急性心肌梗塞的诊断和治疗

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1、急 性 心 肌 梗 塞 的 诊 断 和 治 疗 急 性 心 肌 梗 塞 的 诊 断 和 治 疗 急 性 心 肌 梗 死 (AMI)又 叫 心 肌 梗 塞 .是 指 心肌 的 缺 血 性 坏 死 ,是 心 内 科 的 重 要 急 诊 ,属冠 心 病 的 危 重 类 型 .近 20年 来 发 病 率 逐 渐 上升 .随 着 基 础 研 究 深 入 .新 型 药 物 的 开 发 ,介入 技 术 的 发 展 ,以 及 大 规 模 临 床 实 验 的 循 证医 学 证 据 .AMI的 治 疗 取 得 了 突 破 性 进 展 ,病死 率 由 30% 5% 病 因 和 发 病 机 制 病 因 :冠 状 动

2、脉 粥 样 硬 化 . 发 病 机 制 :斑 块 破 裂 ,继 发 血 栓 形 成 ,阻 塞 冠脉 . AMI的 分 型传 统 观 点 注 重 病 程 结 果 、 梗 塞 范 围 透 壁 型 ： EKG有 病 理 Q波 灶 性 心 梗 ： 此 型 临 床 易 漏 诊 (R压 低 ） 心 内 膜 下 心 梗 ： EKG无 病 理 Q波 新 概 念 ： 有 助 于 再 灌 注 治 疗 临 床 观 察 溶 栓 治 疗 在 ST段 抬 高 病 人 或新 发 LBBB（ 左 束 支 传 导 阻 滞 ） 病 人（ 可 掩 盖 MI的 EKG表 现 ） 非 常 有 效 而 在 不 稳 定 心 绞 痛 和 非

3、 ST段 抬 高 MI病人 及 EKG正 常 或 无 特 异 性 表 现 者 无 效 对 ST段 压 低 者 ， 甚 至 有 害 。 急 性 冠 状 动 脉 综 合 征 (ACS) 急 性 冠 脉 综 合 征无 ST段 抬 高 ST段 抬 高 NSTEMI UA NQMI QMI ACS的 病 理 生 理 基 础 一 旦 斑 块 破 裂 ， 便 激 活 血 小 板 和 凝 血 系 统 ， 在 破裂 斑 块 的 基 础 上 形 成 富 含 血 小 板 的 止 血 血 栓 。 当 损 伤 严 重 ， 则 在 血 小 板 血 栓 的 基 础 上 形 成 以 纤维 蛋 白 和 红 细 胞 为 主 的

4、闭 塞 性 血 栓 红 色 血 栓 ，冠 脉 血 流 完 全 中 断 ， ECG一 般 表 现 为 ST段 抬 高 。 当 损 伤 较 轻 ， 形 成 的 血 栓 为 非 闭 塞 性 ， 以 血 小 板为 主 白 色 血 栓 。 形 成 白 色 血 栓 时 ， 冠 脉 血 流 没 有 完 全 中 断 ， 可 以冲 击 血 栓 而 栓 塞 末 梢 小 动 脉 ， 表 现 为 UA或 NSTEMI。 临 床 表 现 疼 痛 全 身 症 状 有 发 热 心 动 过 速 白 细 胞 增 高 胃 肠 道 症 状 恶 心 呕 吐 上 腹 痛 心 律 失 常 低 血 压 和 休 克 心 力 衰 竭 AMI的

5、 特 殊 表 现 以 心 衰 为 首 发 表 现 急 性 肺 水 肿 以 晕 厥 为 首 发 表 现 AVB伴 大 汗 、 面 色 苍 白 、HR30 40bpm 以 心 源 性 休 克 为 首 发 表 现 AVB伴 BP 、 HR 以 上 腹 痛 为 首 发 表 现 伴 恶 心 、 呕 吐 、 大 汗 淋 漓 心 电 图 表 现 ST段 抬 高 呈 弓 背 向 上 型 (面 向 坏 死 区 ) 宽 而 深 的 Q波 (面 向 坏 死 区 ) T波 倒 置 EKG的 变 化 部 分 心 肌 梗 死 患 者 心 电 图 不 表 现 ST段 抬 高 ， 而 表现 为 其 他 非 诊 断 性 心 电

6、 图 AMI改 变 ， 常 见 于 老 年 人及 有 心 肌 梗 死 病 史 的 患 者 ， 因 此 血 清 心 肌 标 记 物浓 度 的 测 定 对 诊 断 心 肌 梗 死 有 重 要 价 值 。 在 应 用 心 电 图 诊 断 AMI时 应 注 意 到 超 急 性 期 T波 改变 、 后 壁 心 肌 梗 死 、 右 室 梗 死 及 非 典 型 心 肌 梗 死的 心 电 图 表 现 ， 伴 有 左 束 支 传 导 阻 滞 时 ， 心 电 图诊 断 心 肌 梗 死 困 难 ， 需 进 一 步 检 查 确 立 诊 断 。 血 清 心 肌 标 记 物 的 测 定 肌 钙 蛋 白 (TNT、 TNI

7、)的 特 异 性 及 敏 感 性 均高 于 其 他 酶 学 指 标 。 天 冬 氨 酸 转 氨 酶 (AST)、 肌 酸 激 酶 (CK)、 肌酸 激 酶 同 工 酶 (CK MB)为 传 统 的 诊 断 AMI的血 清 标 记 物 ， 但 应 注 意 到 一 些 疾 病 可 能 导致 假 阳 性 。 AMI的 诊 断 AMI的 诊 断 标 准 ： 必 须 至 少 具 备 下 列 三条 标 准 中 的 两 条 ： (1)缺 血 性 胸 痛 的 临 床 病 史 ； (2)心 电 图 的 动 态 演 变 ； (3)心 肌 坏 死 的 血 清 心 肌 标 记 物 浓 度 的动 态 改 变 。 AMI

8、的 鉴 别 诊 断 主 动 脉 夹 层 动 脉瘤 胸 痛 剧 烈 ，无 ECG变 化 心 绞 痛 胸 痛180mmHg） 晚 期 肝 脏 疾 病 感 染 性 心 内 膜 炎 消 化 性 溃 疡 活 动 期 溶 栓 剂 第 一 代 ： 尿 激 酶 链 激 酶 或 重 组 链 激 酶 第 二 代 ： 组 织 型 纤 溶 酶 原 激 活 剂 (t PA) 第 三 代 ： 重 组 组 织 型 纤 溶 酶 原 激 活 剂 (rt PA) t PA分 子 的 多 位 点 突 变 体 TNK tPA n PA 溶 栓 治 疗 方 案尿 激 酶 /链 激 酶 方 案 生 理 盐 水 150ml+尿 /链 激

9、酶 150万 u， 30min静 脉 滴注 （ 链 激 酶 注 意 过 敏 反 应 ， 用 前 静 脉 注 射 地 塞 米松 10mg）rt-PA方 案 （ 小 剂 量 ） 肝 素 5000u静 脉 注 射 ， 随 后 肝 素 800-1000u持 续 静脉 滴 注 ， aPTT延 长 1.5-2.5倍 ， 依 据 测 定 结 果 调 整用 量 ， 48小 时 后 改 用 低 分 子 肝 素 另 一 组 液 路 于 肝 素 静 注 后 即 刻 rt-PA8mg静 推 10min rt-PA42mg静 脉 滴 注 80min 再 通 标 准 -无 创 判 断主 要 指 标 1） 溶 栓 后 2小

10、 时 之 内 或 任 何 一 个 30分 钟间 期 的 前 后 比 较 ， 抬 高 的 ST段 回 降 幅 度 50 2） CK MB或 CK峰 值 提 前 到 距 发 病 后 的 14小 时 以 内 再 通 标 准 -无 创 判 断次 要 指 标 1） 开 始 输 入 溶 栓 剂 的 2小 时 之 内 ， 胸 痛 迅速 及 显 著 减 轻 或 完 全 缓 解 2） 开 始 输 入 溶 栓 剂 的 2小 时 之 内 ， 出 现 再灌 注 性 心 律 失 常 ， 如 加 速 性 室 性 自 主 心 律或 窦 缓 ， 伴 一 过 性 低 血 压 或 房 室 传 导 、 束支 阻 滞 消 失 。 具

11、 有 以 上 两 项 主 要 指 标 ， 或 一 项 主 要 、 两项 次 要 指 标 者 。 临 床 上 判 断 为 血 管 再 通 。 介 入 治 疗 （ 经 皮 冠 状 动 脉 成 形 术 ） 直 接 PTCA 直 接 PTCA与 溶 栓 治 疗 比 较 ， 梗 死 相 关 血 管(IRA)再 通 率 高 ， 达 到 心 肌 梗 死 溶 栓 试 验(TIMI)3级 血 流 者 明 显 多 ， 再 闭 塞 率 低 ， 缺血 复 发 少 ， 且 出 血 (尤 其 脑 出 血 )的 危 险 性低 。 根 据 Weaver的 汇 总 分 析 资 料 表 明 ， 如 果PTCA的 成 功 率 达

12、到 临 床 试 验 的 高 水 平 ， 直接 PTCA对 AMI的 疗 效 优 于 溶 栓 治 疗 。 直 接 PTCA的 适 应 证 a 在 ST段 抬 高 和 新 出 现 或 怀 疑 新 出 现 左 束支 传 导 阻 滞 的 AMI患 者 ， 直 接 PTCA作 为 溶 拴治 疗 的 替 代 治 疗 。 b AMI并 发 心 原 性 休 克 患 者 年 龄 75岁 AMI发 病 在 36h内 并 且 血 管 重 建 术 可 在 休 克 发 生 18h内 完 成 者 ， 应 首 选 直 接 PTCA治 疗 。 直 接 PTCA的 适 应 证 c AMI患 者 适 宜 再 灌 注 治 疗 而

13、有 溶 拴治 疗 禁 忌 证 者 ， 直 接 PTCA可 作 为 一 种再 灌 注 治 疗 手 段 。 d 非 ST段 抬 高 ， 但 梗 死 相 关 动 脉 严 重狭 窄 、 血 流 减 慢 (TIMI血 流 2级 )， 如可 在 发 病 12h内 完 成 可 考 虑 进 行 PTCA。 补 救 性 PTCA 对 溶 栓 治 疗 未 再 通 的 患 者 使 用 PTCA恢 复 前 向 血 流 即 为 补 救 性 PTCA。 其 目 的 在 于 尽 早 开 通 梗 死 相 关 动 脉 ，挽 救 缺 血 但 仍 存 活 的 心 肌 ， 从 而 改善 生 存 率 和 心 功 能 。 溶 拴 治 疗

14、 再 通 者 PTCA的 选 择 这 些 试 验 结 果 均 表 明 溶 栓 治 疗 成 功 后 即 刻对 梗 死 相 关 动 脉 的 残 余 狭 窄 行 PTCA并 无 益处 。 这 一 治 疗 方 案 并 不 能 完 全 挽 救 心 肌 ， 预 防再 梗 死 或 死 亡 ， 且 接 受 PTCA者 不 良 事 件 发生 率 可 能 增 加 。 因 此 ， 建 议 对 溶 栓 治 疗 成 功 的 患 者 ， 若 无缺 血 复 发 ， 应 在 7-10d后 进 行 择 期 冠 状 动 脉造 影 ， 若 病 变 适 宜 可 行 PTCA。 纤 溶 治 疗 还 是 有 创 性 治 疗 ？ 如 果

15、在 发 病 后 3小 时 内 就 诊 ， 并 且 能 及时 行 有 创 性 治 疗 ， 则 两 种 治 疗 都 可 溶 栓 治 疗优 点 ： 国 内 已 普 及 和 推 广 ； 方 便 ， 不 需 特 殊 的 仪 器 设 备 和 专 业 人 员 ； 基 层 医 院 也 可 开 展 ； 再 通 率 可 达 60-80 。缺 点 ： 有 禁 忌 症 ； TIMI III级 血 流 低 ， 30-35 ； 再 闭 塞 率 高 ， 约 30 ； 出 血 并 发 症 ， 颅 内 出 血 0.5-1.0%。 急 诊 PTCA 支 架优 点 ： 冠 脉 再 通 率 高 ， 约 90 ； TIMI III级

16、血 流 率 高 达 85 ； 再 闭 率 很 低 ； 无 出 血 并 发 症 ； 禁 忌 症 很 少 。缺 点 ： 需 要 一 定 条 件 设 备 和 一 组 专 业 人 员 ； 难 以 普 及 到 基 层 医 院 。 可 出 现 无 再 流 现 象 首 选 纤 溶 治 疗 早 期 就 诊 （ 出 现 症 状 3小 时 ） 不 能 选 择 有 创 性 治 疗 导 管 室 被 占 没 有 导 管 室 难 以 建 立 血 管 通 路 不 能 到 达 有 经 验 的 导 管 室 不 能 及 时 行 有 创 性 治 疗 转 运 时 间 长 病 人 到 医 院 至 球 囊 开 始 扩 张 的 时 间 ）

17、 60分 钟 医 务 人 员 接 诊 至 球 囊 开 始 扩 张 的 时 间 或 从 病 人 到 医 院 至 球 囊 开 始 扩 张 的 时 间 90分 钟 首 选 有 创 性 治 疗 有 经 验 丰 富 的 导 管 室 及 手 术 队 伍 医 务 人 员 接 诊 至 球 囊 开 始 扩 张 的 时 间 或 从 病 人 到 医院 至 球 囊 开 始 扩 张 的 时 间 90分 钟 从 病 人 到 医 院 至 球 囊 开 始 扩 张 的 时 间 ） 60分 钟 STEMI所 致 高 危 因 素 心 原 性 休 克 Killp分 类 3 纤 溶 禁 忌 证 ， 包 括 出 血 和 颅 内 出 血

18、危 险 增 加 就 诊 晚 ,出 现 症 状 时 间 超 过 3小 时 STEMI的 诊 断 可 疑 药 物 治 疗 硝 酸 酯 -受 体 阻 滞 剂 无 禁 忌 症 者 均 必 须 使 用 ACEI、 ARBS 抗 血 小 板 、 抗 凝 镁 制 剂 、 钙 拮 抗 剂 ： 必 要 时 使 用 G-I-K： 可 用 可 不 用 ， 最 好 不 用 降 脂 药 急 性 左 心 衰 竭 的 处 理 适 量 利 尿 剂 ， Killip 级 (肺 水 肿 )时 静脉 注 射 速 尿 20mg； 静 脉 滴 注 硝 酸 甘 油 ， 由 10ug min开 始 ，逐 渐 加 量 ， 直 到 收 缩 压

19、 下 降 10 -15 ， 但不 低 于 90mmHg； 尽 早 口 服 ACEI， 急 性 期 以 短 效 ACEI为 宜 ，小 剂 量 开 始 ， 根 据 耐 受 情 况 逐 渐 加 量 ； 急 性 左 心 衰 竭 的 处 理 肺 水 肿 合 并 严 重 高 血 压 时 是 静 脉 滴 注 硝普 钠 的 最 佳 适 应 证 。 小 剂 量 (10ug min)开始 ， 根 据 血 压 逐 渐 加 量 并 调 整 至 合 适 剂 量 ； 洋 地 黄 制 剂 在 AMI发 病 24h内 使 用 有 增 加室 性 心 律 失 常 的 危 险 ， 故 不 主 张 使 用 。 在合 并 快 速 心

20、房 颤 动 时 ， 可 用 西 地 兰 或 地 高辛 减 慢 心 室 率 。 急 性 肺 水 肿 伴 严 重 低 氧 血 症 者 可 行 人 工机 械 通 气 治 疗 。 心 原 性 休 克 的 处 理 在 严 重 低 血 压 时 ， 应 静 脉 滴 注 多 巴 胺 515ug kg 1 min 1， 一 旦 血 压 升 至 90mm Hg以上 ， 则 可 同 时 静 脉 滴 注 多 巴 酚 丁 胺 (310ug kg I min 1)， 以 减 少 多 巴 胺 用 量 。 如 血 压 不 升 ， 应 使 用 大 剂 量 多 巴 胺 ( 15ug.kg1 min 1)。 大 剂 量 多 巴 胺

21、 刺 激 1受 体 引 起 动 脉收 缩 ， 可 使 血 压 升 高 。 大 剂 量 多 巴 胺 无 效 时 ， 也可 静 脉 滴 注 去 甲 肾 上 腺 素 2-8ug/min。 轻 度 低 血 压时 ， 可 用 多 巴 胺 或 与 多 巴 酚 丁 胺 合 用 。 心 原 性 休 克 的 处 理 AMI合 并 心 原 性 休 克 时 药 物 治 疗 不 能 改 善预 后 ， 应 使 用 主 动 脉 内 球 囊 反 搏 (IABP)。 迅 速 使 完 全 闭 塞 的 梗 死 相 关 血 管 开 通 ，恢 复 血 流 至 关 重 要 ， 这 与 住 院 期 间 的 存 活率 密 切 相 关 。 然 而 ， 溶 栓 治 疗 的 血 管 再 通率 在 休 克 患 者 显 著 低 于 无 休 克 者 ， 而 且 住院 生 存 率 仅 20 -50 ， 故 AMI合 并 心 原 性休 克 提 倡 机 械 再 灌 注 治 疗 。 机 械 性 并 发 症 AMI机 械 性 并 发 症 为 心 脏 破 裂 ， 包 括 左室 游 离 壁 破 裂 、 空 间 隔 穿 孔 、 乳 头 肌和 邻 近 的 腱 索 断 裂 等 。 需 手 术 治 疗 ，药 物 治 疗 死 亡 率 高 。