颅底凹陷症患者的经口咽TARP手术

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1、 【 摘 要 】 目 的 探 讨 伴 有 寰 枢 椎 脱 位 颅 底 凹 陷 症 的 后 路 减 压失 败 后 、 的 再 手 术 对 策 。 方 法 2006年 2月 到 2010年 10月 年 我 院 收治 的 例 伴 有 寰 枢 椎 脱 位 的 颅 底 凹 陷 症 患 者 ， 均 在 外 院 接 受 了 后颅 窝 减 压 手 术 ， 术 后 症 状 加 重 。 二 次 手 术 选 择 经 口 前 路 齿 突 复 位 ，TARP钢 板 内 固 定 的 方 式 。 术 后 随 访 1026个 月 ， 平 均 14个 月 ； 记录 术 后 3个 月 和 最 后 一 次 随 访 时 的 JOA评

2、 分 作 为 术 后 评 分 。 根 据术 后 术 前 评 分 计 算 第 二 次 手 术 后 的 脊 髓 功 能 改 善 率 。 并 在 颈 椎 核磁 共 振 片 上 测 量 和 比 较 术 前 术 后 的 脑 干 延 髓 角 。 结 果 例 患 者神 经 功 能 均 有 不 同 程 度 的 改 善 。 术 后 3个 月 ， JOA评 分 由 术 前 的7.8 2.1提 高 到 13.7 1.8， 改 善 率 64.1%； 末 次 随 访 时 JOA评 分 为14.4 2.1， 脊 髓 功 能 改 善 率 71.7%。 脊 髓 功 能 改 善 率 71.7%。 脑干 脊 髓 角 由 125

3、11 改 善 为 148 15 。 结 论 后 颅 窝 减 压 术未 能 解 决 寰 枢 椎 脱 位 造 成 的 脑 干 前 方 压 迫 问 题 ， 且 造 成 新 的 不 稳 ，对 伴 有 寰 枢 椎 脱 位 的 颅 底 凹 陷 症 的 治 疗 不 是 很 合 适 ， 应 该 在 初 次手 术 时 结 合 内 固 定 ； 经 口 前 路 复 位 内 固 定 手 术 可 以 将 寰 枢 椎 脱 位 有 效 复 位 ， 恢 复 枕 颈 交 界 区 域 的 有 效 椎 管 直 径 ， 恢 复 脑 干 延髓 角 度 ， 从 而 解 除 来 自 脑 干 前 方 的 压 迫 ， 可 以 作 为 后 颅

4、窝 减 压 失败 后 的 补 救 手 术 。 颅 底 凹 陷 症 （ 又 名 为 颅 底 陷 入 症 ） ， 它 是 因 颅 颈 交 界 区 域各 种 发 育 畸 形 造 成 颅 底 扁 平 ， 内 翻 ， 齿 突 脱 位 ， 内 陷 等 ， 从 而直 接 或 间 接 压 迫 脑 干 脊 髓 ， 引 发 各 种 神 经 症 状 的 神 经 脊 髓 综 合症 。 其 形 成 原 因 不 一 ， 发 病 机 制 复 杂 ， 常 常 给 临 床 诊 断 和 治 疗带 来 困 扰 。 临 床 上 ， 常 常 因 为 对 颅 底 凹 陷 症 的 认 识 不 足 而 导 致误 诊 误 治 的 现 象 并

5、不 少 见 。 本 研 究 对 我 院 自 2006年 3月 2010年 3月 收 治 的 曾 在 外 院 诊 治 失 误 的 颅 底 凹 陷 症 病 例 进 行 再 手 术 ， 分析 初 次 手 术 失 败 的 原 因 ， 探 讨 再 次 手 术 的 方 法 与 对 策 。前 言 1.1 一 般 资 料 本 组 病 例 为 2006年 3月 到 2010年 3月 我 院 收 治 疗 的 外 院 因 初次 手 术 失 败 而 转 我 院 治 疗 的 颅 底 凹 陷 症 患 者 共 9例 ， 男 4， 女 5。年 龄 3057岁 ， 平 均 41.2岁 。 均 因 不 明 原 因 四 肢 麻 木

6、 ， 无 力 ， 行走 困 难 等 神 经 症 状 ， 在 外 院 诊 断 为 颅 底 凹 陷 症 ， 曾 在 外 院 接 受 了一 次 后 颅 窝 减 压 手 术 （ 未 作 后 路 固 定 ） 。 其 中 5例 患 者 手 术 后 短期 肢 体 麻 木 无 力 等 症 状 有 所 缓 解 ， 但 术 后 半 年 到 1年 左 右 开 始 肢体 麻 木 ， 无 力 等 症 状 加 重 。 其 余 4例 患 者 在 第 一 次 后 颅 窝 减 压 术后 ， 症 状 无 任 何 改 善 ， 术 后 症 状 持 续 进 展 和 加 重 。 详 细 资 料 如 表1所 示 。 由 于 患 者 已 作

7、 后 颅 窝 减 压 手 术 ， 且 第 一 次 手 术 前 距 第 二次 入 院 治 疗 的 时 间 较 长 ， 第 一 次 术 前 的 资 料 均 不 完 整 ， 无 法 准 确判 断 第 一 次 手 术 前 的 Chiari畸 形 情 况 。 但 该 组 患 者 带 来 的 X片 和CT资 料 均 显 示 合 并 有 寰 枢 椎 脱 位 。1 临 床 资 料 手 术 方 法 术 前 洁 牙 ， 洗 必 泰 漱 口 3天 常 规 口 腔 准 备 后 接 受 手 术 。 手 术 取 仰 卧位 置 ， 维 持 颅 骨 牵 引 。 洗 必 泰 ， 碘 伏 清 洗 口 腔 2遍 后 消 毒 铺 单

8、 。 Codman拉 钩 牵 开 口 腔 和 舌 ， 显 露 咽 后 壁 。 必 要 时 候 纵 向 劈 开 软 鄂 ， 以 扩 大 显 露 。取 咽 后 壁 正 中 切 口 ， 切 开 粘 膜 后 ， 改 用 长 柄 电 刀 向 两 边 剥 离 肌 肉 ， 充 分显 露 枕 骨 斜 坡 和 寰 枢 椎 前 方 结 构 。 首 先 磨 平 并 切 除 部 分 寰 椎 前 结 节 ， 清理 寰 椎 前 弓 与 枢 椎 齿 突 间 的 瘢 痕 组 织 ； 然 后 对 双 侧 的 寰 枢 椎 小 关 节 囊 作松 解 。 松 解 完 成 后 ， 确 定 寰 椎 前 方 的 侧 块 螺 钉 进 钉 点

9、 ， 钻 孔 ， 选 择 一 枚合 适 大 小 的 TARP钢 板 ， 作 寰 椎 的 固 定 。 然 后 在 枢 椎 椎 体 上 拧 入 一 枚 临时 固 定 螺 钉 ， 安 装 TARP复 位 器 ， 施 加 纵 向 及 横 向 复 位 力 ， 将 陷 入 枕 骨大 孔 的 枢 椎 齿 突 向 下 拉 出 ， 并 向 后 推 移 寰 椎 前 弓 ， 促 使 其 回 到 生 理 位 置 。透 视 下 复 位 满 意 后 ， 在 枢 椎 两 侧 小 关 节 下 方 钻 孔 ， 建 立 逆 向 椎 弓 根 螺 钉通 道 ， 并 拧 入 2枚 椎 弓 根 螺 钉 ， 完 成 固 定 。 将 TAR

10、P复 位 器 撤 离 ， 取 髂 骨 ，在 两 侧 寰 枢 椎 侧 快 关 节 上 植 入 松 质 骨 ， 缝 合 咽 后 壁 肌 肉 和 粘 膜 ， 完 成 手术 。1.2手 术 方 法 术 后 随 访 1026个 月 ， 平 均 14个 月 ； 记 录 术后 3个 月 及 最 后 一 次 随 访 时 的 JOA评 分 作 为 术 后评 分 。 根 据 术 后 术 前 评 分 计 算 第 二 次 手 术 后 的脊 髓 功 能 改 善 率 。 并 在 颈 椎 核 磁 共 振 片 上 测 量术 后 的 脑 干 延 髓 角 ， 并 与 术 前 作 比 较 。1.3随 访 观 察 所 有 数 据 输

11、 入 SPSS14.0软 件 进 行 统 计学 分 析 处 理 ， 采 用 配 对 资 料 的 t检 验 进 行 统计 学 差 异 比 较 。 设 定 P0.05为 差 异 有 统 计学 意 义 。1.4 统 计 学 处 理 9例 患 者 均 接 受 了 第 二 次 手 术 治 疗 。 由 于 第 一 次 手 术 是 后 颅窝 减 压 手 术 ， 9例 患 者 均 合 并 有 寰 椎 枕 骨 化 ， 且 均 作 了 寰 椎 后弓 和 枕 骨 大 孔 周 围 骨 质 切 除 减 压 手 术 ， 不 具 备 实 施 枕 颈 固 定 的条 件 ， 遂 采 用 经 口 咽 入 路 的 手 术 方 式

12、， 对 寰 枢 椎 之 间 因 长 期 脱位 形 成 的 瘢 痕 组 织 进 行 松 解 ， 然 后 采 用 一 枚 合 适 大 小 的 四 孔 或六 孔 TARP钢 板 进 行 复 位 与 固 定 。 每 例 患 者 均 实 施 了 侧 块 关 节间 的 植 骨 。 术 后 9例 患 者 神 经 压 迫 症 状 均 有 不 同 程 度 的 缓 解 ，术 后 3个 月 ， JOA评 分 由 术 前 的 7.8 2.1提 高 到 13.7 1.8， 改 善 率64.1%； 末 次 随 访 时 JOA评 分 为 14.4 2.1， 脊 髓 功 能 改 善 率 71.7%。 复查 的 颈 椎 MR显

13、 示 ， 颈 段 脊 髓 压 迫 明 显 解 除 ， 脑 干 延 髓 角 由 术前 的 125 11 改 善 为 148 15 。 4例 患 者 因 不 具 备 枢 椎 逆 向 椎弓 根 ,或 侧 块 螺 钉 置 钉 的 条 件 ， 采 用 了 6孔 TARP钢 板 固 定 ， 5例患 者 采 用 了 逆 向 枢 椎 椎 弓 根 螺 钉 （ 或 侧 块 螺 钉 ） 固 定 的 4孔TARP钢 板 。 术 后 复 查 的 X片 和 CT片 显 示 ， 钢 板 内 固 定 位 置 良好 。2 结 果 图 1 患 者 男 42岁 ， 2年 前 因 枕 颈 疼 痛 ， 四 肢 麻 木 ， 无 力 ，

14、走 路 踩 棉 花 感 觉 3年 ， 加 重 半年 在 外 院 住 院 治 疗 。 行 后 颅 窝 减 压 术 ,手 术 后 症 状 加 重 ， 行 走 困 难 ， 来 我 院 就 治 。 a 在 外 院接 受 后 颅 窝 减 压 术 后 的 CT矢 状 面 重 建 图 像 。 显 示 齿 突 顶 点 超 过 chamberlain 线 。 枕 骨 大 孔 后方 已 实 施 减 压 。 b 图 为 患 者 枕 颈 部 的 计 算 机 快 速 成 型 实 体 模 型 。 显 示 患 者 枕 骨 大 孔 后 方 大部 骨 质 及 寰 椎 后 弓 已 被 咬 除 。 c图 显 示 患 者 接 受 经

15、 口 TARP手 术 后 ， 枢 椎 齿 突 完 全 复 位 ，TARP钢 板 位 置 良 好 。 d 图 显 示 术 后 患 者 的 脑 干 脊 髓 角 度 明 显 改 善 ， 齿 突 完 全 复 位 ， 脑 干前 方 压 迫 解 除 。 图 2 患 者 男 38岁 ， 2年 前 因 枕 颈 疼 痛 ， 四 肢 麻 木 ， 无 力 ， 行 走 不 稳 4年 ， 加 重 1年 在 外 院 住 院 治 疗 ， 并 行 后 颅 窝 减 压 术 ,手 术 后 症 状 加 重 ， 行 走 困 难 ， 站 立 不 稳 ，来 我 院 就 治 。 a CT冠 状 面 重 建 图 像 测 量 结 果 显 示

16、， 齿 突 顶 点 明 显 超 过 Fashgold线 。 b 在 外 院 接 受 第 一 次 手 术 时 ， 枕 骨 大 孔 后 方 已 实 施 减 压 ， 枕 骨 大 孔 周 围 大 部 分 骨 质 被咬 除 ， 寰 椎 后 弓 及 颈 2， 3 的 椎 板 也 被 咬 除 减 压 。 c图 显 示 患 者 接 受 经 口 TARP手 术 后 ，枢 椎 齿 突 完 全 复 位 ， TARP钢 板 位 置 良 好 。 d 图 显 示 术 后 患 者 的 脑 干 脊 髓 角 度 明 显改 善 ， 齿 突 完 全 复 位 ， 脑 干 前 方 压 迫 解 除 ， 脊 髓 空 洞 减 轻 。 3.1

17、 颅 底 凹 陷 症 手 术 失 败 的 原 因 分 析 颅 底 凹 陷 症 是 一 种 较 复 杂 的 枕 颈 畸 形 ， 其 形 成 原 因 主 要 与 颅 骨 发 育 过 程 中 各 种 畸 形有 关 。 如 ： 颅 底 内 翻 、 斜 坡 高 拱 、 寰 枢 椎 脱 位 、 齿 突 上 移 陷 入 枕 骨 大 孔 内 等 。 由 于 其 发病 机 制 复 杂 ， 临 床 上 可 以 见 到 不 同 类 型 的 颅 底 凹 陷 症 1-4。 正 确 认 识 不 同 类 型 颅 底 凹 陷症 的 特 征 ， 对 于 手 术 方 式 的 选 择 及 预 后 的 判 断 具 有 十 分 重 要

18、 的 意 义 。 笔 者 【 5】 认 为 ，根 据 颅 底 凹 陷 症 是 否 合 并 寰 枢 椎 脱 位 情 况 ， 可 以 将 其 分 为 A,B 两 种 类 型 。 前 者 的 特 征 是 ：一 般 合 并 有 寰 枢 椎 脱 位 ， 脊 髓 压 迫 主 要 来 自 脱 位 的 枢 椎 齿 状 突 ， 所 以 治 疗 的 目 标 应 该 是尽 可 能 将 陷 入 枕 骨 大 孔 的 枢 椎 齿 状 突 复 位 ， 并 实 施 合 理 的 内 固 定 和 植 骨 ， 以 获 得 长 期 的减 压 和 稳 定 。 后 者 一 般 以 扁 平 颅 底 ， 后 颅 窝 容 积 减 小 ， 合

19、并 Chiari畸 形 为 特 征 ， 其 寰 枢椎 解 剖 关 系 正 常 ， 不 存 在 脱 位 和 失 稳 ， 脊 髓 和 神 经 的 压 迫 主 要 来 之 后 方 疝 出 枕 骨 大 孔 的小 脑 扁 桃 体 （ Chiari畸 形 ） ， 所 以 手 术 方 式 以 后 颅 窝 减 压 为 主 。 也 有 少 数 患 者 既 有 寰 枢椎 脱 位 又 合 并 有 Chiari畸 的 情 况 ， 将 其 归 入 AII型 。 本 组 病 例 的 9例 患 者 ， 在 外 院 均 接 受了 后 颅 窝 减 压 手 术 ， 其 中 有 5例 患 者 在 术 后 半 年 到 1年 内 病

20、情 获 得 一 定 程 度 的 缓 解 ， 但 之后 症 状 又 逐 渐 加 重 并 恶 化 。 分 析 其 原 因 ， 可 能 该 患 者 是 AII型 (既 有 寰 枢 椎 脱 位 ， 又 合 并 有 Chiari畸 形 的 情 况 )， 采 用 后 颅 窝 减 压 术 后 ， 来 自 小 脑 扁 桃 体 的 后 方 压 迫 得 以 减 轻 ， 症状 有 所 缓 解 ， 但 前 方 的 寰 枢 椎 脱 位 依 然 存 在 ， 所 以 出 现 术 后 的 远 期 效 果 不 好 ， 症 状 不 但无 改 善 ， 反 而 逐 年 加 重 的 情 况 。 正 确 的 做 法 是 在 第 一 次

21、手 术 时 ， 进 行 适 度 后 颅 窝 减 压 的同 时 ， 结 合 前 路 的 寰 枢 椎 松 解 ， 将 寰 枢 椎 尽 可 能 在 牵 引 下 复 位 并 辅 以 前 路 或 者 后 路 的 内固 定 5。 另 外 4例 患 者 的 症 状 在 术 后 没 有 任 何 改 善 ， 逐 年 加 重 ， 可 能 系 A型 患 者 ， 该 型病 例 根 本 不 宜 采 用 后 颅 窝 减 压 手 术 ， 而 应 该 采 用 经 口 咽 前 路 松 解 ， 复 位 ， 结 合 前 路 或 者后 路 手 术 实 施 固 定 的 方 式 进 行 治 疗 。 所 以 ， 疗 效 不 好 也 与 手

22、 术 方 式 的 选 择 不 当 有 关 。 3 讨 论 3.2 A型 颅 底 凹 陷 症 的 再 手 术 策 略 本 组 病 例 均 因 手 术 方 式 的 选 择 不 当 而 导 致 疗 效 不 佳 或 手 术 失 败 。 其 原 因 在 于 对 颅 底 凹 陷 症的 本 质 特 征 认 识 不 足 ， 对 手 术 原 理 把 握 不 够 有 关 。 对 于 合 并 有 寰 枢 椎 脱 位 的 颅 底 凹 陷 症 患 者 ，如 果 已 经 错 误 的 实 施 了 后 颅 窝 减 压 手 术 ， 该 采 取 何 种 方 式 进 行 再 手 术 补 救 呢 。如 果 没 有 寰 枕 融 合 情

23、 况 ， 寰 椎 结 构 完 整 的 话 ， 理 论 上 可 以 考 虑 先 做 经 口 的 前 路 松 解 ， 然 后 行 后路 的 寰 枢 椎 椎 弓 根 固 定 。 但 A型 颅 底 凹 陷 症 患 者 绝 大 部 分 合 并 有 寰 椎 枕 化 情 况 ， 且 已 作 后 颅 窝 减压 手 术 ， 枕 骨 大 孔 周 围 的 骨 质 已 大 部 分 切 除 ， CT扫 描 结 果 显 示 已 不 具 备 枕 骨 固 定 的 条 件 。 所 以 ，只 有 前 路 经 口 内 固 定 手 术 才 是 可 行 的 选 择 。经 口 前 路 复 位 钢 板 （ TARP） 技 术 是 尹 庆

24、水 教 授 发 明 的 一 种 新 型 的 经 口 前 路 寰 枢 椎 复 位 固 定 系 统 。该 系 统 最 早 主 要 用 于 各 种 类 型 的 寰 枢 椎 脱 位 的 治 疗 ， 后 经 发 展 ， 发 现 亦 可 用 于 伴 寰 枢 椎 脱 位 的颅 底 凹 陷 症 的 治 疗 ， 而 且 取 得 很 好 疗 效 。 该 系 统 用 于 寰 枢 椎 脱 位 手 术 的 特 点 是 【 7， 8】 ： 采用 经 口 咽 前 路 的 方 法 充 分 显 露 寰 枢 椎 ， 可 以 直 接 对 增 生 的 瘢 痕 组 织 进 行 松 解 ， 并 通 过 TARP钢 板与 复 位 钳 的

25、配 合 ， 将 寰 枢 椎 脱 位 进 行 复 位 和 固 定 。 与 前 路 松 解 +后 路 固 定 的 方 法 相 比 ， 其 手 术只 需 要 一 个 切 口 和 入 路 ， 手 术 均 在 直 视 下 进 行 操 作 ， 松 解 和 复 位 是 一 个 连 续 的 过 程 ， 手 术 可 控制 性 强 ， 复 位 直 接 。 所 以 即 使 对 于 那 些 所 谓 “ 固 定 型 ” 的 齿 突 脱 位 ， 往 往 亦 能 收 到 很 好 的 复 位 效 果 。 TARP技 术 经 过 不 断 的 改 进 和 完 善 ， 目 前 的 第 III代 TARP钢 板 采 用 逆 向 椎

26、弓 根 螺 钉 技 术固 定 。 整 体 生 物 力 学 性 能 与 后 路 的 椎 弓 根 螺 钉 技 术 相 当 ， 是 一 种 十 分 理 想 的 前 路 寰 枢 椎 内 固 定系 统 。 对 于 本 组 的 9例 患 者 ， 由 于 第 一 次 扩 大 的 后 颅 窝 减 压 手 术 造 成 再 次 手 术 时 后 路 固 定 的 困 难 ，这 时 选 择 TARP系 统 从 前 路 解 决 减 压 ， 复 位 和 固 定 一 次 完 成 。 术 后 拍 片 观 察 ， 齿 突 均 获 得 理 想 复位 ， 脑 干 前 方 的 压 迫 解 除 ， 脑 干 脊 髓 角 恢 复 ， 脊 髓 空 洞 减 轻 或 消 失 。 综 上 所 述 ， 加 深 对 颅 底 凹 陷 症 的 认 识 ， 尽 可 能 采 用 正 确 的 方 法 实 施 第 一 次 手 术 治 疗 是 获 得最 佳 疗 效 的 保 证 。 对 合 并 寰 枢 椎 脱 位 的 A型 或 AII型 颅 底 凹 陷 症 认 识 不 足 而 盲 目 采 用 后 路 减 压 手术 是 导 致 手 术 失 败 的 重 要 原 因 。 经 口 前 路 TARP是 对 该 类 手 术 失 败 病 例 很 好 的 补 救 手 段 。