血气分析四步简易判定法

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1、血气分析四步简易判定法 血 气 分 析 仪 尽 管 越 来 越 复 杂 ， 但 其 基 本 原 理 是 依 据Henderson-Hasselbalch方 程 式 设 计 出 来 的 。 H CO3 方程式：pH = pK a + log H 2CO3 血 气 分 析 仪 可 提 供 多 个 血 气 指 标 ， 如 pH、 PaO 2、 PaCO2 、HCO3、 AB、 SB、 BB、 BE等 。 但 其 中 最 基 本 的 血 气 指 标 是 pH、PaCO2 、 HCO3， 其 他 指 标 是 由 这 3个 指 标 计 算 或 派 生 出 来 的 。 n 二规律、三推论l规律1：HCO3-

2、 、PaCO2代偿的同向性和极限性 同向性：机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维持血液和组织液pH于7.40.05（ HCO3-/PaCO2 = 20/1 ）的生理目标 极限性：HCO3-原发变化，PaCO2继发代偿极限为10-55mmHg；PaCO2原发变化，HCO3-继发代偿极限为 1245mmol/L。l推论1 ：HCO3-/ PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡 l推论2：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCO3-/ PaCO2明显异常而PH正常常有混合性酸碱失衡 l规律2：原发失衡的变化 代偿变化l推论3：原发失衡的变化决定PH偏向 例1：血气 pH 7.32，PaCO2 30mmH

3、g，HCO3- 15 mMol/L。判断原发失衡因素 例2：血气 pH 7.42， PaCO2 29mmHg，HCO3- 19mMol/L。判断原发失衡因素 n 三个概念l阴离子间隙（AG） 定义：AG 血浆中未测定阴离子（UA) 未测定阳离子（UC) 根据体液电中性原理：体内阳离子数阴离子数， Na+为主要阳离子，HCO3-、CL-为主要阴离子， Na+ + UC HCO3- + CL- + UA AG UA UC Na+ -（HCO3- + CL-） 参考值：816mmol 意义：1）16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它阴离子如乳酸、 丙酮酸堆积，即高AG酸中毒。 2）AG增高还

4、见于与代酸无关：脱水、使用大量含钠盐药 物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白 3）AG降低，仅见于UA减少或UC增多，如低蛋白血症 例：PH 7.4，PaCO2 40 mmHg，HCO3- 24 mmol/L，CL- 90 mmol/L ，Na+ 140 mmol/L 分析 单从血气看，是“完全正常” ，但结合电解质水平，AG=26mmol，16mmol，提示伴高AG代谢性酸中毒 l潜在HCO3- 定义：高AG代酸（继发性HCO3-降低）掩盖HCO3-升高， 潜在HCO3- = 实测HCO3- + AG，即无高AG代酸时，体内 应有的HCO3-值。 意义：1）排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖作用

5、，正确反映高 AG代酸时等量的HCO3-下降 2）揭示被高AG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在 例：pH 7.4 ，PaCO2 40 mmHg ，HCO3- 24mmol/L，CL- 90mmol/L，Na+ 140mmol/L 分析 ：实测HCO3- 24mmol/L似乎完全正常，但因AG=26mmol 16mmol，提示存在高AG代酸，掩盖了真实的HCO3-值， 需计算潜在HCO3- = 实测HCO3+AG =24+AG =34 mmol/L， 高于正常高限27mmol/L，故存在高AG代酸并代碱。 l代偿公式 1) 代谢 ( HCO3-）改变为原发时： 代酸时：代偿后PaCO2=

6、1.5HCO3- + 8 2 代碱时：代偿后的PaCO2升高水平 （PaCO2）=0.9 HCO3-5 2)呼吸( PaCO2）改变为原发时，所继发HCO3-变化分急 性和 慢性（35天），其代偿程度不同: 急性呼吸（PaCO2）改变时，所继发HCO3-变化为34 mmol 慢性呼吸性酸中毒时：代偿后的HCO3-升高水平 (HCO3-）=0.35PaCO25.58 慢性呼吸性碱中毒时：代偿后的HCO3-降低水平 (HCO3-）=0.49 PaCO21.72 一 、 看 pH ： 定 酸 血 症 或 碱 血 症 （ 酸 或 碱 中 毒 ） pH值 ： 为 动 脉 血 中 H+浓 度 的 负 对

7、数 ， 正 常 值 为7.35 7.45， 平 均 为 7.4。pH值 有 三 种 情 况 ： pH正 常 、 pH 、 pH 。 pH正 常 ： 可 能 确 实 正 常 或 代 偿 性 改 变 。 pH 7.45为 碱 血 症 ， 即 失 代 偿 性 碱 中 毒 。 pH 7.35为 酸 血 症 ， 即 失 代 偿 性 酸 中 毒 。碱 或 酸 中 毒 包 括 ： 代 偿 性 和 失 代 偿 碱 或 酸 中 毒 。 pH值 能 解 决 是 否 存 在 酸 /碱 血 症 ， 但 是 1.不 能 发 现 是 否 存 在 （ pH正 常 时 ） 代 偿 性 酸 碱 平 衡失 调 ； 2.不 能 区

8、 别 是 （ pH异 常 时 ） 呼 吸 性 或 是 代 谢性 酸 /碱 平 衡 失 调 。 例 1. pH值 正 常 有 3种 情 况 ： HCO3和 H2CO3数 值 均 正 常范 围 内 。 HCO3 / H2CO3 HCO3 / H2CO3 ， 虽 然 PH值 正 常 ， 但 单 看 pH值 无 法 判 断 是 否 存 代 偿 性 酸 碱 平 衡 失 调 。 例 2. pH 可 能 是 HCO 3 /H2CO3 引 起 ， 单 看 pH值 无 法区 别 这 两 种 情 况 。 二 、 看 原 发 因 素 ： 定 呼 吸 性 或 代 谢 性 酸 碱 平 衡 失 调 原 发 性 HCO3

9、增 多 或 减 少 是 代 谢 性 碱 或 酸 中 毒 的 特 征 代 碱 ： 低 钾 低 氯 ; 代 酸 ： 1.产 酸 多 ： 乳 酸 、 酮 体 ; 2.获 酸 多 ： 阿 司 匹 林 ； 3.排 酸 障 碍 ： 肾 脏 病 ; 4.失 碱 ： 腹 泻 等 导 致 酸 中 毒 ;原 发 性 H 2CO3增 多 或 减 少 是 呼 吸 性 酸 或 碱 中 毒 的 特 征 原 发 因 素 的 判 定 ： 由病史中寻找重要依据 由血气指标判断辅助依据 例 1： HCO3 / H2CO3 ， pH值 正 常 。 若 病 史 中 有 上 述 4种 原 发 性 获 酸 情 况 ， 则 HCO3 为

10、原 发 性 变 化 ， 而 H2CO3 为 继 发性 或 代 偿 性 改 变 ， 即 诊 断 为 代 偿 性 代 谢 性 酸 中 毒 。 如 病 史 中有 原 发 性 H2CO3 变 化 ， HCO3 则 为 继 发 性 或 代 偿 性 改 变 ， 即 诊断 为 代 偿 性 呼 吸 性 碱 中 毒 。 三 、 看 “ 继 发 性 变 化 ” ： 是 否 符 合 代 偿 调 节 规律 定 单 纯 性 或 混 合 性 酸 碱 紊 乱 。 在 单 纯 性 酸 碱 紊 乱 时 ， HCO3/ H2CO3分 数 中 确 定 一 个变 量 为 原 发 性 变 化 后 ， 另 一 个 变 量 即 为 继 发

11、 性 代 偿 性 反应 。 而 在 混 合 性 酸 碱 紊 乱 时 ， HCO3/ H2CO3分 数 中 确 定 一个 变 量 为 原 发 性 变 化 后 ， 另 一 个 变 量 则 为 又 一 个 原 发 性变 化 ， 为 讨 论 方 便 ， 称 为 “ 继 发 性 变 化 ” 。 在 酸 碱 紊 乱 时 ， 机 体 代 偿 调 节 （ 继 发 性 变 化 ）是 有 一 定 规 律 的 。 代 偿 规 律 包 括 ： 1.方 向 2.时 间 3.代 偿 预 计 值 4.代 偿 极 限 1. 代 偿 方 向 ： 应 同 原 发 性 改 变 相 一 致 ， 确保 pH值 在 正 常 范 围 。

12、H CO3（原发性） 如 单纯性（不一定是）代谢性 H 2CO3 （继发性） 酸中毒 H CO3（原发性）又如 则为混合性代碱合并呼碱 H 2CO3 （原发性） 2. 代 偿 时 间 ： 代 谢 性 酸 碱 紊 乱 引 起 呼 吸 性 完 全 代 偿 需12 24h。 呼 吸 性 酸 碱 平 衡 失 调 引 起 代 谢 性 完 全 代偿 ， 急 性 者 需 数 分 钟 ， 慢 性 者 需 3 5天 。 名称 原发性改变 继发性改变未代偿部分代偿完全代偿最大代偿-极限过代偿 HCO3 HCO3 HCO3 HCO3 HCO3 H2CO3 H2CO3 H2CO3 H2CO3 H2CO3 3. 代 偿

13、 预 计 值 ： 继 发 改 变 是 可 以 用 图 表 和 经验 公 式 计 算 “继 发 性 变 化 ” 在 代 偿 预 计 值 范 围 内 为 单 纯 性 酸 碱 紊 乱 ， 否则 代 偿 不 足 或 过 度 为 混 合 性 酸 碱 平 衡 失 调 。 失衡类型 原发变化 代偿反应 预计代偿公式 代偿极限代酸 HCO3 PaCO2 PaCO2=1.5HCO382 10mmHg代碱 HCO3 PaCO2 PaCO2=0.9HCO35 55mmHg急性呼酸 PaCO2 HCO3 HCO3=PaCO20.2 2 32mmol/L慢性呼酸 PaCO2 HCO3 HCO3=PaCO20.353.8

14、 45mmol/L急性呼碱 PaCO2 HCO3 HCO3=PaCO20.22.5 18mmol/L慢性呼碱 PaCO2 HCO3 HCO3=PaCO20.5 1.8 15mmol/L 4. 代 偿 极 限 : 肺 （ 呼 吸 性 ） 或 肾 （ 代 谢 性 ）代 偿 是 有 一 定 极 限 的 ， 这 一 极 限 称 为 代 偿 极 限 。 例 1.败 血 症 并 发 感 染 中 毒 性 休 克 患 者 的 血 气 指 标 为 ： pH 7.32, PaO2 80mmHg， PaCO2 20mmHg, HCO310mmol/L。预 计 PaCO2= HCO3*1.5+8 2=23 2实 测

15、PaCO2 预 计 PaCO2 例 3.过 度 换 气 8天 者 ， 不 能 进 食 ， 每 日 输 葡 萄 糖 和 盐 水 ， 血气 为 ： pH 7.59, PaCO 2 20mmHg , HCO323mmol/L。 按 慢 性 HCO3= PaCO2*0.5 2.5计 算 ,预 计 HCO314mmHg 预 计 HCO3预 计 PaCO2 预 计 HCO316可 能 有 代 酸 ， AG30 mmol/L肯 定 有 代 酸 。根 据 AG将 代 谢 性 酸 中 毒 分 为 2类 ： 高 AG,正 常 血 氯 性 代 谢 性酸 中 毒 。 高 血 氯 ,正 常 AG性 代 谢 性 酸 中

16、毒 。 当 高 AG性 代 酸 时 ， AG的 升 高 数 恰 好 等 于 HCO3的 下 降 值 时 ，既 AG= HCO3 ， 于 是 由 AG派 生 出 一 个 潜 在 HCO3 的 概 念 。 潜 在 HCO3 = AG+实 测 HCO3 。 当 潜 在 HCO3 预 计 HCO3示 有 代 碱 存 在 。 AG在 二 重 酸 碱 失 调 中 应 用 例 1.某 慢 性 肺 心 病 合 并 腹 泻 患 者 ， 血 气 电 解 质 为 ： pH 7.12, PaCO2 84.6mmHg , HCO3 26.6mmol/L， Na+137mmol/L， Cl 85mmol/L。 AG=Na

17、 + （ HCO3+cl） =137-(26.6+85)=25.4正 常 16 AG=25.4-16=9.4 诊 断 ： 慢 性 呼 酸 并 代 酸 例 2. PH7.4， PaCO240mmHg， HCO320mmol/L，Na+130mmol/L, CI90mmol/L AG=Na+-（ HCO3+cl） =130-(20+90)=20 AG=20-16=4 潜 在 HCO3 =实 测 HCO3 + AG=20+4=24 预 计 值 =24- AG=24-4 20 诊 断 ： 潜 在 HCO3预 计 值 HCO3 提 示 代 酸 合 并 代 碱 。 AG在三重酸碱失调中应用判 断 步 骤

18、： 确 定 呼 酸 /呼 碱 计 算 AG定 代 酸 计 算 潜 在 HCO3 预 计 值 HCO3定 代 碱 。 例 1.呼 酸 型 （ 呼 酸 、 代 酸 和 并 代 碱 ） 某 肺 心 病 ， 呼 吸 衰 竭 合 并 肺 性 脑 病 者 ， 用 利 尿 剂 和 激 素等 治 疗 ， 血 气 电 解 质 为 ： pH 7.43, PaCO 2 61mmH g, H CO 38mmol/L，Na+ 140mmol/L，Cl 74mmol/L，K + 3.5mmol/L。 按 前 述 3步 骤 ： 原 发 性 变 化 定 呼 酸 AG为 28定 代 酸 计 算 潜 在 HCO3预 计 值 HC

19、O3 = 50 12定 代 碱 。 例 2. 呼 碱 型 （ 呼 碱 、 代 酸 和 并 代 碱 ） 某 冠 心 病 左 心 衰 患 者 合 并 肺 部 感 染 、 呼 吸 困 难3天 而 住 院 ， 血 气 电 解 质 为 ： pH7.7, PaCO216.6mmHg , HCO320mmol/L， Na+ 120mmol/L， Cl70mmol/L。 按 前 述 3步 骤 ： 原 发 性 变 化 定 呼 碱 AG为 30定 代 酸 计 算 潜 在 HCO3 预 计 值 HCO3 = 3410 定 代 碱 。 酸 碱 失 衡 的 治 疗 原 则总 则 ： 1.病 因 治 疗 2.改 善 呼

20、吸 与 循 环 3.纠 正 酸 或 碱 中 毒 （ 使 pH值 恢 复 或 接 近 正 常 ） 4.调 节 水 电 平 衡 1 代 谢 性 酸 中 毒 ： 病 因 治 疗 ， 高 热 、 休 克 、 腹 泻 、 低 氧 血 症 、 肾 功 能 障 碍 等 。 酸 中 毒 严 重 者 给 予 5%NaHCO3： 按 碱 缺 公 式 先 补 1/2： =BD W(kg)/4=mmol 或 = HCO3 1.12 W(kg)=ml 或 按 pH 7.10先 补 100ml， 7.20先 补 50ml， 30-60分 钟 后 ， 复 查 血 气 并 调 整 用 量 。 补 K +（ 酸 中 毒 纠 正

21、 后 K+内 移 、 尿 排 出 及 稀 释 ， 血 K+ ） ； 补 Ca2+ （ 游 离 Ca2+减 少 而 发 生 低 Ca2+症 状 ） 注 意 纠 酸 勿 过 快 ， 防 止 呼 吸 性 碱 中 毒 ， 加 重 脑 组 织 酸 中 毒 （ 血 脑 屏 障 对 H+透 过 快 而 对 HCO3 透 过 慢 ） 2 代 谢 性 碱 中 毒 ： 病 因 治 疗 ， 解 决 幽 门 梗 阻 等 引 起 呕 吐 的 原 因 。 轻 症 者 输 适 量 的 NS或 GNS即 可 。 氯 化 铵 1g， tid。 注 意 补 充 K+ 、 Cl 。 重 症 者 给 予 酸 化 剂 : 2%氯 化

22、铵 20-40ml（ 肝 病 者 禁 用 ） ， 氨 基 酸 液 500-1000ml， 盐 酸 精 氨 酸 20克 ， 乙 酰 醋 胺 250-750mg/日 ， 0.1当 量 的 稀 盐 酸 25-50ml/小 时 静 脉 滴 注 。 3 呼 吸 性 酸 中 毒 ： 病 因 治 疗 ， 改 善 通 气 ， 支 气 管 扩 张 剂 、 呼 吸 兴 奋 剂 等 必 要 时 建 立 人 工 气 道 及 机 械 通 气 。 慢 性 呼 吸 性 酸 中 毒 时 ， 因 HCO3 代 偿 性 增 加 ， PaCO2降 低 的 速 度 不 宜 过 快 （ 每 小 时 5mmHg） ， 以 免 增 加 的 HCO3 不 及 由 肾 排 出 ， 造 成 碱 中 毒 。 pH 7.2或 合 并 代 酸 可 补 碱 。 急 性 呼 吸 性 酸 中 毒 时 ， 常 伴 高 K +血 症 ， 应 注 意 纠 正 4 呼 吸 性 碱 中 毒 ： 病 因 治 疗 。 镇 静 剂 使 用 。 重 复 呼 吸 、 减 少 通 气 量 或 延 长 通 气 死 腔（ 使 用 呼 吸 机 者 ） 吸 入 含 5% CO2的 氧 气 。 发 生 低 血 Ca2+者 应 予 静 脉 补 充 Ca2+剂 。