子宫肌瘤教学查房-

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1、子 宫 肌 瘤Myoma of uterus扬 州 大 学 附 属 医 院 妇 产 科 副 主 任 医 师 郁 林1 8 9 0 5 2 7 6 7 8 9 1 6 3 .com 病 例 患 者 ， 女 ， 3 8 岁 ， 已 婚 育 ， 因 “ 经 量 增 多 两 年 余 ” 入 院 生 育 史 ： 2 -0 -1 -2 。 体 格 检 查 ： 贫 血 貌 。 妇 科 检 查 ： 宫 体 ： 中 位 ， 孕 1 5 周 大 小 ， 形 态 ： 极 不 规 则 ，右 前 壁 凸 起 明 显 ， 压 痛 ： 无 辅 助 检 查 ： 1 、 阴 道 超 声 ： 子 宫 右 前 壁 突 起 低 回

2、声7 9 *7 7 *7 5 mm， 左 后 壁 肌 层 低 回 声 ： 直 径 8 mm， 右 卵 巢 大小 2 8 *2 4 *1 9 m5 m， 内 无 回 声 区 1 9 *1 6 *1 2 mm。 2 、 血 常 规 ： WBC2 .5 2 X1 0 1 2 ， Hgb7 8 g/L。 教学查房目标临 床 表 现发 病 相 关 因 素 、 病 因 、 病 理分 类 、 变 性 、 鉴 别 诊 断 、 诊断 、 手 术 治 疗了解掌握熟悉 概 念 ： 由 子 宫 平 滑 肌 细 胞 增 生 形 成 的 良 性 肿 瘤 发 病 率 ： 育 龄 女 性 ： 1/4-1/3。概 述 子 宫

3、肌 瘤 的 病 因 、 发 病 机 制 发 生 于 育 龄 妇 女 ； 绝 经 后 停 止 生 长 或 萎 缩 ； 肌 瘤 中 雌 激 素 受 体 高 于 子 宫 体 ； 妊 娠 可 加 快 其 生 长 。 孕 激 素 受 体 拮 抗 剂 对 肌瘤 有 抑 制 作 用 。病 因 子 宫 肌 瘤 的 发 病 相 关 及 高 危 因 素 发病相关因素 性 甾 体 激 素 在 子 宫 肌 瘤 病 因 学 中 的 作 用 :雌 激 素 是 肌瘤 生 长 的 主 要 促 进 因 素 细 胞 遗 传 学 : 7、 12、 17号 染 色 体 换 位 、 重 排 、 缺 失 分 子 生 物 学 异 常 克

4、隆 细 胞 增 殖 形 成 子 宫 肌 瘤 的 组 织 发 生 :有 人 推 测 人 类 子 宫 肌 瘤 的 发 生 可能 是 来 自 子 宫 内 未 分 化 的 间 叶 细 胞 在 某 些 病 理 条 件 下增 生 分 化 为 平 滑 肌 细 胞 而 形 成 子 宫 肌 瘤 的 发病高危因素因素 种 族 ： 黑 人 、 亚 洲 女 性 白 人 女 性 ， 多 发 肌 瘤 更 高 遗 传 ： 一 级 亲 属 患 肌 瘤 的 女 性 发 病 率 更 高 年 龄 ： 育 龄 期 女 性 随 年 龄 增 加 发 病 率 增 加 初 潮 年 龄 过 早 11y 妊 娠 ： 未 育 女 性 发 病 率

5、高 于 足 月 妊 娠 女 性 激 素 避 孕 ： 含 孕 激 素 的 避 孕 药 可 减 少 罹 患 肌 瘤 风 险 肥 胖 ： 体 重 增 加 及 向 心 性 肥 胖 可 增 加 发 病 率 1、 大 体 ： 形 态 实 性 球 形 结 节 ,表 面 光 滑 ， 质地 中 等 偏 硬 ， 与 周 围 界 限 清 晰 切 面 灰 白 或 淡 红 色 ； 呈 旋 涡 状 结 构 假 包 膜 pseudocapsule 瘤 蒂 pedicle病 理 2、 镜 检 ： 平 滑 肌 细 胞 与 纤 维 结 缔 组 织平 行 呈 旋 涡 状 排 列 ， 平 滑 肌细 胞 为 主 。病 理 子 宫 肌

6、瘤 的 变 性 玻 璃 样 变 Hyaline degeneration ： 旋 涡 消 失 ， 均 匀 的 透 明 样 物 质 ， 镜 检 肌 瘤 细 胞 消 失 。囊 性 变 Cystic degeneration ： 玻 璃 样 变 组 织 坏 死 液 化 囊 腔 ， 囊 壁 仍 有 玻 璃 样 变 性 的 组 织 。肌瘤变性肌 瘤 失 去 其 原 有 典 型 结 构 红 色 变 Red degeneration ： 多 见 妊 娠 期 、 产 褥 期 ， 特 殊 类 型 坏 死 。 肌 瘤 体 积增 大 ， 血 管 破 裂 ， 组 织 内 弥 散 性 出 血 ， 切 片 为 红色 ，

7、质 软 。 镜 检 ： 静 脉 血 栓 、 溶 血 、 肌 细 胞 减 少肉 瘤 变 Sarcomatous degeneration ： 瘤 体 迅 速 增 大 ， 界 限 不 清 ， 镜 检 为 恶 性钙 化 Calcification 营 养 不 良肌瘤变性 子 宫 肌 瘤 的 分 类 肌 壁 间 肌 瘤 Intramural uterine myoma 浆 膜 下 肌 瘤 Subserous uterine myoma 粘 膜 下 肌 瘤 Submucous uterine myoma 宫 颈 肌 瘤 和 阔 韧 带 肌 瘤 Cervical myoma and broad ligam

8、ent myoma分 类 2011年 FIGO分 型 （ 最 新 ） 0 型 带 蒂 的 粘 膜 下 肌 瘤 1 型 粘 膜 下 肌 瘤 肌 壁 内 部 分 50% 2 型 粘 膜 下 肌 瘤 ， 肌 壁 内 部 分 50% 3 型 与 子 宫 内 膜 接 触 的 肌 壁 间 肌 瘤 4 型 完 全 性 肌 壁 间 肌 瘤 5 型 浆 膜 下 肌 瘤 ， 肌 壁 内 部 分 50% 6 型 浆 膜 下 肌 瘤 ， 肌 壁 内 部 分 50% 7 型 带 蒂 的 浆 膜 下 肌 瘤 8 其 它 （ 宫 颈 肌 瘤 、 寄 生 瘤 ） 肌壁间肌瘤 浆膜下肌瘤 粘膜下肌瘤 子 宫 肌 瘤 的 临 床

9、 表 现 阴 道 流 血 Vaginal Bleeding： 进 行 性 月 经 增 多 ， 经 期 延 长 腹 部 包 块 Abdominal mass: 子 宫 不 规 则 增 大 ， 结 节 感 白 带 增 多 Leucorrhea increasing ： 肌 瘤 宫 腔 面 积 增 加 内 膜 腺 体 增 加症 状 腰 酸 、 下 腹 坠 胀 、 下 腹 隐 痛 ： 肿 瘤 压 迫 盆 腔 血 管 ， 引 起 瘀 血 压 迫 神 经 ， 引 起 腹 痛 压 迫 症 状 Pressure ： 尿 频 、 排 尿 困 难 、 肾 盂 积 水 及 便 秘 等 。 非 特 异 性 肠 道 问

10、 题 症 状 不 孕 Infertility ： 肌 瘤 压 迫 输 卵 管 和 宫 腔 变 形 继 发 性 贫 血 ： 多 为 轻 中 度 贫 血 。 少 数 为 重 度 贫 血 。系 统 性 综 述 ： 月 经 不 调 、 盆 腔 痛症 状 子 宫 增 大 ： 表 面 凹 凸 不 平 ， 有 结 节 状 、 质 硬 包 块 可 随 子 宫 一 起 活 动体 征 双 合 诊 超 检 查 双 合 诊 检 查B超 ： 子 宫 肌 瘤诊 断 B超 MRI 子宫肌瘤核磁成像 宫 腔 镜 检 查 hysteroscopic examination 直 视 观 察 摘 除 粘 膜 下 肌 瘤 。腹 腔

11、镜 检 查 laparoscopic examination 能 清 楚 地 辨 认 子 宫 肌 瘤 。诊 断 宫腔镜子宫肌瘤切除术 子 宫 肌 瘤 的 临 床 鉴 别 诊 断 妊 娠 子 宫 ： 有 停 经 史 。 卵 巢 肿 瘤 ： 多 位 于 附 件 区 。 子 宫 腺 肌 病 :多 为 均 匀 性 增 大 ， 质 韧 。 子 宫 恶 性 肿 瘤 ： 肉 瘤 、 内 膜 癌 、 宫 颈 癌 。 盆 腔 炎 性 包 块 及 子 宫 畸 形 。鉴别诊断 子 宫 肌 瘤 的 治 疗 方 法 症 状大 小生 长 速 度 部 位 明 显大粘 膜 下快无 小浆 膜 下慢保 守 治 疗 手 术 治 疗

12、治 疗个 体 化 、 人 性 化治 疗 观 察 ： 肌 瘤 较 小 、 症 状 不 明 显 者 ， 可 定 期 门 诊 随访 。 药 物 治 疗 drug therapy： 减 轻 症 状 or术 前 激 素 : 雄 激 素 、 抗 孕 激 素 治 疗 、 COC、LNG-IUD及 GnRHa（ 反 向 添 加 ） 等 。 祖 国 医 学一 、 保 守 治 疗治 疗 2015年 2月 ， 加 拿 大 妇 产 科 医 生 协 会 （ SOGC）更 新 了 子 宫 肌 瘤 诊 治 指 南 ， 建 议 由 症 状 决 定 肌 瘤的 治 疗 方 式 ， 而 无 症 状 的 子 宫 肌 瘤 可 不 需

13、要 治 疗 。 介 入 治 疗 （ 饿 死 疗 法 ） 、 射 频 消 融 等 。 主 要针 对 症 状 轻 、 瘤 体 不 大 的 患 者 。造 影 显 示子 宫 血 管 左 侧 子 宫动 脉 插 管 左 侧 子 宫动 脉 栓 塞 右 侧 子 宫动 脉 栓 塞二 、 微 创 治 疗 ：治 疗 子宫动脉栓塞 磁 共 振 引 导 超 声 聚 焦 MRg FUS MRgFUS是 一 种 无 创 操 作 ， 借 助 超 声 波 产 生 的 热 能 治 疗 肌 瘤 ， 在MRgFUS治 疗 过 程 中 ， 配 有 热 映 射 系 统 的 MRI使 肌 瘤 清 晰 可 视 ， 并实 时 监 控 目 标

14、组 织 热 消 融 效 果 ， 治 疗 时 间 平 均 3 h， 可 治 疗 2 - 1 0 cm大 小 的 肌 瘤 对 生 育 要 求 女 性 仍 有 争 议 三 、 手 术 治 疗 ： 肌 瘤 较 大 、 症 状 明 显 者 可 行 手 术 治 疗 。 子 宫 肌 瘤 切 除 术 Myomectomy 次 全 子 宫 切 除 术 subtotal hysterectomy 全 子 宫 切 除 术 hysterectomy 腹 腔 镜 下 子 宫 肌 瘤 切 除 术治 疗 小结一 今 天 的 教 学 查 房 是 否 达 到 预 期 目 标 对 规 培 学 员 表 现 评 价 ， 提 出 整

15、改 意 见 小结二 临 床 表 现 与 肌 瘤 类 型 和 有 无 变 性 相 关 ， 最 常 见 的 症 状 是 月 经 改变 ， 多 无 症 状 超 声 检 查 是 常 用 、 准 确 的 辅 助 诊 断 手 段 治 疗 个 性 化 、 人 文 化 手 术 是 有 效 的 治 疗 方 法 ， 适 用 于 有 症 状 或 疑 有 肉 瘤 变 者 思 考 题 子 宫 肌 瘤 FIGO分 型 的 临 床 意 义 ？ 复 发 性 子 宫 肌 瘤 的 治 疗 策 略 有 哪 些 ? 妊 娠 合 并 子 宫 肌 瘤 剖 宫 产 术 中 子 宫 肌 瘤 的 去 留 ？参 考 文 献 ： 中 国 实 用 妇 科 与 产 科 杂 志 、 8年 制 第 三版 妇 产 科 学 、 Berek&Novak妇 科 学 （ 第 14版 ） 、 2015 NEJM 子 宫 肌 瘤 指 南 、 SOGC 2015子 宫 肌 瘤 管 理 指 南 。