围术期容量管理

《围术期容量管理》由会员分享，可在线阅读，更多相关《围术期容量管理（46页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、围 术 期 容 量 管 理 身 体 正 常 液 体 分 布 分布占全身%容量(L/70kg)体内总水量(TBW) 60 42细胞内容量(ICV) 40 28细胞外容量(ECV) 20 14组织间液(IFV) 16 11血浆容量(PV) 4 3 体 内 液 体 分 布渗 透 压 和 胶 体 渗 透 压 水 肿 极 限 : COP 20-15 mmHg 白 蛋 白 2.5 g/dl - TP 5.0 g/dl正 常 值 : 白 蛋 白 3.5 - 5.5 g/dl, TP 6.0 - 8.0 g/dl280 mOsm/l细胞内（ICS） 280 mosm/lTBW细胞外隙（ECS） （全身水分）血

2、管内胶体渗透压TP（总蛋白）80白蛋白间质内胶体渗透压细胞膜血管壁 n 手 术 病 人 需 要 更 多 的 容 量 补 充n 生 理 需 要n 脓 毒 血 症 -毛 细 血 管 渗 漏 、 创 伤 、 胃 肠 引 流n 禁 食n 手 术 失 血n 麻 醉 （ 容 量 相 对 不 足 ） n 组 织 水 肿 （ 第 三 间 隙 ）n 无 明 显 液 体 缺 失 或 已 存 在 水 肿 ， 仍 可 存 在 容 量 不 足 n Shoemaker报 道 有 34%的 手 术 后 病 人 血 容 量 不足 在 0.5L以 内 ， 53%手 术 后 病 人 血 容 量 不 足在 0.5-2L之 间 wh

3、enSpecial patient? 低 血 容 量 治 疗 的 程 序首 要 目 标 ： 循 环 容 量 的 维 持第 二 目 标 ： 保 持 血 氧 携 带 能 力第 三 目 标 ： 恢 复 正 常 凝 血 和 内 环 境 稳 定*97年美国麻醉学会(ASA)推荐 失 血 后 容 量 替 代 治 疗 步 骤 Target controlled replacement Volume loss (%) Colloids + crystalloids100908070605040302010 + 红 细 胞 +新 鲜 冰 冻 血 浆 + 血 小 板0 晶 +胶 血 浆 容 量 替 代 液 体 的

4、 种 类胶体液白蛋白 和血浆 右旋糖苷羟乙基淀粉明胶晶体液林格氏液、生理盐水糖水，？高渗盐水 全球5.8亿乙肝、丙肝和艾滋病，510由异体输血引起美国：艾滋病1/50万；肝炎1/10万中国： ？ 3/10万艾滋病窗口期：美国11天 中国21天血制品不可单纯用于扩充血容量血 源 性 传 染 病 补充容量晶体效力低 Cervera, A. L. et al., J. Trauma 14 (1974) 506-520Prediction14-12-10-8-6- 4-2-0-Ratio crystalloid infusion / blood loss 10 20 30 40 50 60 70 80

5、失血量 (%)Prediction Measurement 正常组织乳酸林格溶液组 0 20 40 60 80 100 120 基础值低血容量输入RL液毕30 min 60 min 90 min 240 min 微 循 环 血 流 量 肌肉肝脏肾脏胃肠道Wang P et al. Hemorrhage produces depression in microvascular blood flow which persists despite fluid resuscitation. Circ Shock 1990 晶 体 液 难 以 改 善 重 要 脏 器 微 循 环 灌 注 限制晶体液改善肛

6、肠手术预后多中心 (8 hospitals; 141 patients - GA + EDA)实验组 维持体重在术前水平Exp. Cont.手术日输液总量 2740 5388NaCl 300 3300HAES 6% 1000 1000GS 5% 1000 0两组血流动力学相似术前与术后6日体重差0 - 0.1 1.8 - 3.8 kg 术后34日后果并发症 33% 51%死亡率 0 4.7% Annals of Surgery238:641-648, 2003. Lang et al. 腹部手术用胶体或晶体对组织氧分压的影响Anesth Analg 2001; 93: 405-9.ptiO2：

7、左侧三角肌n=42前瞻随机, 液体治疗24小时维持CVP 8-12 mm H g: 6% H ES (130/0.4), n = 21; 2920 +/- 360 mL) RL, n = 21; 11,740 +/- 2,630 mL). H ES组增加+59% RL组降低23% 微循环灌注改善是可能的原因. 胶体降低术后并发症Moretti EW et al.Anesth Analg 2003,96:611-617选择性妇产科和泌尿科大手术 失血 500 ml输入晶体或晶胶合用6% H ES - NaCl 6% H ES RL RLH ES 13011079 NaCl 30501531 HE

8、S 1448759R-L 32421308 R-L 59461909 恶心47% 37% 73%呕吐27% 23% 53%咳嗽痛 3% 3% 27%水肿30% 20% 40%复视 20% 17% 40% 1. 输 液 量 少2. 水 肿 更 少3. 迅 速 持 久 补 充 容 量4. 有 效 改 善 微 循 环胶 体 扩 容 每 天 成 人 生 理 需 要 量 ？ 20003000 ml生 理 需 要 量 采 用 什 么 液 体 种 类 ？ 提 倡 采 用 晶 体 溶 液维 持 容 量 ？ 提 倡 采 用 胶 体 溶 液 外科学第五版 P 21Miller RD Anesthesia, 5th

9、 edition. P 1604 术中输液量功能性细胞外液组织间液中可与血浆交换的部分 总计：4200 ml( 晶体） 计算方法（60kg，4小时，中等手术) 累计（生理额外） 1008800生理需要 (4-2-1 法则） 100ml/h 4400麻醉 606360手术出血 出血量40031200分布 （210） 60641440 术中输液量功能性细胞外液组织间液中可与血浆交换的部分 总计：晶体1200 胶体808 计算方法（60kg，4小时，中等手术) 液体种类 累计（生理额外） 1008800 晶体生理需要 (4-2-1 法则） 100ml/h 4400 晶体麻醉 606360 胶体120

10、手术出血 出血量40031200 胶体400分布 （210） 60641440 胶体288 分 子 量 与 肾 阈 值 n 凝 血 干 扰n 血 型 鉴 定 干 扰n 输 注 量 受 限 n 交 联 明 胶 、 尿 联 明 胶 、 琥 珀 明 胶n 凝 血 干 扰 轻n 明 胶 扩 充 血 容 量 低 于 它 的 注 射 容 量 ， 半 衰 期短 ， 因 此 ， 维 持 血 容 量 时 需 要 重 复 输 注 6%羟 乙 基 淀 粉 和 明 胶 在 围 术 期 血 液 稀 释 中的 体 内 分 布 (Mortelmans Y.J., Anesth. Analg, 1995 )* *与羟乙基淀粉

11、相比，明胶更容易从血管中渗漏到组织间隙 血定安 n = 21 贺斯 n = 24与 明 胶 相 比 ， 贺 斯 防 堵 毛 细 血 管 渗 漏 ， 减少 尿 蛋 白（Allison et al.J Trauma 1999; 47:1114-1121）尿蛋白排泄率（g/min） n 担 心 的 问 题n 干 扰 凝 血n 组 织 蓄 积n 免 疫 抑 制n 皮 肤 瘙 痒 D-葡 萄 糖-1,6-键 直 线 联 接-1,4-键 发 出 侧 支基 本 单 位与 糖 原 结 构 相 似羟乙基淀粉分子羟 已 基 化 ：增 强 支 链 淀 粉 抗 水 解 能 力 HES降解的影响因素降解速度取决于：1、

12、取代级(高：降解延迟）2. 取代方式：C 2/C6（高：降解延迟）通过血清-1，4-淀粉酶 羟 乙 基 淀 粉 的 发 展 *706代血浆20/0.91 万汶的分子量分布HES 130/ 0.4 HES 200/ 0.5 130 200 kDalton增 加 安 全 性 ，改 善 扩 容 效 果改 善 扩 容 效 果减少 减少 万汶46小时的平台效应 万汶:组织无蓄积（Leuscher et al.，2003）具 有 放 射 活 性 的 体 内 HES量 占 输 注 总 量 的 百 分 比6% HES 200/ 0.56% HES 130/ 0.4 3 10 24 52* * *最后一次用药后

13、天数* p 0,01 总剂量万汶：0.6% 贺斯：2.4% 药代动力学 健康志愿者重复使用(Bepperling et al., 1999) * 10% HES 130/0.4 用 于 研 究 高 浓 度 HES对 血 浆 和 肾 清 除 的 影 响重 复 输 注 10% HES 130/ 0.4后 血 浆 浓 度 万汶对老年病人肾功能无影响 （Boldt et al，2003）-微球蛋白q 老 年 患 者 心 脏 手 术 后 肾 脏 敏 感 指 标 的 值 升 高 ， 表 明 肾 脏 功 能中 度 受 损q两 种 容 量 替 代 方 案 对 肾 脏 功 能 的 影 响 没 有 显 著 差 异

14、 HES主 要 降 低 vW因 子 及 因 子 VIII相 关 的 辅 助 因 子 。 只 有 当这 种 降 低 达 到 50%以 上 时 ， 才 会 阻 碍 凝 血 功 能 TEG 血栓描记图 体外血液稀释20对凝血的影响Ruttman & James, Br J Anaesth 1996 r 时间 k时间* * * * 角 MA* * * 在体血液稀释对TEG的影响Ruttman & James, Br J Anaesth 1998 r k MA300-30 + + + + 不同胶体对凝血的影响（Egli et al, Br.J.Anaes, 1997）HES 200/0.5AlbuminGelatin 骨科手术时万汶对凝血功能的影响小（Jungheinrich等，2004） * * * * * *糖蛋白IIb/IIIa表达改变 (% 输注前值)万 汶 对 血 小 板 功 能 的 影 响 小（ Franz et al, Anesth Analg 2001） (ml)与明胶相比，万汶可降低手术的出血量P0.05 n 手 术 要 补 充 容 量n 补 充 容 量 要 胶 体n 胶 体 要 安 全 有 效 谢 谢