烧伤伤员的护理

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1、烧 伤 病 人 的 护 理外 二 科 1、 定 义 ： 机 体 直 接 接 触 高 温 物 体 或 受 到 强 的热 辐 射 所 发 生 的 变 化 。 由 火 焰 、 高 温 固体 和 强 辐 射 热 引 起 的 损 伤 称 之 为 烧 伤 。烧 伤 是 由 高 温 、 化 学 物 质 或 电 引 起 的 组织 损 伤 。 烧 伤 的 程 度 由 温 度 的 高 低 、 作用 时 间 的 长 短 而 不 同 。 2、 临 床 分 期 ：v急 性 渗 出 期 : 2-3h最 快 ,8h达 高 峰 ,48h开 始 回吸 收 。v感 染 期 : 浅 度 蜂 窝 织 炎v 深 度 全 身 性 感 染

2、 ， 2-3天 /2-3周v修 复 期 ： 伤 后 5-8天 开 始 ， 伴 感 染 期 。v浅 度 自 行 修 复 ， 深 残 存 上 皮 岛 融 合 ， 植 皮 临 床 表 现 和 诊 断1、 烧 伤 面 积 ：q手 掌 法 ： 一 个 人 手 （ 手 掌 和 手 指 ） 的 大 小 差不 多 占 体 表 总 面 积 的 1%。 实 际 的 平 均 表 面积 应 该 是 0.8%， 所 以 使 用 1%可 能 会 略 微 高估 烧 伤 面 积 。 2.新 九 分 法 ： “ 三 三 三 五 六 七 ， 五 七 十 三 二 十 一 ， 十 三 十 三 会 阴 一 。 ”头 颈 9%（ 1个

3、9%） ， 双 上 肢 18%（ 2个 9%） ，躯 干 （ 含 会 阴 1%） 27%（ 3个 9%） ， 双 下肢 （ 含 臀 部 ） 为 46%（ 5个 9%+1%） ， 共 为11X9%+1%=100%。 3.烧 伤 严 重 程 度 手 掌 法 ： 伤 员 本 人 5指 并 拢 的 一 侧 手 掌 约为 体 表 总 面 积 的 1%。v2， 中 国v新 九 分 法 ： 33356713131 571321 头 1x9 上 肢 2x9 躯 干 3x9 下 肢 5x9+111x9+1=100 v1， 又 称 红 斑 烧 伤 ， 仅 伤 及 皮 肤表 皮 层 ， 皮 肤 灼 红 ， 无 水

4、泡 ， 37天 愈 合 。 2， ： 伤 及 表 皮 及 真 皮 层 ， 有 较 大 水泡 ， 基 底 红 润 ， 疼 痛 剧 烈 ， 水 肿 明 显 ， 2W左 右愈 合 ， 有 色 素 ， 无 瘢 痕 。 2， ： 2， ： 3， ： 伤 及 真 皮 深 层 ， 可 有 小 水 疱基 底 红 白 相 间 ， 微 湿 ， 痛 觉 迟 钝 ， 34周 愈 合 ，留 瘢 痕 。 4， ： 伤 及 皮 肤 全 层 ， 可 深 达 皮 下 、 肌肉 、 骨 骼 。 创 面 无 水 泡 ， 痛 觉 消 失 ， 干 燥 如 皮革 样 或 蜡 白 、 焦 黄 、 甚 至 炭 化 成 焦 痂 4、 吸 入

5、性 损 伤 吸 入 性 损 伤 吸 入 性 损 伤 是 指 吸 入 有 毒 烟 雾 或 化学 物 质 对 呼 吸 道 所 致 的 化 学 性 损 伤 ， 严 重 者 可 直 接 损伤 肺 实 质 。 其 多 发 生 于 大 面 积 ， 尤 其 是 伴 有 头 面 部 烧伤 患 者 。q 病 史 燃 烧 现 场 相 对 封 闭 ；q 呼 吸 道 刺 激 症 状 咳 出 炭 末 样 痰 ， 声 哑 ， 呼 吸 困 难 ，可 闻 哮 鸣 音 ；q 其 他 症 状 口 鼻 周 围 甚 或 面 颈 部 有 深 度 烧 伤 ， 鼻 毛烧 焦 ， 口 鼻 有 黑 色 分 泌 物 5、 其 他 部 位 损 伤

6、 :v颜 面 、 手 、 关 节 、 生 殖 器 。v头 面 部 化 学 烧 伤 时 ， 首 先 应 注 意 眼 部 ， 看 角膜 有 无 损 伤 ， 并 立 即 用 大 量 清 水 冲 洗 创 面 。生 石 灰 烧 伤 是 一 个 例 外 ， 伤 后 不 能 立 即 用 水冲 洗 。 因 为 生 石 灰 遇 水 会 产 生 大 量 热 ， 加 重创 面 的 损 伤 程 度 。 所 以 首 先 必 须 将 创 面 上 的生 石 灰 完 全 清 除 干 净 ， 然 后 用 大 量 清 水 冲 洗创 面 。 一 、 伤 后 评 估1、 受 伤 史 ： 时 间 、 热 源 、 地 点 （ 密 闭 、

7、 烟 雾 吸 入 ） 等2、 伤 情 评 估休 克 期q 呼 吸 功 能 ： 有 无 吸 入 性 损 伤 、 交 谈 、 氧 合 能 力 评 估 q 血 容 量 ： 意 识 、 口 渴 、 VS、 发 绀 、 少 尿 血 尿 、 CVP 、 红 细 胞 比 积 q 烧 伤 面 积 和 深 度q 烧 伤 严 重 程 度 感 染 期1、 创 面 和 全 身 感 染 创 面 、 寒 战 高 热 、 VS、 意 识 、 血 培 养2、 消 化 道 并 发 症 ： 应 激 性 溃 疡 、 出 血 性 胃 炎 、 腹 胀 肠 麻 痹 、 急 性 胃 扩 张 。 修 复 期1、 营 养 状 况指 标 ： 体

8、 重 、 血 清 蛋 白 、 氮 平 衡 检 测 、 皮 下 脂 肪厚 度 测 量 2、 运 动 功 能3、 心 理 和 社 会 支 持 状 况 ： 认 知 程 度 、 心理 承 受 能 力 、 家 属 心 理 状 态 、 经 济 状 况 二 、 治 疗 后 评 估v 康 复 状 况v 功 能 状 态 ： 头 、 颈 、 肢 体v 心 理 、 认 知 状 况 ： 心 理 承 受 、 康 复 训 练v 预 后 判 断 ： 自 理 能 力 1、 有 窒 息 的 危 险 ： 与 吸 入 性 烧 伤 有 关 。2、 皮 肤 完 整 性 受 损 ： 与 烧 伤 和 长 期 卧 床 有 关 。3、 体 液

9、 不 足 ： 与 烧 伤 后 体 液 大 量 丢 失 有 关 。4、 有 感 染 的 危 险 ： 与 烧 伤 时 皮 肤 组 织 受 损 、 创 面 污 染 、 免 疫 力 下 降 有 关 。5、 组 织 灌 注 量 改 变 ： 与 烧 伤 后 体 液 丢 失 、 循环 血 量 不 足 有 关 。 6、 营 养 失 调 ： 低 于 机 体 需 要 量7、 自 我 形 象 紊 乱 ： 与 烧 伤 后 毁 容 肢 残 及 功 能 障 碍 有 关 。8、 疼 痛9、 焦 虑10、 气 体 交 换 受 损 急 救 处 理 ：一 、 迅 速 脱 离 致 热 源 ， 保 护 受 伤 部 位 ： 热 力 、

10、 电 击 伤 、 酸 碱 烧 伤二 、 抢 救 生 命 ： CPR等三 、 保 持 呼 吸 道 通 畅 ： 吸 入 性 损 伤四 、 保 护 创 面 和 保 暖 ， 防 止 二 次 污 染 、 损 伤五 、 其 他 救 治 ： 严 重 复 合 伤 ， 纠 正 低 血 容 量 ， 镇 静 止 痛 、 稳 定 情 绪 吸入性损伤的护理1、保持呼吸道通畅2、雾化吸氧3、防止补液过量，少输库存血4、无菌操作5、监测呼吸功能 q 鼓 励 深 呼 吸 ， 咳 嗽 咳 痰q 翻 身 拍 背q 雾 化 吸 入q 及 时 清 除 分 泌 物q 必 要 时 气 管 插 管 、 切 开和 机 械 辅 助 通 气 休

11、 克 期 护 理 ： 保 证 有 效 循 环 量一 、 严 密 观 察 病 情二 、 液 体 疗 法 ：1、 早 期 补 液 方 案 ：注 ： 晶 体 ： 胶 体 = 中 重 度 2： 1， 特 重 1： 1； 种 类 ： 晶 体 首 选 平 衡 盐 液 ， 胶 体 首 选 血 浆 晶 体 、 胶 体 、 水 交 替 输 入 ； 成 人 1.5ml 儿 童 1.8 ml 婴 儿 2.0ml。 v所 谓 晶 体 是 指 维 持 血 浆 晶 体 渗 透 压 的 小 分 子 物质 ， 在 血 浆 中 维 持 晶 体 渗 透 压 的 液 体 ， 他 可 以自 由 出 入 血 管 壁 ， 如 ： 生 理

12、 盐 水 、 复 方 氯 化 钠溶 液 、 平 衡 盐 溶 液 、 以 及 高 张 糖 等 。 胶 体 液 是 指 含 有 维 持 血 浆 胶 体 渗 透 压 的 大 分 子物 质 的 液 体 ， 不 可 以 自 由 通 过 血 管 壁 ， 如 ： 血浆 、 全 血 、 白 蛋 白 、 人 工 血 浆 、 氨 基 酸 、 脂 肪乳 等 。 水 是 指 是 指 不 起 渗 透 压 作 用 的 液 体 ， 指 5 或10%的 葡 萄 糖 ， 由 于 进 入 体 内 糖 马 上 代 谢 分 解 ，不 起 渗 透 压 作 用 ， 只 能 补 充 水 分 。 氨 基 酸 是 胶 体 液 。 2、 补 液

13、 方 法q 口 服 烧 伤 饮 料 ： 水 100ml+Nacl0.3g+NaCHO30.15g+苯 巴 比 妥0.005g q 静 脉 补 液 ： 尽 早 实 施 、 加 强 监 测 原 则 先 晶 后 胶 、 先 盐 后 糖 、 先 快 后 慢 心 肺 疾 患 防 过 速 暴 露 疗 法 、 炎 热 经 皮 肤 、 肺 的 隐 性 失 水 评 估 标 准 ：q神 志 清 醒qBP： 收 缩 压 90-100mmHgqP 100次 /分 qCVP 6-12cmH2OqPCWP 18mmHg q尿 量 30-70ml/hq血 电 解 质 正 常 。 创 面 护 理目 的 ：保 护 创 面 、

14、防 治 感 染 、 促 进 愈 合 ， 最 大 限 度 恢 复 功 能 。1、 创 面 的 初 期 处 理 （ 清 创 ）q 轻 度 ： 烧 伤 治 疗 以 创 面 处 理 为 主q 重 度 ： 原 则 上 在 复 苏 、 补 液 基 础 上 进 行步 骤 ： 剃 净 创 周 毛 发 ， 清 洁 创 周 皮 肤 灭 菌 水 冲 洗 水 疱 的 处 理 2、 创 面 的 包 扎 或 暴 露q 包 扎 疗 法 ： 适 小 面 积 或 肢 体 的 浅 烧 伤 。 保 护 创 面 、 减 轻 疼 痛 、 及 时 引 流 渗 液 。 选 择 吸 水 敷 料 ， 包 扎 压 力 均 匀 抬 高 肢 体 ，

15、 保 持 关 节 功 能 位 检 查 有 无 敷 料 松 脱 、 臭 味 或 疼 痛 观 察 肢 体 血 运 情 况 预 防 中 暑 q 暴 露 疗 法 ： 适 大 面 积 、 头 、 会 阴 烧 伤 环 境 ： 温 度 28-32 C、 湿 度 70% 及 时 吸 净 创 面 渗 液 环 形 焦 痂 ： 切 开 减 压 （ 胸 部 、 四 肢 ） 创 面 不 覆 盖 任 何 敷 料 或 被 单q 半 暴 露 创 面 的 护 理 3、 去 痂 、 植 皮 适 于 深 度 烧 伤 ， 愈 合 缓 慢 或 不 能 自 愈 者 。去 痂 ： 脱 痂 、 手 术 切 痂 削 痂 蚕 食 脱 痂 法 待

16、 痂 下 组 织 自 溶 、 分 离 时 逐 步 减 去 痂 壳 。 切 痂 术 中 痂 下 静 脉 穿 刺 输 液植 皮 ： 根 本 上 防 治 创 面 感 染 、 败 血 症 的 有 效 措 施 。4、 感 染 创 面 的 处 理 ： 湿 敷 、 半 暴 露 、 局 部 浸 润5、 重 度 烧 伤 病 人 的 基 础 护 理 皮 肤 护 理 、 痂 下 感 染 、 疼 痛 护 理 感 染 的 护 理 严 格 消 毒 隔 离 严 密 观 察 病 情 作 好 口 腔 、 会 阴 部 护 理 导 管 护 理 无 菌 操 作 合 理 使 用 抗 生 素 ： 尽 早 、 足 量 、 联 合 交 替

17、用 药 加 强 全 身 支 持 疗 法 四 、 器 官 并 发 症 的 防 治 ： 肺 部 感 染 和 急 性 呼 衰 、 应 激 性 溃 疡五 、 心 理 护 理六 、 疼 痛 护 理七 、 康 复 护 理 早 期 功 能 位 ： 颈 部 后 伸 位 四 肢 伸 直 位 手 半 握 拳 尽 早 下 床 活 动 ， 鼓 励 功 能 锻 炼 创 面 护 理 ： 适 当 加 压 ， 避 免 刺 激 家 庭 急 救 v烧 伤 后 将 受 伤 的 肢 体 放 在 流 动 的 自 来 水 下 冲 洗或 放 在 大 盆 中 浸 泡 ， 若 没 有 自 来 水 ， 可 将 肢 体浸 入 井 水 、 河 水

18、中 。 冷 疗 可 降 低 局 部 温 度 ， 减轻 创 面 疼 痛 ， 阻 止 热 力 的 继 续 损 害 及 减 少 渗 出和 水 肿 。 冷 疗 持 续 的 时 间 多 以 停 止 冷 疗 后 创 面不 再 有 剧 痛 为 准 ， 大 约 为 0.5-1小 时 。 水 温 一 般为 15-20 ， 有 条 件 者 可 在 水 中 放 些 冰 块 以 降 低水 温 。 及 时 冷 疗 可 中 和 侵 入 身 体 内 的 余 热 ， 阻止 热 力 的 继 续 渗 透 ， 防 止 创 面 继 续 加 深 ， 减 轻组 织 烧 伤 深 度 。 烧 伤 后 护 理注 意 事 项 一 、 体 液 渗

19、 出 期 (休 克 期 v 一 般 为 伤 后 48-72小 时 ， 一 方 面 由 于 烧 伤 热导 致 体 液 渗 出 而 出 现 了 皮 肤 水 肿 ， 另 一 方 面 机 体由 于 体 液 减 少 而 影 响 内 脏 的 正 常 功 能 ， 如 不 及 时采 取 救 治 将 会 危 及 您 的 生 命 。 因 此 ， 须 做 到 ： v 1 保 持 安 静 平 卧 ， 勿 乱 动 乱 叫 。 v 2 口 渴 是 机 体 对 疾 病 的 正 常 反 应 ， 在 一 定时 间 和 程 度 上 会 持 续 存 在 。 根 据 您 的 病 情 需 要 ，护 理 人 员 会 对 您 采 取 一

20、定 时 间 (一 般 为 48小 时 内 )的 禁 食 水 /少 量 进 食 水 ， 希 望 患 者 能 够 配 合 。 v 3 如 有 其 它 不 适 如 疼 痛 不 能 忍 受 、 寒 冷 、呼 吸 困 难 等 ， 可 示 意 或 告 诉 护 理 人 员 。 二 、 感 染 期v 从 烧 伤 一 开 始 直 到 创 面 封 闭 的 一 段 时 间 。 由 于 烧 伤 破 坏 了 皮 肤 的 正 常 防御 功 能 ， 大 量 创 面 坏 死 组 织 适 于 细 菌 繁 殖 发 生 感 染 。 此 时 可 能 会 有 发 热 、 寒战 、 头 痛 、 乏 力 、 食 欲 不 振 等 自 觉 症

21、 状 。 v 1 隔 离 措 施 -因 创 面 暴 露 是 烧 伤 治 疗 的 主 要 手 段 ， 而 暴 露 的 创 面 又 易 发生 感 染 ， 感 染 既 可 来 自 您 自 身 创 面 又 可 来 自 外 界 环 境 。v 2 换 药 -换 药 是 一 直 伴 随 整 个 病 程 ， 尤 其 是 在 这 个 阶 段 更 频 繁 ， 创 面 的变 化 是 一 个 复 杂 的 动 态 过 程 。 中 溶 (脱 )痂 时 创 面 会 出 现 臭 味 、 流 脓 等 ， 这 是一 个 自 然 的 病 重 过 程 。 v 3.手 术 -手 术 是 烧 伤 皮 肤 不 能 自 行 修 复 的 情

22、况 下 采 取 的 一 种 治 疗 手 段 ， 这通 过 切 除 已 破 坏 的 皮 肤 组 织 ， 覆 以 自 体 或 异 体 皮 ， 这 样 既 可 以 杜 绝 细 菌 生 长繁 殖 的 环 境 ， 也 可 能 最 大 限 度 地 保 留 手 、 足 等 功 能 部 位 的 功 能 。 v 4 全 身 或 局 部 浸 浴 -可 以 比 较 彻 底 地 清 除 创 面 脓 毒 及 坏 死 组 织 ， 减 少 局部 细 菌 含 量 控 制 感 染 ， 促 进 循 环 ， 改 善 功 能 。 v 5 营 养 支 持 -烧 伤 具 有 消 耗 大 ， 代 谢 高 的 特 点 ， 故 需 加 强 营

23、 养 支 持 。 除静 脉 补 充 外 ， 更 需 要 积 极 努 力 的 配 合 ， 采 取 正 确 有 效 的 膳 食 。 三 、 创 面 修 复 期 v 浅 度 创 面 一 般 在 10-14天 内 愈 合 ， 不 留 疤 ，但 有 色 素 沉 着 数 月 至 数 年 后 可 自 行 消 失 。 较 浅 的 深 度 无 感 染 也 可 2-3周 愈 合 ， 但 有 疤 痕 遗 留 。 深 度及 度 均 需 植 皮 才 可 修 复 ， 且 有 疤 痕 遗 留 。 在 此 期您 做 到 ： v 1 此 期 往 往 反 复 进 行 多 次 手 术 ， 需 要 您 积 极合 作 。 v 2 加

24、强 营 养 。 v 3 在 医 护 人 员 的 指 导 下 逐 步 进 行 功 能 锻 炼 。 四 、 康 复 期v 在 创 面 愈 合 后 的 一 段 时 间 ， 您 可 能 会 遇 到 以 下 的 问 题 。 v 1 容 貌 改 变 和 畸 形 -这 是 由 于 瘢 痕 挛 缩 所 引 起 ， 整 形 手术 会 对 您 有 一 定 帮 助 ， 但 您 更 需 要 保 持 良 好 心 态 ， 正 确 对 待已 出 现 的 问 题 。 v 2 功 能 障 碍 -功 能 部 位 的 挛 缩 畸 形 所 致 。 在 积 极 配 合 矫形 手 术 时 ， 您 要 加 强 功 能 锻 炼 ， 锻 炼

25、健 侧 的 代 偿 。 v 3 体 温 调 节 紊 乱 ， 对 冷 、 热 敏 感 -由 于 烧 伤 使 汗 腺 遭 到破 坏 而 失 去 了 皮 肤 的 调 温 能 力 。 需 要 及 时 地 散 热 及 保 暖 。 烧 伤 后 注 意 事 项v 烧 伤 后 的 注 意 事 项 不 少 ， 包 括 饮 食 方 面 、 创 面 清 洁 方 面 、 治疗 方 面 等 等 。 v 严 重 烧 伤 简 单 处 理 过 后 要 及 时 送 到 医 院 做 专 业 的 治 疗 ，由 医 生 对 伤 口 进 行 清 洗 、 消 毒 、 包 扎 ， 以 便 有 效 地 避 免 感 染 ，去 除 坏 死 组

26、织 ， 使 愈 合 后 皮 肤 上 的 疤 痕 变 得 更 小 。v 在 饮 食 上 ， 如 果 烧 伤 比 较 严 重 ， 伤 后 12天 要 少 进 食 ，第 三 天 可 逐 渐 正 常 进 食 ， 注 意 要 以 清 淡 、 易 消 化 的 食 品 为 主 ；少 吃 辛 辣 刺 激 性 食 品 ， 如 辣 椒 、 姜 、 蒜 等 ； 平 时 可 多 食 鸡 蛋 、豆 类 及 其 制 品 等 易 吸 收 的 优 质 蛋 白 。 v 创 面 愈 合 后 ， 在 疤 痕 未 稳 定 的 三 至 六 个 月 的 时 间 里 ， 由于 表 皮 结 构 和 功 能 不 完 善 ， 表 皮 较 易 受

27、 到 损 害 ， 一 些 不 恰 当的 治 疗 可 能 加 重 损 伤 。 因 此 ， 一 定 要 在 权 威 专 家 的 指 导 下 进行 疤 痕 的 预 防 工 作 ， 在 应 用 抗 疤 痕 药 物 时 ， 不 宜 过 度 用 力 按摩 ， 也 不 宜 过 长 时 间 按 摩 ， 这 样 会 造 成 表 皮 与 纤 维 板 层 分 离形 成 水 疱 或 血 疱 ， 关 节 部 位 过 度 活 动 ， 同 样 会 导 致 表 皮 松 动 分 离 ， 起 水 疱 。 考 题v1. 何 为 吸 入 性 损 伤 。v2. 输 液 中 的 晶 体 、 胶 体 与 水 各 指 什 么 ？v3. 简 述 烧 伤 病 人 的 护 理 诊 断 。