maze手术及其术后监护

《maze手术及其术后监护》由会员分享，可在线阅读，更多相关《maze手术及其术后监护（31页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、MAZE手 术 及 其 术 后 监 护 病 例 1患 者 A， 女 ， 56岁入 院 诊 断 ： RHD， MS， MI， TR， Af， 心 功 能 级心 电 图 ： Af伴 快 心 室 率 ， 偶 伴 室 内 差 传 ， 左 室 肥 大 伴 劳 损心 脏 彩 超 ： RHD:MS(重 )， MR（ 轻 ） ， TR（ 轻 ） PH（ 轻 ） 。 LA：50*69*82手 术 ： 2011-4-28行 MVR,TVR ,MAZE手 术转 流 114分 ， 阻 主 动 脉 61分 ， 自 动 复 跳术 后 情 况 ： 常 规 带 临 时 起 搏 器 回 ICU， 已 恢 复 窦 性 心 律 ，

2、 术 后 心 率11254次 /分 ， 循 环 稳 定 ， 引 流 不 多 ， 术 后 当 晚 拔 除 气 管 插 管 ， 术 后第 一 天 转 出 ICU用 药 ： 多 巴 胺 ， 硝 普 钠 ， 可 达 龙 （ 150mg/5%GS50,10分 钟 泵 入 后 予 常规 配 制 510ml/h泵 入 ， 心 率 小 于 60次 停 用 ） ， 异 丙 肾 上 腺 素 提 快 心率起 搏 器 未 开 启 病 例 2患 者 B， 女 ， 68岁入 院 诊 断 ： 病 窦 综 合 征 ， 高 血 压 病 ， Af心 电 图 ： Af伴 快 心 室 率 ， 右 室 传 导 延 迟 ， st-t异

3、常心 脏 彩 超 ： TR（ 重 ） ， MR（ 轻 ） LA： 38*53*72手 术 ： 2011-4-11行 TVP ,MAZE手 术转 流 112分 ， 阻 主 动 脉 44分 ， 自 动 复 跳术 后 情 况 ： 常 规 带 临 时 起 搏 器 回 ICU， 心 律 为 房 颤 律 ， 可 达龙 控 制 后 已 恢 复 窦 性 心 律 ， 术 后 心 率 11076次 /分 ， 循 环稳 定 ， 引 流 不 多 ， 术 后 当 晚 拔 除 气 管 插 管 ， 术 后 第 2天 转出 ICU用 药 ： 多 巴 胺 ， 硝 普 钠 ， 可 达 龙 （ 150mg/5%GS50,10分 钟

4、泵 入 后 予 常 规 配 制 510ml/h泵 入 ， 心 率 小 于 60次 停 用 起搏 器 未 开 启 病 例 3患 者 B， 男 ， 76岁入 院 诊 断 ： 1、 心 脏 瓣 膜 病 ： AI， MR 2、 心 脏 扩 大 ， 心 功能 级 3、 Af， 频 发 室 早 4、 肺 部 感 染 5、 高 血 压心 电 图 ： Af， 左 室 肥 大 ， st-t异 常心 脏 彩 超 ： 1、 AR（ 轻 ） ， MR（ 中 ） ， 2、 左 室 顺 应 性 下 降 ， LA， LV大 ， LA 48， LV 70， 右 心 增 大 3、 心 律 不 齐 病 例 3BNP： 4382

5、手 术 ： 2011-4-6行 MVP， AVP ,MAZE手 术转 流 165分 ， 阻 主 动 脉 10分 ， 术 中 行 超 滤术 后 情 况 ： 常 规 带 临 时 起 搏 器 回 ICU， 起 搏 器 开 启 ， 心 律 为起 搏 心 律 ， 间 断 快 速 房 颤 律 ， 可 达 龙 控 制 ， 效 果 不 佳 ， 循环 不 稳 定 ， 血 压 波 动 术 后 第 11天 转 出 ICU时 心 律 仍 为 房 颤律 ， 76次 分 用 药 ： 多 巴 胺 ， 硝 普 钠 ， 可 达 龙 （ 150mg/5%GS50,10分 钟泵 入 后 予 常 规 配 制 510ml/h泵 入 ，

6、 新 活 素 、 肾 上 腺 素 。 什 么 是 房 颤 临 床 最 常 见 的 心 律 失 常 正 常 人 群 发 病 率 0.15 2.3%， 成 人 4%* 2004年 流 行 病 学 调 查 ： 中 国 房 颤 发 生 率 0.77% （ 全 国 约 900多 万 ） 发 达 国 家 房 颤 发 生 率 1.1% 发 病 率 随 年 龄 增 加 而 增 高 25-35 岁 人 群 0.5% 50-59岁 人 群 ： 0.5% 80-89岁 人 群 ： 8.8% 什 么 是 房 颤 ？ 心 电 图 ：P波 消 失 ， 代 之以 紊 乱 的 f波 ；心 室 率 极 不 规 则 ；QRS波

7、正 常 房 颤 的 危 害房 颤 与 血 栓 栓 塞非 瓣 膜 性 房 颤 患 者 卒 中 危 险 高 达 5.3倍瓣 膜 性 患 者 年 卒 中 危 险 高 达 17.6倍 房 颤 与 心 力 衰 竭房 颤 能 使 心 功 能 恶 化 房 颤 与 心 肌 缺 血 房 颤 使 冠 心 病 患 者 缺 血 程 度 加 重 房 颤 与 心 动 过 速 性 心 肌 病 According to the Framinghan Heart Study 房 颤 机 制 ？ 异 位 电 活 动 灶 诱 发 机 制 ： 异 位 激 动 可 引 起 心 房内 多 个 子 波 折 返 而 导 致 房 颤 基 质

8、学 说 ： 由 于 瓣 膜 功 能 障 碍 产 生 的 压 力 超 负荷 引 起 心 房 肌 的 炎 症 和 纤 维 化 ， 引 起 心 房 壁 的 解剖 学 重 构 ， 并 且 进 一 步 引 起 电 生 理 活 动 的 紊 乱 ，导 致 了 房 颤 折 返 环 路 的 持 续 存 在 . 什 么 是 MAZE？ 英 文 词 解 ： 迷 宫 ， MAZE又 称 迷 宫 手 术 经 典 迷 宫 手 术 ： 1987年Cox 发 明 迷 宫 手 术 ， 该 手术 将 心 房 按 迷 宫 路 线 依 次切 开 缝 合 ， 左 右 心 房 肌 肉通 过 无 数 外 科 切 口 和 随 后的 缝 合

9、被 隔 离 成 多 个 电 绝缘 的 区 域 使 电 信 号 只 能 沿迷 宫 的 通 道 传 递 ， 从 而 恢复 正 常 的 心 跳 节 律 -切 和缝 ， 损 伤 大 MAZE治 疗 房 颤直 视 下 对 房 颤 的 发 生 和 维 持 机 制 进 行 处 理 异 位 电 活 动 灶 诱 发 机 制 ：外 科 手 术 直 接 对 异 位 电 活动 灶 进 行 相 应 区 域 的 隔 离或 消 融 ， 消 除 了 房 颤 的 发生 机 制 心 房 基 质 的 维 持 机 制 外 科 手 术 直 接 对 心 房 组 织进 行 线 性 消 融 ， 破 坏 房 颤的 维 持 机 制 ， 改 良

10、心 房 基质 ， 达 到 治 疗 目 的 MAZE治 疗 的 目 的 房 颤 律 窦 性 心 律 减 慢 心 室 率 什 么 是 MAZE？ 改 良 迷 宫 手 术 ： 通 过 物 理 能 量 （ 射 频 、 微 波 、 冷 冻 、 超 声和 激 光 ） 损 伤 心 房 肌 肉 （ 即 消 融 ） 来 替 代 传 统 的 切 割 与缝 合 ， 使 手 术 过 程 比 标 准 迷 宫 手 术 更 方 便 快 捷 ， 安 全 性 更高 。 其 中 ， 最 常 应 用 是 射 频 治 疗 ， 即 用 消 融 笔 按 迷 宫 图 划线 ， 使 组 织 变 性 形 成 “ 迷 宫 墙 ” ， 整 个 治

11、 疗 过 程 只 需 15分 钟 ， 治 疗 效 果 接 近 经 典 迷 宫 手 术 。 改 良 迷 宫 手 术 冷 冻 消 融 术 射 频 消 融 术 微 波 消 融 术 激 光 消 融 术 高 密 度 聚 焦 超 声 （ HIFU） 冷 冻 消 融 术 冷 冻 消 融 术 应 用 液 氮 或 二 氧 化 碳 气 体 经 探 头 作 用 于 心 房 肌 ,温 度 - 60 ,时 间 2 3min。 组 织 损 伤 为 术 后 24 h 冰 结 / 溶 解 ,48 h 后 炎 症 /出血 ,12 周 组 织 纤 维 化 和 瘢 痕 ,阻 止 电 传 导 。 优 点 基 本 保 持 组 织 结

12、构 ,产 生 肌 细 胞 均 匀 的 损 伤 ,而 胶 原 纤 维 不 受 影 响 ,消 融部 位 的 组 织 框 架 保 持 完 整 ,形 成 瘢 痕 后 不 会 破 裂 ,消 融 部 位 的 内 膜 也 不受 损 伤 ,血 栓 形 成 极 少 。 缺 点 有 时 冷 冻 损 伤 不 能 透 过 整 个 肌 层 ,组 织 解 冻 后 会 造 成 复 发 。 射 频 消 融 术 射 频 消 融 是 应 用 分 子 振 动 产 生 热 能 ,探 头 接 触 心 房壁 部 位 的 温 度 为 50 60 ,时 间 90 120 s。 组 织反 应 为 局 部 心 肌 凝 固 ,细 胞 和 胶 原

13、纤 维 破 坏 产 生 不可 逆 损 伤 ,数 周 后 形 成 瘢 痕 。 优 点 成 功 率 较 高 ， 不 易 复 发 缺 点 探 头 接 触 心 房 部 位 不 能 保 证 均 能 透 壁 ,还 有 穿 孔 的危 险 。 能 量 形式 心 内膜 消融 心 外膜 消融 不 停跳 消融 微 创 消融 消 融 速度 透 壁 性的 判 定 对 心 外膜 脂 肪垫 的 穿透 性单 极 射频 慢 双 极 射频 快 微 波 慢 冷 冻 慢 激 光 慢 HIFU 快 表：不同能量源消融的特性比较 适 应 症 可 适 用 于 所 有 类 型 的 房 颤 ： 同 期 需 行 器 质 性 心 脏 病 （ 瓣

14、膜 病 、 冠 心 病 、先 心 病 ） 手 术 者 +任 何 类 型 AF 巨 大 左 房 65mm,心 脏 血 栓 患 者 ， 导 管 消 融失 败 者 禁 忌 症 心 功 能 IV 级 ， 左 室 射 血 分 数 小 于 35 % ， 不 能 耐受 手 术 者 患 全 身 性 疾 病 如 尿 毒 症 、 肝 功 能 衰 竭 、 血 液 病 及恶 性 肿 瘤 者 心 脏 原 发 性 疾 病 不 适 于 手 术 治 疗 术 前 窦 房 结 功 能 不 良 ， 心 房 颤 动 作 为 病 窦 综 合 征的 一 种 代 偿 机 制 ； 心 房 颤 动 初 发 ， 间 断 性 或 病 程 短 于

15、1 年 ， 药 物 控制 良 好 ， 无 心 脏 原 发 病 者 ， 无 须 手 术 。 术 后 监 护心 脏 术 后 常 规 监 护MAZE术 后 特 殊 监 护 常 规 监 护 神 经 系 统 ： 神 志 及 瞳 孔 的 观 察 ， 肢 体 活 动 循 环 系 统 ： 心 律 、 心 率 、 血 压 、 中 心 静 脉 压 、 容量 、 血 管 活 性 药 物 使 用 呼 吸 系 统 ： 呼 吸 音 、 呼 吸 频 率 、 节 律 、 肌 力 的 恢复 、 呼 吸 机 报 警 的 处 理 、 气 管 插 管 的 撤 除 及 拔 管后 的 护 理 泌 尿 系 统 ： 尿 量 、 颜 色 消

16、化 系 统 ： 有 无 恶 心 呕 吐 、 营 养 支 持 引 流 管 的 护 理 特 殊 监 护 心 律 失 常 的 监 护 和 处 理 起 搏 器 的 使 用 与 监 护 使 用 胺 碘 酮 的 注 意 事 项 容 量 的 控 制 及 利 尿 心 律 失 常 的 监 护 与 处 理 术 后 早 期 常 见 心 律 失 常 ， 发 生 率 可 高 达70% 80%， 一 般 为 25% 47%， 其 中 以出 现 心 房 颤 动 复 发 ， 结 性 心 律 及 房 室 传 导阻 滞 为 最 常 见 ， 多 发 生 在 术 后 48小 时 内 。 原 因 ： 与 术 后 早 期 心 肌 组 织

17、 水 肿 或 射 频 消融 不 够 均 匀 造 成 心 房 内 电 传 导 异 常 有 关 。 心 律 失 常 的 监 护 与 处 理 加 强 观 察 、 及 时 处 理 目 标 ： 维 持 窦 性 心 律 ， 心 率 80100次 分 抗 心 律 失 常 药 物 ： 早 期 常 规 应 用 胺 碘 酮 可 减 少 术后 早 期 心 律 失 常 的 发 生 。 对 术 后 表 现 为 窦 性 心 动过 缓 或 结 性 心 律 (心 率 60次 min-1 )的 患 者 ， 应暂 停 使 用 胺 碘 酮 ， 予 异 丙 肾 上 腺 素 增 快 患 者 的 心率 。 必 要 时 应 使 用 心 外

18、 膜 起 搏 器 ， 维 持 心 率 在80 100次 min-1。 维 持 水 电 解 质 酸 碱 平 衡 ， 维 持 内 环 境 稳 定 ， 血 钾4.0 5.0mmol L 起 搏 器 的 使 用 与 监 护 使 用 起 搏 器 原 因 ： 由 于 射 频 消 融 线 对 心 肌 有 损 伤 ， 射 频 消 融线 局 部 的 心 肌 水 肿 ， 以 及 术 后 抗 心 律 失 常药 物 的 应 用 ， 都 可 以 引 起 房 室 传 导 阻 滞 ，造 成 心 动 过 缓 。 起 搏 器 的 使 用 与 监 护 监 护 ： 固 定 牢 靠 ， 阴 阳 极 连 接 正 确 参 数 设 置 正

19、 确 心 电 监 护 示 波 屏 上 应 有 起 搏 脉 冲 的 标 记 ， 其 后 紧 跟 有QRS波 群 ， 听 诊 心 尖 部 心 跳 次 数 和 起 搏 频 率 一 致 ， 且 患者 周 围 无 电 磁 场 干 扰 。 起 搏 器 应 置 于 患 者 不 能 触 及 的 醒 目 位 置 ， 如 病 床 床 头 以 便于 观 察 ， 保 证 安 全 。 准 备 备 用 电 池 使 用 起 搏 器 3 7天 后 恢 复 窦 性 心 律 ， 即 停 止 使 用 。 使 用 胺 碘 酮 的 注 意 事 项 可 达 龙 （ 胺 碘 酮 ） 属 类 抗 心 律 失 常 药 物 ，其 药 理 作 用

20、 是 延 长 心 肌 细 胞 的 动 作 电 位 时程 ， 减 慢 心 房 和 心 室 内 的 传 导 ， 增 加 冠 脉血 流 ， 减 少 心 肌 氧 耗 ， 维 持 心 输 出 量 ， 对房 性 心 律 失 常 、 AF、 心 房 扑 动 的 转 律 有 较好 的 疗 效 使 用 胺 碘 酮 的 注 意 事 项 用 法 ： 术 后 回 ICU即 刻 予 可 达 龙 150mg 50ml，静 脉 泵 人 ， 十 分 钟 泵 完 ， 再 予 300mg50ml,510ml 维 持 ， 术 后 恢 复 窦 性 心 律 的 患 者 ，心 率 80100次 分 者 予 维 持 剂 量 ， 心 率 快

21、 ， 快 速房 颤 患 者 予 适 量 增 加 可 达 龙 用 量 ， 术 后 心 动 过 缓患 者 ， 心 率 60次 分 ， 暂 停 可 达 龙 泵 人 ， 予 异丙 肾 上 腺 素 提 快 心 率 并 开 启 起 搏 器 。 静 脉 使 用 胺碘 酮 最 长 使 用 72小 时 ， 一 般 拔 出 气 管 插 管 后 第 二天 予 口 服 胺 碘 酮 200mg,Tid,两 周 后 减 为 Bid， 一 周后 减 为 Qd， 维 持 治 疗 6个 月 使 用 胺 碘 酮 的 注 意 事 项 溶 媒 ： 必 须 为 等 渗 糖 水 （ 5%GS） ， 溶 液中 不 能 加 入 其 他 药

22、物 静 脉 的 选 择 ： 维 持 剂 量 的 的 浓 度 可 引 起 外周 静 脉 炎 ， 需 选 择 中 心 静 脉 输 入 抗 凝 的 问 题 ： 胺 碘 酮 可 增 强 华 法 令 的 抗 凝作 用 ， 增 加 出 血 危 险 。 应 用 胺 碘 酮 时 ， 严密 监 测 凝 血 酶 原 时 间 (PT)和 国 际 标 准 化 比值 (INR)， PT维 持 在 24s左 右 ， INR维 持 在2.0 2.5 ， 观 察 有 无 出 血 征 象 容 量 的 控 制 及 利 尿 因 心 房 的 切 口 多 以 及 右 心 耳 的 切 除 ， 迷 宫 术 当 日及 术 后 第 1天 心

23、房 钠 尿 肽 （ ANP） 分 泌 减 少 ， 至第 7天 仍 低 于 正 常 水 平 ， 引 起 水 钠 潴 留 ， 尿 量 减少 。 故 术 后 72h要 注 意 水 钠 潴 留 ， 控 制 晶 体 液 的输 入 ， 根 据 中 心 静 脉 压 及 血 压 输 液 ， 如 容 量 不 足 ，尽 量 给 予 白 蛋 白 或 血 浆 ， 以 提 高 血 浆 胶 体 渗 透 压 ，如 心 脏 功 能 差 ， 给 予 多 巴 胺 、 氨 力 农 、 硝 普 钠 等血 管 活 性 药 物 维 持 血 压 。 保 持 尿 量 在 2000ml， 如果 尿 量 不 足 用 利 尿 剂 利 尿 ， 利 尿 同 时 应 注 意 电 解质 的 复 查 。 谢谢