人造血管内瘘使用与维护-

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1、惠 州 市 第 一 人 民 医 院 透 析 中 心殷 新 友人造血管内瘘的使用与维护 主要内容 人 造 血 管 内 瘘 概 况 人 造 血 管 内 瘘 穿 刺 实 施 流 程 血管通路意义 血 液 净 化 是 终 末 期 肾 脏 病 及 其 它 重 症 疾 病 的 主 要治 疗 方 法 ,而 良 好 的 血 管 通 路 是 血 液 透 析 顺 利 进 行 的 基础 。 血 管 通 路 是 维 持 性 血 液 透 析 患 者 的 生 命 线 。 人造血管概况 透 析 用 动 脉 - 静 脉 移 植 物 有 如 下 优 点 ： 提 供 的 穿 刺 面 积 大 ； 成 熟 时 间 短 (但 至 少

2、需 要 14 天 保 证 伤 口 愈 合 及 移 植 物 与 周 围 组 织 粘 连 ） ， 见 指 南 9； 穿 刺 部 位 多 ； 缺 点 ： 潜 在 的 血 栓 发 生 率 潜 在 的 感 染 发 生 率 使 用 寿 命 较 自 体 动 静 内 瘘 短 人造血管概况 手 术 部 位 ： 前 臂 、 上 臂 、 下 肢 、 腋 下 等 方 式 ： 前 臂 直 形 、 U形 ； 上 臂 肱 A- 肘 下 中 V、 贵 要 V、 头 V、腋 V； 下 肢 股 A-大 隐 V、 股 总 V； 同 侧 腋 A-V， 同 侧 腋 A-对 侧 腋 V等 人造血管内瘘使用流程评 估 选 择 操 作 者确

3、 定 穿 刺 部 位确 定 穿 刺 方 式实 施 穿 刺拔 针 后 的 按 压 及 评 估 穿刺前评估成 熟 手 术 后 3 6 周 、 水 肿 、 红 肿 消 退通 畅 触 及 震 颤 、 听 诊 明 显 血 管 杂 音 、 B超 血 流 量走 向 外 科 医 生 手 术 图 、 B超 、 听 诊 血 管 杂 音 强 、 阻 断 血 流 ， 搏 动强 者 为 A端肢 体 情 况 红 、 肿 、 热 、 疼心 理接 受 度 能 否 接 受 穿 刺 风 险 触 觉 检 查 扪 诊触 觉 检 查 对 保 持 良 好 血 管 通 路 来说 至 关 重 要 ： 感 觉 造 瘘 部 位 周 围 的 皮

4、肤 温 度 注 意 病 人 造 瘘 部 位 及 其 周 围 皮 肤 是 否 有 发 硬 或 类 似 于 过 敏 的 症 状 。 触 诊 在 人 工 血 管 成 熟 之 后 ,触 摸 很 难 感 觉 搏 动 ,应 注重 听 诊 器 的 使 用 ,及 时 判 断 血 管 的 状 况 是 维 护瘘 正 常 使 用 ,或 及 时 修 复 的 关 键 . 吻 合 口 更 为 关 键 ,护 士 和 患 者 应 更 关 心 吻 合 口处 的 搏 动 听 诊 检 查 如 果 触 摸 不 明 显 时 ， 可 以 使 用 听 诊 器 来 听 血 液 流 过 人 工 血 管 时 的 声 音 。 声 音 的 力 度

5、或 种 类 发 生 变 化 时 ， 均 应 记 录 。 检 查 血 流 方 向了 解 瘘 管 内 的 血 流 方 向 也 是 非 常 重 要 的 ： 正 常 情 况 下 触 诊 时 可 以 感 觉 到 血 流 方 向 应 该 是 由 动 脉 端 到 静 脉 端 减 弱 。 通 过 轻 轻 按 压 血 管 的 顶 端 ， 感 觉 到 最 强 烈 搏 动 的 一 端 为 动 脉 端 。 穿刺方向判断 应 当 请 建 立 血 管 通 路 的 外 科 医 生 画 出 内 瘘 的 结 构 图 ，了 解 内 瘘 的 解 剖 结 构 。 如 果 得 不 到 解 剖 图 ， 可 以 在移 植 物 中 段 暂

6、时 阻 断 血 流 ， 仍 然 有 脉 搏 的 一 段 是 动脉 端 穿 刺 技 术 初 次 穿 刺 时 间 初 次 穿 刺 时 间 取 决 于 医 生 的 判 断 力 一 般 在 4-6周 之 后 开 始 初 次 穿 刺 实施穿刺 穿 刺 针 的 斜 角 向 上 以 45度 的 角 度 进 针 。 穿 刺 角 度 正 穿 、 反 穿 法穿 刺 方 向穿 刺 间 距穿 刺 部 位穿 刺 点 同 一 血 管 两 针 相 距 5cm不 同 血 管 穿 刺 （ 1针 内 瘘 ， 另 1针 普 通 血 管 ） ， 两针 人 造 管 穿 刺 ， 判 断 A|V端 阶 梯 式 、 距 吻 合 口 5cm,

7、避 开 U形 转 弯 部 位 ， 每 次穿 刺 点 距 上 次 0.51cm 动静脉脉血管通路的穿刺技术技 术 方 法 原 理清 洁 皮 肤 后 ， 向 穿 刺 的 反 方 向 拉 紧 皮肤 压 紧 感 神 经 末 梢皮 肤 平 滑 ， 容 易 进 针固 定 内 瘘 或 移 植 物 ， 便 于 穿 刺以 45度 角 穿 刺 血 管 移 植 物 AV内 瘘以 25度 角 穿 刺 自 体 AV内 瘘 小 角 度 导 致 血 管 损 伤 明 显而 大 角 度 可 能 穿 透 血 管 或 植 物一 旦 穿 入 血 管 应 当 ：1 斜 面 向 上 缓 慢2迅 速 将 针 翻 转 180度 ，3斜 面

8、向 下 缓 慢 进 针 达 到 需 要 的 深 度 ，将 针 翻 转 180 1 任 何 操 作 都 可 能 损 伤 血 管 内 膜2 旋 转 穿 刺 针 可 以 避 免 损 伤 血 管 浅 面的 内 膜3 将 针 斜 面 翻 转 成 向 上 后 固 定 ， 可 以避 免 损 伤 浅 面 内 膜固 定 穿 刺 针 在 穿 刺 时 的 角 度 或 与 穿 刺 时 接 近 的拔 除 穿 刺 针 的 角 度 要 与 穿 刺 时 的 角 度类 似 如 果 将 针 紧 贴 皮 肤 固 定 可 能 会 影 响 针在 血 管 内 的 位 置避 免 血 管 内 膜 损 伤 穿 刺 技 术一 手 提 住 穿 刺

9、 段 的 皮 肤 ， 让 针 首 先戳 入 皮 肤 。 穿 刺 针 的 斜 角 向 上 以 45度 的 角 度 进 针 。 当 针 刺 入 皮 肤 后 ， 使 针 的 角 度 仍 保 持45度 进 入 人 工 血 管 。 穿 刺 技 术当 确 认 回 血 情 况 良 好 后 ， 将 穿 刺 针 旋 转180度 ， 使 针 头 斜 面 向 下 。 将 针 头 完 全 推 入 人 造 血 管 穿 刺 技 术以 45度 角 度 进 针 的 好 处 是 能 够 产 生 一 种 皮 瓣效 应 ， 当 穿 刺 针 拔 出 后 ， 发 挥 类 似 瓣 膜 的 功 能 ， 以 减 少 穿 刺 点 的 出 血

10、。 穿 刺 技 术 不 建 议 角 度 过 于 平 行 ， 容 易 损 伤 人 造血 管 前 壁 。不 建 议 直 角 进 针 ， 有 可 能 损 伤 血 管 后 壁 穿 刺 针 头 的 置 入 方 向 动 脉 穿 刺 针 头 可 以 同 血 流 方 向 一 致 ， 也 可 以 相 反 置 入 。 静 脉 穿 刺 针 应 该 置 入 与 静 脉 血 流 相 同 的 方 向 ， 指 向 心 脏 ,一 方面 可 以 防 止 血 液 回 流 ， 另 一 方 面 又 可 按 正 常 方 式 引 导 静 脉 血流 . 为 了 减 少 再 循 环 ,动 静 脉 穿 刺 针 要 相 距 5cm以 上 环 行

11、 人 工 血 管 大 部 分 为 内 侧 尺 动 脉 ,少 数 为 前 臂 桡 侧 ,注 意 穿刺 针 的 方 向 穿 刺 技 术 要 点 不 断 改 换 穿 刺 点 是 永 恒 不 变 的 法 则 在 穿 刺 过 程 中 ， 请 注 意 的 是 要 保 持 穿 刺 区 域 的 无 菌 性 。 通 常 穿 刺 针 完 全 置 入 并 固 定 后 ， 应 询 问 病 人 有 无 不 适 感 。 持 续 性 疼 痛 可 能 表 示 针 头 穿 透 了 人 工 血 管 的 后 壁 ， 此 时 会 出 现 回 血 缓 慢 及 不 规 律 情 况 。 不 断 改 换 穿 刺 点 是 永 恒 不 变 的

12、法 则 靠 近 动 、 静 脉 吻 合 口 3厘 米 不 宜 穿 刺 。 在 瘘 管 弧 形 转 弯 部 位 不 宜 穿 刺 ， 因 为 此 处 不 宜 固 定 。 如 使 用 带 外 环 的 人 造 血 管 以 防 止 扭 曲 ， 则 不 宜 带 环 部 分 在 穿 刺 。 每 次 穿 刺 点 的 选 择 相 距 1公 分 ， 往 复 循 环 使 用 。 不 断 改 换 穿 刺 点 是 永 恒 不 变 的 法 则 至 少 给 同 一 穿 刺 点 2 3周 的 愈 合 时 间 ， 必 须 循 环 使 用 穿 刺 点 。 在 同 一 穿 刺 点 反 复 穿 刺 ， 会 迅 速 破 坏 血 管 壁

13、 ， 导 致 血 肿 和 假 性 动 脉 瘤 的 发 生 。 完 成 血 液 透 析 之 后 血 液 透 析 完 成 之 后 ， 小 心 地 将 穿 刺 针 拔 出 。 用 手 指 压 住 伤 口 止 血 ， 用 柔 和 的 压 力 轻 压 人 工 血 管 的 位 置 而 非 皮 肤 的 位 置 ， 将 能 有 效 的 止 血 。 用 棉 球 或 纱 布 轻 压 直 至 出 血 情 况 完 全 消 失 （ 通 常 20到 30分 钟 ） 。 压 力 的 大 小 极 为 关 键 ， 既 要 使 皮 肤 穿 刺 点 不 出 血 ， 又 不 至 于 用 力 过 大 压 迫 血 管 造 成 血 栓 。

14、 使 用 手 臂 止 血 夹 也 依 据 病 人 的 具 体 情 况 而 定 。 将 病 人 的 穿 刺 点 和 日 期 记 录 下 来 ， 作 为 下 次 穿 刺 的 参 考 。 讨论1：穿刺方式的选择哪种方式更好？ 阶 梯 式 ？ 扣 眼 隧 道 式 ？ 定 点 式 ？ 区 域 式 ？ 不同穿刺方法比较 有 文 献 报 道 ： 人 造 血 管 内 瘘 1年 使 用 率 5970%， 2年使 用 率 5060%， 3年 使 用 率 50%扣 眼 法 及 普 通 法 穿 刺 比 较 2年 使 用率 % 3年 使 用率 % 感 染 率% 动 脉 瘤% 血 栓 发 生率 %扣 眼 组 92 69

15、7.6 7.6阶 梯 组 69 46 15 15 刘 雁 凌 ， 郑 璇 .扣 眼 隧 道 穿 刺 法 对 移 植 血 管 使 用 的 影 响 与 护 理 ,中 国 实 用 护 理 杂 志 ,2012,28(10):46-47 讨论2：穿刺部位的选择哪种更好？ 同 在 一 条 人 造 血 管 上 ？ 不 在 人 造 血 管 上 ？ 一 针 人 造 血 管 ， 一 针 自 体 血 管 ？ 讨论3：拔针后压迫止血方法哪种更好？ 指 压 法 ？ 止 血 带 法 ？ 患者教育基础 1透 析 结 束 后 如 何 压 迫 穿 刺 点 2 每 天 透 析 前 用 肥 皂 清 洗 穿 刺 部 位 皮 肤 3了

16、 解 通 路 感 染 的 症 状 和 体 征 4 选 择 合 适 的 方 法 锻 炼 AV内 瘘 肢 体 5 每 天 及 出 现 低 血 压 、 眩 晕 后 应 触 摸 通 路 震 颤 及 搏 动 6如 果 不 能 触 摸 血 管 通 路 应 当 对 侧 耳 朵 听 杂 音 患 者 应 当 知 道 ： 1 通 路 侧 肢 体 不 能 负 重 2 睡 觉 不 能 压 迫 通 路 侧 肢 体 3 告 诉 穿 刺 者 不 断 更 换 穿 刺 部 位 4 监 督 穿 刺 者 ， 穿 刺 前 正 确 处 理 穿 刺 点 皮 肤 5 发 现 通 路 感 染 的 症 状 及 体 征 或 震 颤 、 杂 音

17、改 变 时 ， 及 时 报告 内瘘相关小结1、 每 次 穿 刺 前 都 以 手 触 摸 或 以 听 诊 器 检 查 瘘 管 杂 音 ，若 瘘 管 血 流 声 音 减 弱 、 杂 音 音 频 变 高 ， 血 管 凹 陷 ，轻 压 杂 音 明 显 减 弱 或 消 失 ， 不 易 穿 刺 ， 透 析 血 流 量下 降 等 要 进 行 进 一 步 检 查 （ B超 、 造 影 ）2、 透 析 中 监 测 静 脉 压 ， 在 透 析 中 持 续 超 过 150mmHg，不 易 穿 刺 ， 容 易 发 生 血 肿 、 瘘 管 所 在 的 肢 体 水 肿 、血 管 通 路 有 疼 痛 、 红 肿 要 警 惕 有 无 血 栓 、 感 染 、 狭窄 等 。3、 正 确 选 择 穿 刺 部 位 、 穿 刺 方 法 、 拔 针 后 正 确 按 压4、 教 会 病 人 自 我 管 理 方 法 。