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1、煤炭生产许可证申请表（井工矿）申请单位（盖章） ：地址：邮编：负责人签字：联系人：联系电话：申请日期：年月日国家发展和改革委员会制订企业名称法定代表人矿井名称矿长姓名经济类型隶属关系详细地址发证机关采矿许可证编号安全生产有 效 期至发证机关编号许 可 证有 效 期至发证机关矿长资格证编号有 效 期至发证机关矿长安全资格证编号有 效 期至工 种合计瓦检员安检员放炮员绞车采 煤 机电钳工司机司机特 殊工应 持 证种人 数实际持 证人数（ 批拐点可 准编号附 采加 矿表 范） 围1 / 7上限（开采标高（ m）下限（煤田地质勘探报告主要可采煤层可采煤层总厚度 (m)生产煤层煤炭资源量（万吨）瓦斯相对
2、涌出量(m3/t)是否为突出矿井m）井田面积m）(km2)报告名称提交单位审批单位审批文号煤与下层间距厚度煤种灰分硫分发热量层 （ m）（ m）（%）（% ）(大卡 )编最大：最小：平均：煤层倾角（ ）地 质 资设计资源 / 储量设计可采储量工业资源 / 储量源量瓦斯绝对涌出量 (m3/t)瓦斯等级煤层爆炸煤层自然指数 (%)发火性2 / 7煤层最短是否有矿井最大涌发火期 (月 )冲击地压水量 (m3/h)3 / 7煤工程名称矿初步设计单位设计设计时间审批单位审批文号设 计能力 ( 万设计服务职工总数吨 /年 )年限 (年 )(人 )井下定员设计全员技术人员(人 )工效 (吨 /工 )(人 )
3、井筒数 量名 称X 坐标Y 坐标Z 坐标主井开拓方式现采水平 (m)运输方式人力推车采煤方法主要采煤工艺提升方式通风方式矿提升井主运输要生产通风系统排水及装置供电采掘布局防火防尘安全监控4 / 7个人资料整理，仅供个人学习使用调度通讯井上下方式矿内外资煤炭源回与煤共生收伴生主要资源灾害预防计划编制与实施灾害隐患排查与治理预防措安全费用提取标准施及使用计划重大灾害预防措施审批单位矿井环境影响评价报告环保工程生“三同时 ”态环土地破坏境保护工业广场绿化污染物处理设施建设项目核准单位建井开工日期竣工验收单位设计采区回采率(%)设计采煤工作面回采率(%)品种 /储量设计开发回收率（%）审批单位批准文号验收单位批准文号设计恢复治理率（%）设计系数（%）实际系数（%）设施运行率（%）设备完好率（%）核准文号竣工验收日期验收批准文号5 / 7矿务局（公司）企初审意见业审查意见煤矿企业上级集团公司审 查意见县 (市 )级煤炭行业管理部门初审意见市 (地 )级煤炭行业管理部门初审意见个人资料整理，仅供个人学习使用（公章）年月日（公章）年月日（公章）年月日（公章）年月日（公章）年月日6 / 7个人资料整理，仅供个人学习使用（煤炭生产许可证专用章）年月日省级以上煤炭行业管理部门意见煤炭生产编号许 可 证有效期至7 / 7
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