影像报告的书写

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1、影像诊断报告的写作 影像诊断报告的写作意义 如 果 说 一 份 病 历 可 以 反 映 一 家 医 院 总 体 医 疗 水 平 ，那 么 ， 一 份 诊 断 报 告 便 可 看 出 书 写 者 的 综 合 素 质 。其 工 作 态 度 、 责 任 心 、 文 学 素 养 、 专 业 基 础 、 观 察能 力 、 经 验 、 理 论 和 思 维 方 法 ， 从 报 告 中 可 一 览 无遗 。 报 告 书 无 疑 是 书 写 者 个 人 形 象 的 缩 影 及 其 价 值体 现 。 每 份 报 告 都 是 公 布 于 众 的 考 卷 ， 个 人 声 誉 的标 尺 ， 也 是 一 件 作 品 ，

2、拙 劣 抑 或 精 美 ， 褒 贬 由 人 评说 。 从 法 律 角 度 看 ， 它 是 法 律 举 证 不 容 改 动 的 历 史医 疗 文 件 。 由 此 可 见 ， 这 无 论 对 病 人 或 书 写 者 自 己 都 非 常 重要 。 可 是 ， 规 范 的 、 高 质 量 的 报 告 还 不 尽 如 人 意 。如 何 提 高 报 告 质 量 ， 如 同 临 床 提 高 病 历 书 写 质 量 一样 是 摆 在 我 们 面 前 的 紧 迫 任 务 ， 它 是 专 业 的 永 恒主 题 。 创新性思维的建立 认真细致的观察 影像报告书写基本要求 1、文字 要求字迹清楚，项目填全，文句通顺，

3、标点准确，段落分明及布局合理。 2、观察 诊断首先在于曝露，无发现就无诊断。审片前要了解主要临床资料及检查目的要求。观察时要明确观察什么和如何观察。不同系统、不同部位、不同情况各有不同内容和要求。不明确这一点，必然漏诊。一个训练有素的人为什么能够发现别人难以发现的东西，有的尽管微小却蕴含着重要意义的征象。 3、内容书写 书写与观察不同，书写是把搜集到的纷繁庞杂、零碎无序的信息经综合概括，加工整理、用文字有机地、连贯地表达出来。要求简明扼要，描写到位，层次分明，重点突出，条理清晰。切忌罗嗦含糊，结构松散，主次不分，杂乱无章，废话连篇，不得要领。 美 与 艺 术 4、诊断意见书写 (1)普通模式：

4、系统扼要描述后，下较明确的结论，这适于一般病例。 (2)描述即诊断：适用于简单明确，较直观的病例。如一些简单骨折、骶裂、腰椎骶化假关节形 成、膈面胸膜幕状粘连等。描述后无须再下诊断，以免罗嗦重复。 (3)讨论模式：适用于与临床或外院意见有原则分歧的复杂疑难病例。客观描述后，以讨论形式 下意见，要提出依据，根据什么考虑这个和根据什么不支持那个，给临床一个交代。 (4)建议性模式：适用于所掌握的资料有限，矛盾曝露不充分，表现不典型，下诊断尚欠缺依据的病例。根据实情提出拟诊并建议临床补充哪方面资料，或作某些检查，治疗，或短期复查，动态观察排除某病变。 (5)复诊书写：一般先复述原诊断，经某治疗后，与

5、前片比较(写明最近一次日期)，然后描述所见变化。如发现原诊断有误，应阐明理由，提出修正。最好有上级医师签字。 (6)够不上诊断或情况不允许而无法深入观察者，可单纯描述所见并加以 说明。 下诊断要注意几个问题 依 据 充 分 者 ， 不 含 混 其 词 ， 模 棱 两 可 ； 不 双 保险 列 出 一 串 诊 断 ， 使 临 床 无 所 适 从 ， 一 个 病 的 诊 断尽 可 能 下 12个 ， 最 多 不 超 过 3个 ， 依 据 不 足 不 要谬 然 主 观 臆 断 ； 多 个 病 变 诊 断 由 主 到 次 ； 诊 断 与 书写 内 容 前 后 要 统 一 ， 不 可 分 裂 脱 节 ，

6、 无 中 生 有 ； 诊断 名 称 要 统 一 规 范 ， 实 在 有 困 难 者 才 用 笼 统 名 称 ，如 “ 心 肌 病 变 ” ， “ 良 性 病 变 ” ， “ 感 染 性 病 变 ”等 二、影像诊断思维 1、辩证思维 影 像 是 病 变 间 接 、 局 部 、 表 面 、 瞬 间 、 静 止 和重 迭 的 现 象 ， 通 常 显 示 的 是 大 体 病 理 解 剖 的 二 维 图像 (MRI可 显 示 结 构 的 组 织 、 化 学 成 份 和 三 维 图 像 )。需 要 运 用 形 象 思 维 将 其 组 合 成 整 体 ， 把 握 形 象 的 特征 去 了 解 其 性 质 内

7、 容 。 用 主 观 、 片 面 、 孤 立 、 静 止的 形 而 上 学 观 点 无 法 认 识 事 物 的 本 质 ， 唯 有 辩 证 思路 才 是 正 确 的 。 常用辩证思维 (1)普 遍 联 系 观 点 (2)对 立 统 一 观 点 (3)现 象 与 本 质 统 一 观 点 (4)因 果 关 系 影像诊断思维特点 影像诊断是以影像为依据，形象思维为先导，通过掌握客观对象的形象特征，结合经验、理论、逻辑推理去揭示病变本质的思维过程。 认识源于观察，只有客观的全面的观察才可得真知。因此，前提判断要准确，否则推理正确，结论也错误。客观真实的再现又始终离不开经验、理论和方法，否则会“视而不见

8、”或“歪曲变形”。“感觉到的东西不一定能理解它，只有理解了的东西才能更好地感觉它”。事物的认识是从感性到理性不断重复来完成。经验也是建立在理性基础上。 有了前提不等于有了结论，只是具有可能推导出结论的要素。完成这个飞跃，要有正确的思维方法，对纷乱无序的影像，通过想象组装成整体，找出内在规律，抽象成概念，运用综合概括，归纳演绎，类比筛选进行逻辑推导。 影像诊断思维特点对疾病的诊断不一定以前要见过、要经历过，未见过的同样可以作出诊断，不然工作难有进展。这就要靠理论与思维。 在思考过程，不仅运用顺向思维，还要运用逆向思维、肯定之否定思维，善于发现哪些改变不支持所设想的诊断，有哪些征象无法用某一个病去

9、解释，从而提出质疑。这样我们思考会更全面、更严密，认识更深化，解释更合理，诊断更准确。 诊断时要克服墨守陈规，机械教条、死记硬背，把书本某些教条或权威所讲的每一句话当成金科玉律。对具体问题应作具体分析，要灵活运用所掌握的理论知识进行独立思考，敢于提出自己见解，不然，会限制自己的思维空间，陷入“凡是”的困境。 影像诊断思维特点我们还要克服以下一些常见的毛病：凭主观想象，先入为主，不加分析，毫无依据，乱猜一气；凭对某些病的偏爰和兴趣；凭曾经有过对个别疾病诊断经验的思维惯性；或把自己的思维限于几个熟悉病变范围内；抓住次要问题钻牛角尖或一味追求完美的“典型化” 诊断过程是一个复杂的思维过程，理论思维、

10、经验思维、形象思维、逻辑思维互相融合渗透，当然其中也有不可忽视的一种思维形式-灵感思维。 灵感思维是创造思维的一种特殊形式，大家都会有这种经历和体验：一些百思不得其解的问题，在一朝或一闪念间迎刃而解，思想豁然开朗。“枕环关节脱位”这个问题过去并不认识，国内也未有人提过，外国文献涉及很少，方法繁琐且不准确。在一次偶然机会观察到一种异常现象，突然意识到：这是枕环脱位！随后经追问患者病史，其临床表现与外伤机制完全印证这一诊断。其实，灵感不是凭空想象，它有潜意识蕴育，有形象思维与逻辑思维作基础。如果没有对正常枕环枢段的大量观察和思考，掌握其规律变化，也不可能获此灵感。 灵感思维具有无限创造力，自古至今

11、许多创造发现和重大突破无不与此有关。灵感是有准备头脑的顿悟，智慧的闪光。它与形象思维、逻辑思维交互运用，相辅相成，相得益彰。 3、影像与临床 影像诊断必须结合临床，但又不过分依赖临床，更不能抛弃影像，一味紧跟临床。应立足于影像以临床来印证影像。否则就违反了影像思维特性，无影就无所谓形象思维，影像学就失去存在意义。临床表现是多变的，有不典型的，或因某些因素而出现一些反常现象和假象。另外，临床医生提供的资料也不一定全面、真实。如果影像医生离开影像，只根据这些残缺信息去思考问题，将会误入歧途。拿病理报告来说，限于取材或别的原因，有时也不一定准确。影像学诊断，只要有充分依据就应坚持自己的观点立场。我们经常强调的是：影像、临床、病理三结合。 影像与临床意见分歧，首先要核实各自拥有信息的客观性和完整性，同时也要权衡信息的份量， 正确地评价其在诊断中的地位和意义，决定主从关系。 有些情况，影像学是无能为力的，如风湿性关节炎；有的要依附临床的，如慢支。任何超越影像诊断范围是不科学的。