鱼刺图案例分析

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1、鱼 刺 图 案 例 分 析 一 、 鱼 刺 图 的 定 义鱼 刺 图 是 一 种 用 于 分 析 质 量 特 性（ 结 果 ） 与 影 响 质 量 特 性 因 素 （ 原 因 ）之 间 的 关 系 图 ， 其 形 状 如 鱼 刺 ， 故 名鱼 刺 图 （ Fishbone Diagram） 。 二 、 鱼 刺 图 的 一 般 图 式 三 、 编 制 步 骤（ 一 ） 确 定 分 析 对 象 ， 找 出 问 题 的 结 果 ；（ 二 ） 开 “ 诸 葛 亮 ” 会 ， 采 用 原 因 穷 举 法 ，分 析 产 生 问 题 或 事 故 的 原 因 ；（ 三 ） 整 理 原 因 ；（ 四 ） 标 记

2、 主 要 原 因 ；（ 五 ） 主 要 原 因 找 出 后 ， 应 进 行 实 际 核 查 、验 证 ， 逐 个 排 除 与 事 故 无 关 的 因 素 ， 确 定最 后 原 因 。 四 、 鱼 刺 图 具 体 绘 制 填 写 骨 头 ， 画 出 主 骨 ； 画 出 骨 头 ， 填 写 大 要 因 ； 画 出 中 骨 ， 填 写 中 小 要 因 ； 用 特 殊 符 号 标 识 重 要 因 素 。 具 体 案 例 包茂高速公路铜川段近15个月来车祸接二连三2008年1月2日上午，包茂高速公路铜川川口段，一辆河南大货车与三辆小车发生连环相撞事故，造成8人死亡，两人受伤。2008年2月18日下午5时

3、30分，一辆装有24吨汽油的油罐车在包茂高速铜川段侧翻，并燃起熊熊大火。有关部门立刻紧急施救，包茂高速因此被临时关闭，事故造成两人受伤。2008年6月18日下午3时许，包茂高速铜川段K108+800M处下行线发生10车连环相撞事故，造成4人死亡，2人重伤。2009年3月7日上午，包茂高速铜川金锁关附近发生5车连撞事故，两人受伤。事故导致高速公路堵车两小时。据统计，2004年至2007年，包茂高速公路铜川段共发生交通事故1477起，死亡112人，伤419人，直接经济损失1309.7万元。 路 基 沉 降 变 形 车 辙 是 车 辆 在 路 面 上 行 驶 后 留 下 的 车 轮 永久 压 痕 。

4、 裂 缝 脱 落 坑 槽 板 角 裂 缝 唧 泥 空 洞 原 因 分 析（ 一 ） 高 危 运 输 车 辆 多 。 事 故 车 辆 多 是 由 北向 南 行 驶 ， 很 多 是 从 陕 北 运 煤 、 运 油 的 车辆 。 在 西 铜 高 速 通 行 的 货 运 车 辆 中 ， 5轴 、6轴 长 达 十 四 五 米 的 车 辆 货 车 占 到 了 80 。“ 治 超 ” 之 后 ， 超 载 得 到 了 有 效 遏 制 ， 但超 速 问 题 仍 然 不 少 。 （ 二 ） 弯 急 坡 陡 ， 视 线 不 明 。 途 中 必 要 提 醒不 足 ， 小 事 故 经 常 引 发 大 堵 车 。 在 西

5、 铜 高速 浊 峪 桥 坡 道 ， 今 年 有 记 录 的 较 大 事 故 达到 了 11起 ， 坡 顶 虽 设 有 提 醒 标 志 ， 但 有 些司 机 仍 不 注 意 ， 过 往 司 机 希 望 增 设 警 示 标志 或 减 速 设 施 。 有 时 只 是 小 事 故 ， 由 于 没有 提 前 告 知 司 机 分 流 ， 结 果 造 成 大 堵 车 。 （ 三 ） 直 接 原 因 多 为 疲 劳 驾 驶 、 超 速 行 驶 ，而 制 动 失 灵 也 是 重 要 的 原 因 。 由 于 路 况 原因 ， 由 陕 北 下 行 的 大 型 货 车 在 途 中 需 要 多次 长 时 间 刹 车 ，

6、 容 易 造 成 刹 车 失 灵 。 疲劳驾驶 1、就路面状况而言：铜 川 段 高 速 事 故 不 断 ， 且 事 发 地 点 集 中 在 弯 急 坡陡 的 几 个 地 点 ， 这 说 明 这 段 公 路 的 设 计 相 当 不 合理 。 铜 川 段 高 速 公 路 中 有 部 分 公 路 是 在 二 级 公 路 的 基础 上 改 造 而 成 ， 技 术 等 级 偏 低 。 个 别 路 段 的 路 基出 现 了 沉 降 变 形 ， 部 分 沥 青 混 凝 土 路 段 出 现 了 车辙 、 裂 缝 、 脱 落 、 坑 槽 ， 部 分 水 泥 混 凝 土 路 段 出现 了 大 量 的 裂 缝 、

7、板 角 断 裂 、 唧 泥 、 空 洞 。 使 路面 通 行 力 大 大 下 降 ， 进 而 引 发 堵 车 和 案 例 中 的 撞车 事 故 。 这 说 明 这 段 公 路 的 施 工 建 设 上 也 相 当 不合 格 。评 论 2、 驾 驶 者 与 汽 车 性 能 方 面 ：此 路 段 高 危 运 输 车 辆 过 多 ， 而 且 超 速 超 载 现 象 严重 ， 甚 至 有 的 驾 驶 人 员 为 了 经 济 利 益 ， 不 顾 车 辆自 身 条 件 ， 私 自 改 装 ， 严 重 增 大 实 际 载 荷 ， 造 成车 辆 刹 车 系 统 提 前 衰 退 ， 下 坡 过 程 危 险 性 大

8、 增 。这 种 超 载 的 大 货 车 对 路 面 本 身 毁 坏 极 大 ， 一 些 设计 年 限 15年 的 高 速 路 ， 两 三 年 就 会 出 现 严 重 的 车辙 。其 实 主 要 还 有 一 个 原 因 就 是 收 费 公 路 ， 收 费 公 路是 治 理 超 载 的 拦 路 虎 ， 如 果 不 超 载 一 趟 下 来 就 要赔 钱 ， 我 们 的 综 合 治 理 就 是 在 罚 钱 ， 罚 完 钱 还 是照 样 上 路 ， 那 怎 么 能 不 超 载 ， 全 部 的 取 消 或 者 大比 重 降 低 收 费 公 路 的 收 费 就 会 遏 制 住 超 载 ， 谁 又愿 意 拿

9、一 家 身 小 去 玩 命 呢 ？ 3、 安 全 管 理 方 面 ： 随 着 事 故 的 不 断 发 生 ， 铜 川 市 交 通 管 理 部 门 已 对此 路 段 加 大 警 力 ， 采 取 了 多 种 举 措 预 防 重 特 大 事故 发 生 ， 但 是 收 效 甚 微 。 4、 天 气 气 候 方 面 ： 该 段 路 上 的 蒿 庄 梁 隧 道 海 拔 高 ， 南 北 两 侧 气 温 差别 大 ， 比 铜 川 、 黄 陵 平 均 气 温 低 2 至 3 ， 冬 季昼 夜 温 差 大 ， 大 部 分 货 车 的 制 动 轮 都 加 装 有 洒 水设 备 ， 下 坡 时 给 刹 车 轮 上 洒 水 ， 导 致 夜 间 路 面 结冰 ， 后 车 制 动 时 易 发 生 侧 滑 、 翻 车 。 从 图 中 可 以 看 到 ， 列 举 出 来 的 导 致 该交 通 事 故 的 具 体 原 因 确 实 很 多 ， 但 是否 每 一 个 原 因 都 同 等 重 要 ， 都 要 马 上花 大 力 气 去 解 决 呢 ？ 当 然 不 是 。 我 们 应 当 把 力 量集 中 在 改 进 那 些 关 键 性 的 因 素 上面 ， 才 能 达 到 事 半 功 倍 的 效 果 。 疲劳驾驶