妇科腹腔镜诊治规范PPT课件01

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1、【 指 南 】 妇 科 腹 腔 镜 诊 治 规 范 腹 腔 镜 手 术 作 为 一 种 微 创 化 的 手 术 方 式 ， 具 有 创 伤 小 、 恢 复 快 、 住 院时 间 短 等 优 点 ， 已 经 和 开 腹 手 术 、 阴 式 手 术 一 起 成 为 妇 科 手 术 的 三 大基 本 技 术 。 腹 腔 镜 手 术 的 适 应 证 与 禁 忌 证 (一 ） 最 佳 适 应 证腹 腔 镜 手 术 通 常 作 为 首 选 手 术 方 法 ， 能 有 效 地 明 确 诊 断 并 进 行 相 应 处理 。1、 急 腹 症 ： 如 异 位 妊 娠 、 卵 巢 囊 肿 蒂 扭 转 、 卵 巢 囊

2、 肿 破 裂 等 。2、 附 件 包 块 ： 如 卵 巢 良 性 肿 瘤 、 输 卵 管 系 膜 囊 肿 、 附 件 炎 性 包 块 等 。3、 内 异 症 。4、 慢 性 盆 腔 痛 。5、 不 孕 症 。6、 其 他 ： 如 盆 腹 腔 内 异 物 、 子 宫 穿 孔 等 。 (二 )选 择 性 适 应 证腹 腔 镜 作 为 可 供 选 择 的 手 术 方 法 。1、 子 宫 肌 瘤 ： 在 腹 腔 镜 下 进 行 子 宫 肌 瘤 剔 除 术 或 子 宫 切除 术 等 。2、 子 宫 腺 肌 病 ： 在 腹 腔 镜 下 进 行 子 宫 腺 肌 病 病 灶 切 除 或子 宫 切 除 术 等

3、。3、 早 期 子 宫 内 膜 癌 、 早 期 宫 颈 癌 、 早 期 卵 巢 交 界 性 肿 瘤及 卵 巢 上 皮 性 癌 （ 卵 巢 癌 ） 等 ： 在 腹 腔 镜 下 进 行 肿 瘤 分期 、 再 分 期 手 术 以 及 早 期 宫 颈 癌 保 留 生 育 功 能 的 手 术 。4、 盆 底 功 能 障 碍 性 疾 病 ： 进 行 腹 腔 镜 盆 底 重 建 手 术 。 5、 生 殖 器 官 发 育 异 常 ； 进 行 人 工 阴 道 成 形 术 等 。6、 妊 娠 期 附 件 包 块 。7、 其 他 需 要 切 除 子 宫 和 （ 或 ） 附 件 的 疾 病 等 。 （ 三 ） 绝 对

4、 禁 忌 证1、 严 重 的 心 、 脑 血 管 疾 病 及 肺 功 能 不 全 。2、 严 重 的 凝 血 功 能 障 碍 、 血 液 病 。3、 膈 疝 。（ 四 ） 相 对 禁 忌 证1、 广 泛 盆 腹 腔 内 粘 连 。2、 巨 大 附 件 肿 物 。3、 肌 壁 间 子 宫 肌 瘤 体 积 较 大 （ 直 径 10cm)或 者 数 目 较 多（ 4个 ） 而 要 求 保 留 子 宫 者 。4、 晚 期 或 广 泛 转 移 的 妇 科 恶 性 肿 瘤 。 腹 腔 镜 围 手 术 期 处 理(一 )术 前 准 备1、 术 前 检 查 ： 血 尿 常 规 、 血 型 （ 包 括 Rh血

5、型 ） 、 出 凝血 时 间 、 肝 肾 功 能 、 乙 型 肝 炎 五 项 、 丙 型 肝 炎 抗 体 、 梅毒 及 HIV、 心 电 图 、 胸 片 、 B超 检 查 。 必 要 时 需 完 成 心 肺功 能 、 超 声 心 动 图 、 宫 颈 细 胞 学 、 妇 科 肿 瘤 标 志 物 、 阴道 分 泌 物 及 盆 腹 腔 MRI、 CT检 查 等 。2、 皮 肤 准 备 ： 按 照 腹 部 和 会 阴 部 手 术 常 规 ， 特 别 注 意脐 部 清 洁 。3、 阴 道 准 备 ： 术 前 可 酌 情 阴 道 冲 洗 。4、 肠 道 准 备 ： 手 术 前 ld口 服 泻 药 ， 必

6、要 时 灌 肠 或 清 洁灌 肠 ， 术 前 禁 食 6h以 上 。5、 膀 胱 准 备 ： 排 空 膀 胱 ， 导 尿 或 留 置 尿 管 。 (二 )术 后 处 理1、 术 后 酌 情 决 定 进 食 、 下 床 活 动 、 留 置 尿管 的 时 间 。2、 仔 细 监 测 体 温 、 手 术 切 口 、 皮 下 血 肿 或气 肿 、 排 气 或 排 便 状 况 等 症 状 及 体 征 变 化 ，及 时 发 现 和 处 理 术 后 并 发 症 ， 必 要 时 监 测 外周 血 象 等 指 标 。3、 术 后 上 腹 部 （ 尤 其 是 膈 肋 部 ） 以 及 肩 部疼 痛 一 般 不 需

7、特 殊 处 理 ， 必 要 时 可 给 予 口 服止 痛 药 。 。 （ 三 ） 围 手 术 期 用 药根 据 手 术 情 况 酌 情 使 用 抗 生 素 预 防 感 染 腹 腔 镜 手 术 基 本 要 求1、 体 位 ： 平 卧 位 或 者 改 良 膀 胱 截 石 位 。 可 放 置 举 宫 器 及 肩 托 ， 术中 采 用 头 低 臀 高 位2、 麻 醉 ： 首 选 全 身 麻 醉 。3、 放 置 举 宫 器 ： 对 于 已 婚 患 者 以 及 复 杂 腹 腔 镜 手 术 应 放 置 举 宫 器， 便 于 手 术 操 作 ： 依 据 手 术 的 不 同 ： 选 择 不 同 的 举 宫 装

8、置 。4、 气 腹 的 建 立 ： 一 般 使 用 全 自 动 高 流 量 气 腹 机 ， 使 用 CO2气 体 ，腹 腔 内 压 力 维 持 在 12-15mmHg(lm Hg=0.133kP)。5、 切 口 选 择 与 穿 刺 套 管 置 入 ： 第 一 穿 刺 孔 可 选 择 脐 部 或 脐 与 剑 突之 间 。 脐 部 切 口 可 选 择 脐 轮 上 、 下 缘 或 脐 部 正 中 央 切 口 。 一 般 先用 气 腹 针 形 成 气 腹 后 再 用 直 径 为 10mm的 穿 刺 套 管 穿 刺 。 在 腹 腔 镜 直 视 下 于 下 腹 两 侧 穿 刺 置 入 2 4个 直 径 5

9、-10mm的 穿 刺 套 管 ， 然后 进 行 手 术 。 腹 腔 镜 手 术 基 本 操 作1、 手 术 野 的 暴 露 ： 头 低 位 使 肠 管 移 至 上 腹 部 ， 可 充 分 暴 露 盆 腔 脏 器 ， 借 助举 宫 器 摆 动 子 宫 可 暴 露 子 宫 前 、 后 方 的 组 织 结 构 ， 术 者 或 助 手 用 手 术 器 械在 腹 腔 内 拨 动 或 提 拉 相 应 组 织 、 脏 器 ， 必 要 时 分 离 粘 连 ， 以 达 到 有 效 暴 露手 术 野 的 目 的 。2、 组 织 切 割 ： 可 用 电 刀 、 剪 刀 或 超 声 刀 等 进 行 组 织 分 离 、

10、 切 割 。3、 组 织 分 离 ： 可 依 据 术 中 情 况 分 别 选 择 锐 性 （ 用 分 离 钳 、 剪 刀 、 电 刀 等 )、钝 性 （ 用 剥 离 棒 、 吸 引 器 或 者 “ 花 生 米 ” 剥 离 子 ） 或 水 压 分 离 法 。4、 打 结 ： 体 外 打 结 和 腹 腔 内 打 结 。5、 止 血 ： 常 用 的 止 血 方 法 有 电 凝 、 缝 扎 及 夹 闭 血 管 、 纱 条 压 迫 等 方 法 。6、 脏 器 、 组 织 修 复 ： 多 采 用 缝 合 方 法 。7、 组 织 或 标 本 取 出 ： 可 通 过 穿 刺 套 管 直 接 取 出 ： 子 宫

11、 或 子 宫 肌 瘤 标 本 可 用组 织 粉 碎 器 逐 块 切 割 取 出 ， 也 可 以 通 过 阴 道 取 出 。 组 织 标 本 建 议 使 用 标 本 袋 取 出 。 腹 腔 镜 手 术 并 发 症 的 预 防 和 处 理(一 )腹 腔 镜 手 术 并 发 症 发 生 的 特 点1、 因 腹 腔 镜 为 二 维 影 像 ， 视 野 有 局 限 性 ， 并 发 症 发 生 概 率 增 加 且 不 易 被 及 时 发 现 开 腹 手 术治 疗 。 。2、 脏 器 损 伤 与 穿 刺 、 能 量 器 械 使 用 等 相 关 。3、 损 伤 类 型 可 以 为 机 械 性 损 伤 或 者

12、热 损 伤 。4、 损 伤 后 腹 腔 镜 的 处 理 比 较 困 难 ， 可 能 需 要开 腹 手 术 治 疗 。 术 中 监 测术 中 全 面 监 测 血 压 、 呼 吸 、 心 率 等 生 命 体 征 ： 监 测 脉 搏 、 血 氧 饱 和 度 及 CO2分 压 ： 同 时 监 测 术 中 出 血 量 。 (二 )腹 腔 镜 手 术 并 发 症 的 高 危 因 素1、 第 一 穿 刺 套 管 盲 法 置 入 。2、 二 维 影 像 ， 视 野 局 限 。3、 C02气 腹 的 使 用 以 及 头 低 臀 高 位 。4、 能 量 器 械 的 使 用 。5、 盆 腹 腔 粘 连 ， 肿 瘤

13、体 积 大 或 者 位 置 特 殊 。（ 三 ） 常 见 的 腹 腔 镜 手 术 并 发 症 及 其 防 治1、 出 血 ： 包 括 腹 膜 后 大 血 管 、 腹 壁 血 管 损 伤 出 血 以 及 手 术 野 出 血 。腹 膜 后 血 管 、 腹 壁 血 管 损 伤 多 为 由 穿 刺 引 起 的 机 械 性 损 伤 ： 而 脏 器血 管 损 伤 多 与 手 术 操 作 相 关 。 腹 膜 后 大 血 管 损 伤 是 严 重 的 并 发 症 ，可 能 导 致 患 者 死 亡 。(1)预 防 措 施 ： 掌 握 穿 刺 和 手 术 操 作 技 术 ， 熟 悉 盆 腹 腔 解 剖 。(2)治

14、疗 措 施 ： 如 发 生 腹 膜 后 大 血 管 损 伤 ， 建 议 立 即 开 腹 止 血 ， 并和 相 关 科 室 合 作 处 理 。 2、 泌 尿 系 统 损 伤 ： 包 括 膀 胱 和 输 尿 管 损 伤 。 可 为 机 械 性 损 伤 或 者 热 损 伤 ， 其中 热 损 伤 在 术 中 很 难 被 发 现 ， 多 为 术 后 1 周 左 右 出 现 症 状 。(1)预 防 措 施 ： 提 高 手 术 技 术 、 术 中 排 空 膀 胱 、 必 要 时 术 前 放 置 输 尿 管 支 架 或者 术 中 解 剖 输 尿 管 。(2)治 疗 措 施 ： 术 中 发 现 及 时 修 补

15、： 术 后 发 现 者 ， 先 行 保 守 治 疗 ， 如 膀 胱 损 伤放 置 导 尿 管 引 流 ， 输 尿 管 损 伤 放 置 双 “ J” 管 引 流 ， 如 果 上 述 治 疗 措 施 失 败 则进 行 手 术 治 疗 。3、 肠 管 损 伤 ： 包 括 穿 刺 造 成 的 机 械 性 损 伤 ， 或 者 术 中 的 机 械 性 、 热 损 伤 ， 其中 热 损 伤 在 术 中 很 难 发 现 ， 多 为 术 后 出 现 症 状 ， 出 现 症 状 的 时 间 和 严 重 程 度与 损 伤 的 程 度 相 关 。(1)预 防 措 施 ： 提 高 手 术 技 术 、 术 中 排 空 膀

16、 胱 、 必 要 时 术 前 放 置 输 尿 管 支 架 或者 术 中 解 剖 输 尿 管 。(2)治 疗 措 施 ： 术 中 发 现 及 时 修 补 ： 术 后 发 现 者 ， 先 行 保 守 治 疗 ， 如 膀 胱 损 伤放 置 导 尿 管 引 流 ， 输 尿 管 损 伤 放 置 双 “ J” 管 引 流 ， 如 果 上 述 治 疗 措 施 失 败 则进 行 手 术 治 疗 。 4、 气 腹 相 关 并 发 症 ： 包 括 充 气 并 发 症 以 及 C02吸 收 后 引 起 的腹 膜 局 部 或 全 身 的 酸 碱 平 衡 改 变 。 充 气 并 发 症 包 括 皮 下 气 肿 、气 胸

17、 及 气 栓 。 (l)预 防 措 施 ： 提 高 穿 刺 技 术 ， 在 形 成 气 腹 时 ，充 气 速 度 不 宜 过 快 ； 尽 量 缩 短 手 术 时 间 ： 手 术 结 束 前 充 分 冲洗 盆 腹 腔 ： 术 后 尽 量 排 除 残 余 气 体 。(2)治 疗 措 施 ： 出 现 皮 下 气 肿 ， 不 需 特 殊 处 理 ： 发 生 气 胸 时 ，应 立 即 停 止 手 术 ， 监 测 COz分 压 、 血 氧 饱 和 度 、 气 道 压 力 等 ，并 进 行 胸 腔 穿 刺 抽 气 ： 气 栓 很 少 见 ， 一 旦 发 生 可 有 生 命 危 险 。怀 疑 气 栓 发 生

18、时 应 立 即 停 止 充 气 ， 有 条 件 时 可 进 行 中 心 静 脉插 管 ， 抽 取 右 心 房 内 气 体 （ 或 进 行 食 管 超 声 检 查 心 脏 内 气体 )， 其 他 抢 救 措 施 还 包 括 输 液 、 吸 氧 ： 出 现 肩 部 牵 涉 性 疼痛 ， 一 般 不 需 特 殊 处 理 ， 必 要 时 使 用 止 痛 药 物 。5、 其 他 并 发 症 ： 包 括 麻 醉 并 发 症 、 神 经 损 伤 、 切 口 疝 及 恶性 肿 瘤 切 口 种 植 等 。 妇 科 腹 腔 镜 手 术 的 分 级一 级 手 术1、 腹 腔 镜 检 查 术2、 输 卵 管 绝 育

19、术3、 盆 腹 腔 组 织 活 检 术4、 输 卵 管 妊 娠 注 药 术5、 轻 度 盆 腔 粘 连 松 解 术6、 早 期 腹 膜 型 内 异 症 病 灶 烧 灼 术二 级 手 术1、 输 卵 管 妊 娠 开 窗 术2、 输 卵 管 切 除 术3、 输 卵 管 功 除 未4、 输 卵 管 系 膜 及 卵 巢 冠 囊 肿 剥 除 术5、 单 纯 卵 巢 囊 肿 剥 除 术6、 卵 巢 部 分 或 楔 形 切 除 术 7、 卵 巢 打 孔 术8、 卵 巢 （ 或 ） 附 件 切 除 术 阴 道 骶 骨 固 定 术12、 膀 胱 颈 悬 吊 术13、 阴 道 成 形 术14、 双 角 子 宫 成 形 术15、 中 孕 期 腹 腔 镜 手 术 跨 学 科 手 术1、 膀 胱 内 异 症 病 灶 切 除 术2、 肠 管 内 异 症 病 灶 切 除 术3、 肠 管 修 补 术 、4、 血 管 修 补 术5、 膀 胱 修 补 术 谢 谢 大 家 ！