 用 可 改 善 胸 廓 顺 应 性 ,减 小 呼 吸 对 抗 及 气道 峰 压 。 肌 肉 麻 痹 也 可 减 少 呼 吸 功 和 呼 吸 肌 血 流量 ,从 而 降 低 氧 耗 。 但 一 项 随 机 对 照 试 验 表 明 ,应用 NBMA并 未 改 善 严 重 脓 毒 症 患 者 的 氧 输 送 和 氧 耗 。 脓 毒 症 与 脓 毒 性 休 克 诊 断 56 C

35、 血 糖 控 制 1. 对 进 入 ICU后 已 初 步 稳 定 的 重 症 脓 毒症 合 并 高 血 糖 患 者 ,推 荐 使 用 静 脉 胰 岛 素 治疗 控 制 血 糖 (1B)。 脓 毒 症 与 脓 毒 性 休 克 诊 断 57 2. 建 议 使 用 有 效 方 案 调 整 胰 岛 素 剂 量 ,使血 糖 控 制 在 150 mg/dl以 下 (2C)。 脓 毒 症 与 脓 毒 性 休 克 诊 断 58 3. 推 荐 所 有 接 受 静 脉 胰 岛 素 治 疗 的 患 者用 葡 萄 糖 作 为 热 量 来 源 ,每 12小 时 监 测 一次 血 糖 ,血 糖 和 胰 岛 素 用 量 稳

36、 定 后 ,可 每 4小时 监 测 一 次 (1C)。 脓 毒 症 与 脓 毒 性 休 克 诊 断 59 4. 用 床 旁 快 速 检 测 法 监 测 末 梢 血 糖 水 平时 ,如 果 血 糖 值 较 低 ,应 谨 慎 处 理 ,因 为 动 脉血 或 血 浆 葡 萄 糖 水 平 可 能 比 检 测 值 更 低(1B)。 脓 毒 症 与 脓 毒 性 休 克 诊 断 60 D 肾 脏 替 代 治 疗 1. 对 重 症 脓 毒 症 合 并 急 性 肾 功 能 衰 竭患 者 ,持 续 肾 脏 替 代 治 疗 与 间 断 血 液 透 析 等效 (2B)。 脓 毒 症 与 脓 毒 性 休 克 诊 断 6

37、1 2. 对 血 流 动 力 学 不 稳 定 者 ,建 议 予 持 续 肾脏 替 代 治 疗 辅 助 维 持 液 体 平 衡 (2D)。 脓 毒 症 与 脓 毒 性 休 克 诊 断 62 脓 毒 症 与 脓 毒 性 休 克 诊 断 63 F 预 防 深 静 脉 血 栓 形 成 1. 对 严 重 脓 毒 症 患 者 ,推 荐 用 小 剂 量 普通 肝 素 (UFH)每 日 23次 或 每 日 低 分 子 量 肝素 (LMWH) 预 防 深 静 脉 血 栓 (DVT),除 非 有 禁忌 证 如 血 小 板 减 少 、 严 重 凝 血 功 能 障 碍 、活 动 性 出 血 、 近 期 脑 出 血 等

38、 (1A)。 脓 毒 症 与 脓 毒 性 休 克 诊 断 64 2. 对 有 肝 素 禁 忌 证 者 ,推 荐 使 用 器 械 预 防措 施 如 逐 渐 加 压 袜 (GCS)或 间 歇 压 迫 器(ICD),除 非 有 禁 忌 证 (1A)。 脓 毒 症 与 脓 毒 性 休 克 诊 断 65 3. 对 非 常 高 危 的 患 者 如 严 重 脓 毒 症 合 并DVT史 、 创 伤 或 整 形 外 科 手 术 者 ,建 议 联 合药 物 和 机 械 预 防 ,除 非 有 禁 忌 证 或 无 法 实 施(2C)。 脓 毒 症 与 脓 毒 性 休 克 诊 断 66 G 预 防 应 激 性 溃 疡

39、推 荐 对 重 症 脓 毒 症 患 者 用 H2受 体 阻 滞 剂(1A)或 质 子 泵 抑 制 剂 (PPI)(1B)预 防 应 激 性溃 疡 导 致 的 上 消 化 道 出 血 ,但 也 要 考 虑 胃 内pH值 升 高 可 能 增 加 VAP风 险 。 脓 毒 症 与 脓 毒 性 休 克 诊 断 67 H 选 择 性 肠 道 净 化 专 家 对 选 择 性 肠 道 净 化 (SDD)问 题 分 歧较 大 ,赞 成 和 反 对 使 用 者 人 数 几 乎 相 同 。 因此 目 前 不 提 出 对 重 症 脓 毒 症 患 者 使 用 SDD的建 议 。 脓 毒 症 与 脓 毒 性 休 克 诊 断 68 集 束 治 疗 原 则 ： 早 期 目 标 治 疗 抗 生 素 应 用 活 性 蛋 白 C 小 剂 量 糖 皮 质 激 素 治 疗 保 护 性 通 气 强 化 胰 岛 素 治 疗 等脓 毒 症 治 疗 思 路 捆 绑 治 疗