脓毒血症Sepsis课件.ppt

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1、 对脓毒症的认识n “sepsis（ 脓 毒 症 ） ”来 源 于 古 希 腊 词 , 意 为 “ 腐 烂 的 肉 ”n 十 七 世 纪 八 十 年 代 , Leeuwenhock第 一 次 用“ animalcules(微 小 动 物 )”描 述 细 菌n 但 直 到 200年 后 , 包 括 Koch, Pasteur, Semmelweis 和 Lister在 内 的 现 代 微 生 物 和 医 学奠 基 人 才 意 识 到 细 菌 与 感 染 之 间 的 关 系n 1914年 , Schottmueller报 道 病 原 菌 进 入 血 流 是机 体 产 生 症 状 和 体 征 的 原

2、 因 , 从 而 改 变 了 对“ sepsis”的 现 代 理 解 主要内容n 定 义n 流 行 病 学n 病 理 生 理 机 制n 诊 断n 特 征n 特 点n 治 疗 定义n 菌 血 症 ： 血 中 有 细 菌 ， 血 培 养 证 实 。 是 细 菌 由局 部 病 灶 入 血 ， 全 身 无 中 毒 症 状 ， 但 血 液 中 可查 到 细 菌 。n 败 血 症 ： 血 中 有 微 生 物 或 其 毒 素 。 是 指 致 病 菌侵 入 血 循 环 ， 并 在 血 中 生 长 繁 殖 ， 产 生 毒 素 而发 生 的 急 性 全 身 性 感 染 。n 全 身 炎 症 反 应 综 合 征 (

3、SIRS , 1991年 )n 病 人 符 合 以 下 至 少 两 项 : 发 热 或 者 体 温 过 低 ： 体 温 38C或 90次 /min 呼 吸 急 促 或 过 度 通 气 ： R 20次 /m或 PaCO 2 12.0 109/L或 10% ACCP/SCCM共 识 会 议 定义n 2001共 识 会 议 定 义 为 机 体 对 感 染 的 全 身 性 反 应n 争 论 ： 是 一 种 调 节 不 良 的 反 应 ， 简 单 定 义 为 对 感 染的 反 应 没 有 包 含 这 层 负 性 的 内 涵 n 脓 毒 症 综 合 征 (1989年 由 Bone等 提 出 ) 低 体 温

4、 (101 F) 心 动 过 速 (90次 /分 ) 呼 吸 过 速 (20次 /分 ) 临 床 上 有 明 确 的 感 染 灶 , 至 少 一 个 终 末 器 官 的 灌 注不 足 或 功 能 障 碍 将 脓 毒 症 与 器 官 功 能 障 碍 联 系 起 来 , 但 既 然 脓 毒 症是 一 综 合 征 , “脓 毒 症 综 合 征 ” 就 多 少 显 得 有 些 冗 余 真 菌 病 毒寄 生 虫血 源 性 感 染 菌 血 症败 血 症其 他 SIRS 其 他创 伤烧 伤胰 腺 炎 定义n 脓 毒 症 ： 与 感 染 相 关 的 SIRS1991年 ATS和 SCCM共 识 会 议 提 出

5、然 而 , 许 多 ICU的 医 生 仍 然 觉 得 没 有 明 确 的 脓 毒症 的 定 义ACCP/SCCM/ATS/ESICM/SIS举 办 了 一 次 关 于 脓毒 症 定 义 的 会 议 (2001年 )认 为 SIRS的 诊 断 标 准 过 于 敏 感 而 且 缺 乏 特 异 性 , 指 出 更 多 的 脓 毒 症 症 状 和 体 征 可 能 会 更 好 地 反映 对 感 染 的 临 床 反 应 脓毒症的诊断标准n 感 染 : 已 证 明 或 疑 似 的 感 染 ,同 时 含 有 下 列某 些 征 象 一 般 特 点 发 热 或 者 体 温 过 低 心 动 过 速 呼 吸 急 促

6、精 神 状 态 改 变 无 法 解 释 的 高 糖 血 症 Vincent JL, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2006, 173:256-63 脓毒症的诊断标准炎 症 参 数 白 细 胞 过 多 或 者 过 少 C反 应 蛋 白 (CRP) 增 高 (比 正 常 高 2个 标 准 差 ) 降 钙 素 原 (PCT) 增 高 (比 正 常 高 2个 标 准 差 )组 织 灌 注 参 数 无 法 解 释 的 高 乳 酸 血 症 毛 细 血 管 再 充 盈 减 慢 或 皮 肤 出 现 花 斑 脓毒症的诊断标准器 官 功 能 障 碍 参 数 无 法 解 释 的

7、 低 氧 血 症 急 性 少 尿 凝 血 异 常 肠 梗 阻 高 胆 红 素 血 症 血 小 板 减 少 定义n 2001年 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS共 识n 感 染 : 由 病 原 性 的 或 潜 在 病 原 性 的 微 生 物 入 侵正 常 情 况 时 无 菌 的 组 织 , 体 液 或 者 体 腔 引 起 的病 理 性 过 程n 脓 毒 症 : 已 证 明 或 疑 似 的 感 染 , 以 及 炎 症 反 应的 一 些 症 状 和 体 征n 严 重 脓 毒 症 （ 相 似 于 脓 毒 症 综 合 征 ） ： 并 发 一个 或 以 上 器 官 功 能 衰 竭 的 脓 毒

8、 症 Levy MM, et al. Crit Care Med, 2003,31:1250-56 定 义 脓 毒 症 脓 毒 症 是 感 染 病 原 体 与 宿 主 免 疫 系 统 、 炎 症 反 应 、 凝 血反 应 之 间 相 互 作 用 ， 造 成 机 体 器 官 功 能 损 害 的 复 杂 临床 综 合 征 。 严 重 脓 毒 症 感 染 伴 有 器 官 血 流 灌 注 不 足 或 功 能 障 碍 (器 官 灌 注 不 足： 血 乳 酸 水 平 增 加 、 少 尿 、 外 周 循 环 障 碍 、 意 识 状 态急 性 改 变 )。 脓 毒 症 诱 发 的 低 血 压 收 缩 压 90

9、 mm Hg或 平 均 动 脉 压 40mm Hg或 低 于 正 常 年 龄组 收 缩 压 2SD。 脓 毒 症 休 克 尽 管 适 当 的 液 体 复 苏 仍 然 存 在 脓 毒 症 诱 发 的 低 血 压 。 严重脓毒症n 心 血 管 ： S90mm Hg， 或 平 均 动 脉 压 70mm Hg， 对 静脉 补 液 无 反 应n 肾 ： 0.5ml/kg/1h， 尽 管 已 有 足 够 的 液 体 复 苏n 呼 吸 ： PaO2/FiO2250， 如 果 肺 为 唯 一 的 功 能 障 碍 的 器 官 ，200n 血 液 ： 血 小 板 计 数 1.5倍 正 常 值 高 限n 足 够 液

10、 体 复 苏 ： PAWP12mm Hg， 或 CVP8mmHg 脓毒症休克n 严 重 脓 毒 症 加 上 急 性 循 环 衰 竭 , 其 特 点 是 尽 管血 容 量 已 经 补 足 ,仍 然 有 除 了 脓 毒 症 外 别 的 原因 无 法 解 释 的 持 续 性 动 脉 低 血 压n 尽 管 有 足 够 的 液 体 复 苏 ， 低 血 压 至 少 1小 时（ S1h， 对 液体 和 血 管 收 缩 剂 无 反 应n 多 器 官 功 能 障 碍 综 合 征 ： 一 个 以 上 器 官 功 能障 碍 ， 需 要 干 预 去 维 持 内 环 境 的 稳 定 器官功能障碍一些普遍使用的标准 低

11、血 压 状 态 , 对 升 压 药 无 反 应射 血 分 数 (EF)下 降 ,持 续 的 毛 细 血 管渗 出心 血 管 运 动 及 感 觉 神 经 联 合 缺 陷轻 度 感 觉 神 经 异 常周 围 神 经 昏 迷精 神 错 乱中 枢 神 经 DIC凝 血 酶 原 时 间 125%正 常 值 ,血 小板 5天胃 肠 道 需 透 析少 尿 (2倍 正 常 值 , PT升 高 达 2倍 正 常 值肝 ARDS要 求 PEEP10cmH2O 及 FiO2 0.5低 氧 /高 碳 酸 血 症 需 辅 助 通 气 3-5天肺 重 度 轻 度 流行病学n 美 国 :750,000例 严 重 脓 毒 症

12、 /年 ,病 死 率 约29%n 欧 洲 （ SOAP） :ICU病 人 脓 毒 症 患 病 率35%， 病 死 率 27%n 法 国 :1979年 83/10万 ， 2000年 240/10万n 1958 1997年 文 献 ： 脓 毒 症 休 克 的 死 亡 率下 降 , 但 由 于 发 病 人 数 增 多 , 所 以 死 于 脓 毒症 的 病 人 总 数 是 增 加 的 流行病学n 原 发 感 染 部 位 的 变 化 n1990年 以 前 :腹 部n目 前 :肺 部 n 其 中 :肺 炎 40% 腹 腔 内 感 染 20% 导 管 和 原 发 性 菌 血 症 15% 泌 尿 系 感 染

13、10% Friedman G, et al. Crit Care Med, 1998, 26:2078-86 流行病学n 病 原 微 生 物 学 （ 严 重 脓 毒 症 和 休 克 ） 革 兰 阴 性 菌 ， 以 往 多 革 兰 阳 性 菌 真 菌 寄 生 虫 感 染n 约 1/3的 脓 毒 症 病 人 找 不 到 明 确 的 致 病 菌n 革 兰 阳 性 菌 和 真 菌 所 致 的 比 重 越 来 越 大 Angus DC, et al. Crit CareMed, 2001,29:1303-10Brun-Buisson C, et al. Intensive Care Med, 2004,

14、30:580-8 严重脓毒症病原学 n=866， 8所 大 学 医 学 中 心 血 流 感 染 的 易 患 因 素G 菌 糖 尿 病淋 巴 增 殖 性 疾 病肝 硬 化烧 伤创 伤 性 检 查中 性 粒 细 胞 减 少 症停 留 尿 管憩 室 炎 ， 内 脏 穿 孔G+菌 静 脉 导 管植 入 机 械 装 置烧 伤中 性 粒 细 胞 减 少 症静 脉 吸 毒 化 脓 性 链 球 菌 感 染真 菌 中 性 粒 细 胞 减 少 症使 用 广 谱 抗 生 素 病理生理机制n 涉 及 复 杂 的 细 胞 激 活 过 程 ， 其 结 果 ： 细 胞 因 子 等 炎 症 介 质 的 释 放 中 性 粒 细

15、 胞 , 单 核 细 胞 和 微 血 管 内 皮 细 胞 的 激 活 神 经 内 分 泌 反 馈 的 参 与 补 体 , 凝 血 和 纤 溶 系 统 的 激 活n 启 动 首 先 是 微 生 物 成 分 被 可 溶 性 的 或 者 结合 于 细 胞 的 结 构 识 别 分 子 或 受 体 识 别 LPSLBP 单 个 核 细 胞巨 噬 细 胞中 性 粒 细 胞CD14TLR4MD2 LPS信 号启 动 介 质 产 生 和 释 放放 大 信 号 和 传 递 到其 他 细 胞 和 组 织 内 毒 素 脓 毒 症 机 制分 子 复 合 物 病理生理机制n 细 胞 因 子 :TNF和 IL-1白 细

16、胞 黏 附 、 局 部 炎 症 、 中 性 粒 细 胞 激 活 、 发 热 、 红细 胞 生 成 抑 制 、 减 少 脂 肪 酸 合 成 、 抑 制 白 蛋 白 合 成浓 度 与 患 者 预 后 有 关TNF和 IL-1注 入 动 物 体 内 可 复 制 出 严 重 脓 毒 症和 器 官 衰 竭 的 全 部 血 流 动 力 学 和 生 化 特 征严 重 感 染 模 型 中 阻 断 TNF和 IL-1可 避 免 并 发 症 发生HMGB1 , MIF， 凝 血 和 免 疫 反 应 病理生理机制n 内 毒 素 常 可 在 脓 毒 症 病 人 的 血 中 检 测 到 在 没 有 明 确 的 革 兰

17、阴 性 菌 感 染 证 据 时 ， 可 能 是 消 化道 细 菌 移 位 的 结 果 n 内 毒 素 水 平 与 高 并 发 症 相 关n 发 热 病 人 菌 血 症 的 早 期 标 志n 内 毒 素 水 平 测 量 : 难 于 精 确 测 定 Limulus试 验 (特 异 性 较 差 ， 真 菌 可 阳 性 ) 化 学 发 光 分 析 法 ： 可 靠 而 迅 速 , 需 进 一 步 确 证 病理生理机制n 其 它 的 细 菌 毒 素 如 G+菌 释 放 的 粘 肽 和 脂 磷 壁酸 , 也 可 诱 导 与 脓 毒 症 相 关 介 质 产 生n 血 流 动 力 学 变 化 与 微 生 物 的

18、 种 类 (G+或 G-） 相关 性 研 究 ， 结 果 前 后 不 一 致 ， 目 前 认 为 血 流 动力 学 反 应 与 微 生 物 的 种 类 无 关n 并 不 意 味 致 病 微 生 物 的 种 类 特 异 性 无 关 紧 要n 尽 管 机 体 对 所 有 微 生 物 产 生 相 似 的 内 在 免 疫 反应 , 也 仍 存 在 可 调 节 性 的 病 原 特 异 的 反 应 免疫在感染进程中起重要作用局 部 炎 症全 身 炎 症 (SEPSIS)适 度 反 应 免 疫 反 应 紊 乱MODS、 MSOF痊 愈 感 染 严 重 脓 毒 症 、 DIC、 脓 毒 性 休 克凝 血 紊

19、乱l失 控 的 全 身 炎 症(SEPSIS)反 应 可 以 造 成免 疫 功 能 紊 乱 (细 胞 免 疫功 能 下 调 )l免 疫 紊 乱 导 致 机 体 对感 染 的 易 感 性 增 加 和 毒性 炎 性 介 质 释 放 增 加 脓毒症的特征 脓 毒 症 诊 断 与 定 义 中遇 到 的 一 个 关 键 的 问题 是 疾 病 过 程 的 异 质性 ， 不 同 基 础 疾 病 感染 及 反 应 是 不 同 的 影 响 脓 毒 症 的 发 展 以及 结 局 的 因 素 可 以 用PIRO分 类 P (predisposing factor)易 患 因 素I (infection) 感 染R

20、(response) 机 体 反 应O (organ dysfunction) 器 官 功 能 障 碍 PIRO概念 P 年 龄 , 酗 酒 , 激 素 或 免 疫 抑 制 剂 免 疫 学 监 测 , 遗 传 因 素I 部 位 特 异 性 (如 肺 炎 , 腹 膜 炎 ) X-线 , CT扫 描 , 细 菌 学R 全 身 不 适 , 体 温 , 心 率 , 呼 吸 频 率 WBC, CRP, PCT, APTTO 血 压 , 尿 量 , Glasgow昏 迷 指 数 氧 合 指 数 , 肌 酐 , 胆 红 素 , 血 小 板临 床 其 他 检 查 年 龄 参 与 调 节 机 体 对 脓 毒 症

21、 的 反 应病 史 也 是 一 个 因 素 , 如 肝 硬 化 或 接 受 免 疫 抑 制 治 疗遗 传 因 素 在 决 定 发 病 以 及 发 病 的 严 重 程 度 起 重 要 的 作 用 , 并 且 调 节 个 体 对 治 疗 的 反 应 大 多 数 和 严 重 感 染 相 关 的 遗 传 特 征 与 先 天 免 疫 反 应 缺 陷 相 关 ， 如 补 体 缺 乏 、 中 性 粒 细 胞 缺 陷 、 CD14和 TLRs的 改 变 等P 感 染 的 特 点 由 微 生 物 种 类 、 感 染 源 决 定 结 局 由 感 染 部 位 和 感 染 细 菌 的 量 和 毒 力 决 定 PROW

22、ESS（ APC治 疗 严 重 脓 毒 症 全 球 试 验 ） 显 示脓 毒 症 ： 泌 尿 系 感 染 28天 内 的 病 死 率 是 21%, 肺 部感 染 34%(p30%) 最 近 一 项 研 究 显 示 入 ICU24小 时 内 发 生 脓 毒 症 休 克 的 病 人 虽 然 病 情 更 为 严 重 , 但 结 局 比 那 些 在 ICU住 院 24小 时 后 发 生 低 血 压 的 病 人 更 好 不 同 个 体 对 感 染 的 反 应 是 不 同 的 , 同 一 病 人 在 不 同 时 间的 反 应 也 不 同 机 体 反 应 的 程 度 可 以 根 据 各 种 临 床 和 实

23、验 室 表 现 的 出 现与 否 ， 以 及 白 细 胞 , C反 应 蛋 白 , 和 PCT等 指 标 上 升 的 程度 来 评 价 然 而 , 这 些 指 标 都 不 是 脓 毒 症 特 异 的 , 在 其 它 情 况 下 也 会发 生 变 化 。 而 且 这 些 指 标 的 变 化 也 存 在 时 间 滞 后 性 。 基 因 组 学 和 蛋 白 质 组 学 技 术 的 进 展 将 能 更 为 确 切 地 反 应个 体 的 免 疫 反 应 状 态 R 脓 毒 症 的 结 局 与 器 官 功 能 障 碍 的 程 度 相 关 ， 后 者 可 以 通 过 各 种 评 分 系 统 来 评 价 最

24、常 用 的 是 序 贯 器 官 衰 竭 评 分这 个 评 分 系 统 与 APACHE 和 简 化 的 急 性 生 理 评 分 (SAPS)不 同 ， 只 评 价 死 亡 的 风 险 , 而 不 将 MODS的 各 种 程 度 个 体 化O 脓毒症的特点 血 流 动 力 学 改 变 高 动 力 休 克 暖 休 克 ， 液 体 复 苏 效 果 较 好 血 管 反 应 性 下 降 和 心 肌 抑 制 发 现 死 于 脓 毒 症 休 克 的 病 人 外 周 血 管 紧 张 性 持续 性 缺 陷 ， 与 心 脏 指 数 无 关 放 射 性 核 素 的 方 法 发 现 射 血 分 数 的 一 过 性 急

25、 性下 降 , 从 而 解 释 了 心 室 舒 张 如 何 在 心 肌 受 抑 时 维持 每 搏 输 出 量 和 心 输 出 量 由 于 肺 动 脉 高 压 , 右 心 室 后 负 荷 增 加 , 使 得 心 肌受 抑 在 右 心 室 更 容 易 表 现 出 来 脓毒症的特点 代 谢 改 变 许 多 研 究 对 血 管 分 流 与 代 谢 改 变 进 行 了 研 究 , 试图 解 决 脓 毒 症 休 克 时 细 胞 代 谢 的 改 变 脓 毒 症 休 克 时 氧 耗 的 缺 陷 Fink引 入 “ 细 胞 病 理 性 低 氧 ” 这 一 概 念 , 解 释了 体 液 复 苏 后 细 胞 代 谢

26、 仍 然 异 常 的 情 况 血 流 动 力 学 改 变 和 代 谢 改 变 的 作 用 共 同 存在 34 基 本 病 史 ： 患 者 ， 男 ， 77岁 。 2011年 3月 3日 ： 因 “ 进 行 性 排 尿 困 难 16年， 加 重 2月 ” 入 住 我 院 泌 尿 外 科 。 既 往 有 高 血 压 、 冠 心 病 史 20余 年 。具 体 案 例 35 体 格 检 查 及 理 化 检 查 ： T36.5 ， P95bpm， BP130/90mmHg， R20bpm， 神 清 ， 口 唇 无 紫 绀 ， 双 肺 呼 吸 音 粗 ， 未 闻 及 明 显 湿 性 啰 音 ， HR95b

27、pm，律 尚 齐 ， 未 闻 及 杂 音 ， 腹 软 ， 无 明 显 压 痛 及 反 跳 痛 ， 耻 骨 上 无 压 痛 ，无 膨 隆 ， 四 肢 无 水 肿 。 前 列 腺 三 度 肿 大 ， 质 中 ， 中 央 沟 浅 ， 无 压 痛 ，未 及 明 显 肿 块 。2011年 3月 4日 ： 血 常 规 ： WBC5.8 10 9/L， N72.8% 尿 常 规 ： 潜 血 2+， 白 细 胞 2+ 肾 功 能 ： BUN8.2mmol/L,Cr78ummol/L CysC157.8ug/dl 36 入 院 诊 断 前 列 腺 增 生 症 、 尿 路 感 染 37 治 疗 措 施 1、 经

28、验 性 抗 感 染 治 疗 :氨 曲 南 针 2.0g， q12h 2、 专 科 对 症 治 疗 ， 两 天 来 症 状 不 缓 解 ， 行 留 置 导 尿 术， 引 出 脓 性 尿 500ml， 行 尿 培 养 检 查 3、 根 据 尿 培 养 结 果 加 用 氟 康 唑 针 (6/3尿 培 养 ： 热 带 念珠 菌 ) 38 病 情 进 展6/3： 出 现 高 热 （ T39.5 ） ,急 查 血 常 规 ： WBC： 13.5 109/L， N： 91.9%。 并 送 血 培 养 。 加 强 抗 感 染 治 疗 ： 头 孢 地 嗪 针2.0g,q12h。 再 次 尿 培 养 ： 屎 肠

29、球 菌 （ 万 古 、 替 考 敏 感 ） 8/3： 更 改 抗 生 素 ： 替 考 拉 宁 0.2g,qd10/3： 血 培 养 ： 金 黄 色 葡 萄 球 菌 （ MRSA） 替 考 拉 宁 连 续 使 用 3天， 体 温 控 制 不 佳 ， 波 动 在 38 左 右 ， 血 象 偏 高11/3： 再 次 出 现 高 热 ， T： 39.1 ， 伴 尿 少 ， 心 率 快 ， 呼 吸 略急促 ， 血 压 偏 低 ， 四 肢 末 梢 微 凉 。 15时 转 入 ICU 39 入 ICU查 体T38.5 ， HR120bpm， BP107/57mmHg， R30bpm。 神 志 模 糊 ， 双

30、 瞳 孔 等 大 等 圆 ， 直 径 约 3mm，对 光 反 存 在 ， 双 肺 可 闻 及 湿 性 啰 音 ， 心 音有 力 ， 腹 软 ， 无 明 显 压 痛 及 反 跳 痛 ， 双 下肢 轻 度 水 肿 ,活 动 尚 可 ， 病 理 征 未 引 出 。 面罩 4L/Min给 氧 下 SpO 2 93%左 右 。 40 复 检 结 果尿 培 养 ： 阴 性连 续 三 天 痰 培 养 ： 金 黄 色 葡 萄 球 菌 （ MRSA）血 培 养 ： 金 黄 色 葡 萄 球 菌 （ MRSA）测 定 替 考 拉 宁 血 药 浓 度 ： 5mg/L。 41 ICU诊 断 脓 毒 血 症 双 肺 感

31、染 急 性 肾 损 害 前 列 腺 增 生 症 42 抗 感 染 治 疗（ 1） 替 考 拉 宁 400mg， q12h， 连 续 3剂 ， 确 保 治 疗 早 期 迅 速达 到 有 效 血 药 浓 度 。（ 2） 三 剂 后 ， 替 考 拉 宁 400mg， qd。（ 3） 第 三 天 开 始 替 考 拉 宁 400mg， 每 3天 一 次 。（ 4） 动 态 监 测 血 药 浓 度 43 其 他 治 疗 措 施化 痰 、 雾 化 、 补 液营 养 支 持 ， 对 症 处 理动 态 监 测 肾 功 能 ， 24小 时 尿 量 等 治疗策略n 液 体 复 苏n 感 染 控 制n 血 管 活 性

32、 药 物 的 应 用n 糖 皮 质 激 素 的 应 用n 支 持 治 疗n 其 他 液 体 复 苏 早 期 复 苏 一 旦 临 床 诊 断 为 诊 断 脓 毒 症 休 克 ， 推 荐应 尽 快 进 行 积 极 液 体 复 苏 ， 在 最 初 复 苏 的 6小 时 内 应 达 到 复 苏 目 标 ： 中 心 静 脉 压 (CVP)8-12mmHg； 平 均 动 脉 压 (MAP)65mmHg； 尿 量 0.5 mlkg-1 h-1； 中 心 静 脉 血 氧 饱 和 度 (ScvO 2)或 混 合 静 脉 血氧 饱 和 度 (SvO2)分 别 是 70%或 65% (推 荐 级 别 ： 1C) 液

33、 体 复 苏早 期 目 标 导 向 性 治 疗 (early goal-directed therapy，EGDT) 早 期 ： 一 旦 组 织 细 胞 出 现 灌 注 不 足 或 缺 氧 状 态 ， 即 应开 始 积 极 补 充 液 体 恢 复 容 量 ， 保 证 组 织 灌 注 目 标 ： 是 指 在 诊 断 严 重 脓 毒 症 (脓 毒 症 休 克 ) 后 最 初 6小 时 内 达 到 稳 定 血 流 动 力 学 、 改 善 组 织 灌 注 ， 重 建 氧平 衡 指 导 ： 在 血 流 动 力 学 监 测 下 指 导 的 液 体 复 苏 治 疗 ： 液 体 复 苏 采 取 的 措 施 严

34、 重 脓 毒 症 和 (或 )脓 毒 症 休 克 患 者 经 补 液 20 40mlkg后 仍 呈 低 血 压 状 态 ， 或 不 论 血 压 水 平 如 何 而 血 乳 酸升 高 ( 4mmol/L)， 即 开 始 进 行 EGDT 液 体 复 苏 EGDT分 步 进 行 第 1步 ： 吸 氧 、 气 管 插 管 机 械 通 气 或 辅 助 呼 吸 第 2步 ： 中 心 静 脉 插 管 、 动 脉 插 管 第 3步 ： 镇 静 第 4步 ： 监 测 CVP变 化 趋 势 ， 每 30分 钟 给 予 负 荷 量 晶 体液 或 胶 体 液 直 至 CVP达 8-12 mm Hg（ 即 在 30m

35、in 内 ,给予 500 1000mL 的 晶 体 液 或 300 500mL 胶 体 ） 机 械 通 气 和 心 室 顺 应 性 降 低 的 患 者 推 荐 CVP 12-15 mmHg 腹 高 压 和 心 室 舒 张 功 能 障 碍 的 患 者 亦 把 CVP 12-15mmHg 作 为 复 苏 目 标 经 充 分 液 体 复 苏 ， 心 脏 指 数 可 改 善 25 40% ， 能 使半 数 患 者 的 低 血 压 状 态 得 以 纠 正 液 体 复 苏 第 5步 升 压 药 充 分 复 苏 后 仍 存 在 低 血 压 ， 或 出 现 液 体 中 出 现 威 胁 生 命的 低 血 压 时

36、 ， 则 同 时 给 予 升 压 药 使 MAP 65 mm Hg 也 可 在 首 次 液 体 负 荷 量 后 即 联 合 升 压 药 以 维 持 维MAP65 mmHg， 同 时 继 续 补 液 直 到 CVP 达 标 第 6步 ： 输 注 浓 缩 红 细 胞 使 Hct 30% ， 和 (或 )输 注 多 巴 酚 丁 胺 (最 大 剂 量 至 20gkg-1 min-1 )以 达 到 复 苏 目 标 (推荐 级 别 ： 2C) 适 应 症 ： 严 重 感 染 和 脓 毒 症 休 克 的 患 者 ， 早 期 液 体 复 苏 的6小 时 内 CVP已 达 8 12 mmHg， 而 ScvO 2

37、 或 ScvO2仍 未 达到 70%或 65% 在 严 重 感 染 发 生 的 6小 时 内 达 到 上 述 复 苏 目 标 可 降 低 患 者 病 死 率 液体复苏 几点强调 推 荐 在 复 苏 中 首 先 选 用 晶 体 液 不 推 荐 使 用 羟 乙 基 淀 粉 （ 可 致 肾 功 能 损 害 ） 还 需 大 量 晶 体 液 时 ， 可 加 白 蛋 白 有 低 血 容 量 时 ， 初 始 的 液 体 至 少 要 达 到 30ml/kg 感染控制 影 像 学 和 细 菌 培 养 技 术 对 感 染 的 定 位 也 越 来 越 准 确 , 使 得 必 要 时 行 外 科手 术 成 为 可 能

38、 致 病 微 生 物 的 确 立 早 期 选 择 抗 感 染 药 物 ， 对 感 染 的 控 制 越 来 越 有经 验 可 选 择 的 抗 感 染 的 药 物 越 来 越 多 感染的诊断 抗 生 素 治 疗 之 前 应 首 先 进 行 正 确 的 微 生 物 培 养 ，但 要 保 证 这 不 能 显 著 延 迟 抗 生 素 的 使 用 1C 获 取 两 次 或 以 上 的 血 培 养 （ BC） 经 皮 获 取 一 次 或 以 上 的 血 培 养 从 每 个 留 置 时 间 超 过 48小 时 的 血 管 通 路 装 置 获取 一 次 血 培 养 如 果 临 床 提 示 ， 获 取 其 它 部

39、 位 的 培 养 如 果 安 全 性 允 许 ， 迅 速 进 行 影 像 学 检 查 和 可 疑感 染 源 取 样 1C SCCM 脓 毒 症 指 南 ， 2008 感染的治疗 在 诊 断 严 重 感 染 1D和 感 染 性 休 克 1B后 1个 小 时 以 内 尽 早给 予 静 脉 抗 生 素 治 疗 广 谱 抗 生 素 ： 选 择 一 种 或 多 种 覆 盖 可 能 致 病 微 生 物 （ 细 菌或 真 菌 ） 的 广 谱 抗 生 素 ， 而 且 抗 生 素 在 可 疑 的 感 染 部 位 具有 良 好 的 组 织 穿 透 力 1B 每 天 重 新 评 价 抗 生 素 以 优 化 疗 效

40、， 防 止 耐 药 ， 避 免 毒 性 并减 少 费 用 1C 对 于 假 单 胞 菌 属 感 染 考 虑 联 合 用 药 2D 对 于 粒 细 胞 减 少 的 患 者 考 虑 联 合 用 药 经 验 治 疗 2D 联 合 用 药 3-5天 ， 并 根 据 药 敏 结 果 降 阶 梯 治 疗 2D 抗 生 素 疗 程 限 制 在 7-10天 ； 除 非 治 疗 反 应 慢 或 存 在 不 可 引 流 的 局 部 感 染 病 灶 或 免 疫 缺 陷 患 者 可 适 当 延 长 疗 程 1D 如 果 发 现 病 因 是 非 感 染 因 素 ， 停 用 抗 生 素 1D 确定并控制感染源 在 临 床

41、 症 状 出 现 6小 时 以 内 1D尽 快 1C明 确 感 染 的 部位 认 真 评 估 感 染 病 灶 ,以 利 于 采 取 措 施 控 制 感 染 源 （ 例 如 ：脓 肿 引 流 ， 组 织 清 创 ） 1C 在 早 期 复 苏 以 后 尽 快 采 取 措 施 控 制 感 染 源 1C（ 例 外 ：胰 腺 坏 死 ， 这 种 情 况 下 最 好 延 迟 手 术 干 预 ） 2B 选 择 疗 效 最 大 而 生 理 不 适 最 小 的 措 施 控 制 感 染 源 1D 如 果 血 管 内 通 路 装 置 是 可 能 的 感 染 源 时 应 将 其 去 除 1C 感染控制 发热需要处理吗

42、？ 发 热 是 脓 毒 症 的 一 个 核 心 征 象 . 多 年 以 来 被 认为 是 有 害 的 , 被 广 泛 地 以 解 热 药 来 处 理 1975年 Kluger等 进 行 了 一 项 争 议 性 的 研 究 , 他们 发 现 给 变 温 动 物 注 射 细 菌 后 产 生 发 热 者 的 结局 比 较 好 尽 管 短 期 的 研 究 显 示 控 制 发 热 可 能 会 降 低 急 性肺 损 伤 的 严 重 程 度 ， 但 更 长 时 间 的 动 物 实 验 发现 , 控 制 发 热 可 能 是 有 害 的 发 热 时 热 休 克 蛋 白 释 放 可 能 有 重 要 的 保 护 作

43、 用 感染控制 发热需要处理吗？ 一 项 对 脓 毒 症 病 人 进 行 的 多 中 心 研 究 报 道发 现 , 布 洛 芬 , 一 种 环 氧 合 酶 抑 制 剂 , 虽 然 耐受 性 好 , 且 能 降 低 氧 耗 , 但 没 有 降 低 死 亡 率的 作 用 目 前 对 是 否 要 干 预 发 热 仍 有 争 议 血管活性药物的应用 VIP方 案 V Ventilation 足 够 的 氧 合 I Infusion 液 体 , 血 液 P Pump 必 要 时 使 用 血 管 活 性 药 物 VIP是 处 理 严 重 脓 毒 症 的 一 个 基 石 什 么 是 最 佳 的 血 流 动

44、力 学 复 苏 ？ 应 该 使 用 哪 一 种 液 体 , 使 用 多 少 量 , 以 及 使 用 到 哪 一 个 观 察 终点 ? 最 佳 的 血 管 升 压 药 是 什 么 ? 什 么 时 候 提 供 血 管 收 缩 剂 支 持 ? 还 有 许 多 其 他 问 题 需 要 得 到 解 决 血管活性药物的应用 最 初 复 苏 首 先 纠 正 动 脉 低 血 压 升 压 药 ： 去 甲 肾 上 腺 素 , 阿 拉 明 , 去 氧 肾 上 腺 素 , 美 芬 丁 胺 , 血 管 紧 张 素 心 输 出 量 的 维 持 ： 异 丙 肾 上 腺 素 多 巴 胺 ： 血 管 收 缩 和 正 性 肌 力

45、 作 用 血 管 加 压 素 ： 标 准 血 管 升 压 疗 法 的 补 充 维 持 中 心 静 脉 氧 饱 和 度 (Svo 2)大 于 70% 血 乳 酸 水 平 血 管 升 压 药 运 用 血 管 升 压 药 时 建 议 维 持 MAP65 mm Hg(推荐 级 别 ： 1C) 推 荐 去 甲 肾 上 腺 素 2-20 gkg-1 min -1 或 多 巴胺 5-20 gkg-1 min -1为 脓 毒 症 患 者 一 线 升 压 药 去 甲 肾 上 腺 素 和 多 巴 胺 优 选 哪 一 种 作 为 一 线 药仍 存 在 争 论 ， 两 者 的 主 要 差 异 是 通 过 对 心 脏

46、指数 和 外 周 血 管 阻 力 不 同 的 影 响 升 高 MAP(中 心静 脉 导 管 给 药 )(推 荐 级 别 ： 1C) 脓 毒 症 休 克 对 去 甲 肾 上 腺 素 或 多 巴 胺 反 应 不 良时 建 议 首 选 肾 上 腺 素 ， 肾 上 腺 素 1 10 gmin常 考 虑 作 为 最 后 的 治 疗 手 段 (推 荐 级 别 ：2B) 升压药 维 持 平 均 动 脉 压 65mmHg 1C 经 中 央 血 管 通 路 使 用 去 甲 肾 上 腺 素 和 多 巴 胺 是 首 选 的 升压 药 1C 在 感 染 性 休 克 的 患 者 ， 肾 上 腺 素 、 苯 肾 上 腺

47、素 、 血 管加 压 素 不 应 作 为 首 选 的 升 压 药 2C。 血 管 加 压 素 （ 0.03单 位 /分 钟 ） 与 去 甲 肾 上 腺 素 联 用 同 去 甲 肾 上 腺 素 单 用 效果 一 样 如 果 感 染 性 休 克 患 者 的 血 压 对 于 去 甲 肾 上 腺 素 或 多 巴胺 反 应 不 好 可 使 用 肾 上 腺 素 作 为 首 选 的 替 代 药 物 2B 小 剂 量 多 巴 胺 不 具 有 肾 脏 保 护 作 用 1A 如 果 可 行 的 话 ， 需 要 使 用 升 压 药 的 患 者 应 尽 快 留 置 动 脉导 管 1D 血 管 升 压 药 不 推 荐

48、小 剂 量 多 巴 胺 用 作 对 肾 脏 保 护 治 疗 (推 荐 级 别 ： 1A) 如 果 条 件 允 许 推 荐 所 有 需 要 升 压 药 的 患 者进 行 动 脉 置 管 (推 荐 级 别 ： 1D) 用 袖 带 测 量 血 压 其 结 果 常 常 是 不 准 确 的 ，在 低 血 压 状 态 时 有 创 血 压 监 测 可 提 供 更 准确 的 动 脉 血 压 信 息 正 性 肌 力 药 治 疗 心 脏 充 盈 压 升 高 而 低 CO提 示 心 肌 功 能 障 碍 时推 荐 输 注 多 巴 酚 丁 胺 多 巴 酚 丁 胺 具 有 选 择 性 1 肾 上 腺 素 能 效 应 ，在

49、 2 28 gkg-1min-1剂 量 范 围 能 增 加 心 脏 指数 、 每 搏 量 和 心 率 ， 是 最 有 效 和 最 常 用 的 正 性肌 力 药 ， 可 用 于 MAP65 mm Hg和 心 率 25 但 出 血 风 险 增 加 Bernard FA. N Engl J Med 2001， 344： 699 重组人活化蛋白C 后 续 的 ADDRESS(重 组 人 活 化 蛋 白 C在 严 重 和 低 死亡 风 险 脓 毒 症 患 者 的 研 究 ) APACHE 评 分 25或 者 单 一 器 官 功 能 障 碍 者 , 不 能 降 低28天 死 亡 率 儿 童 严 重 脓 毒

50、 症 研 究 也 因 为 没 有 作 用 而 中 止 试 验 尽 管 APC高 昂 的 费 用 , 出 血 风 险 的 增 加 , 对 病 情 较轻 患 者 不 肯 定 的 降 低 死 亡 率 作 用 , 但 推 荐 在 严 重脓 毒 症 和 有 较 高 死 亡 风 险 的 患 者 中 应 用 Abraham E. N Engl J Med 2005， 353： 1332. APC可能作用机制 其 它 的 抗 凝 剂 如 组 织 因 子 途 径 抑 制 剂 , 抗 凝血 酶 不 能 降 低 死 亡 率 , 显 示 APC抗 凝 以 外 的作 用 通 过 蛋 白 C受 体 减 少 中 性 粒 细

51、 胞 的 趋 化 和 内皮 细 胞 的 激 活 人活化蛋白C 对 于 感 染 导 致 的 器 官 功 能 不 全 伴 随 高 死 亡 风险 的 成 人 患 者 (APACHE 25分 或 多 器 官 功 能衰 竭 ） ， 如 果 没 有 禁 忌 症 ， 推 荐 使 用 重 组 人 活化 蛋 白 C（ rhAPC） 2B， 手 术 后 患 者 为 2C 严 重 感 染 ， 死 亡 风 险 低 的 成 人 患 者 (APACHE 20分 或 单 个 器 官 功 能 衰 竭 ） 不 推 荐 使 用 重 组人 活 化 蛋 白 C（ rhAPC） 1A 活 化 蛋 白 C的 可 能 作 用 机 制 血

52、液 制 品 的 应 用 血 红 蛋 白 70 g L时 输 注 红 细 胞 ， 成 人 目 标 血 红 蛋 白为 70 90 g L(推 荐 级 别 1B) 输 注 红 细 胞 适 应 症 ： 一 旦 解 决 组 织 血 流 灌 注 不 足 后 而临 床 表 现 不 能 缓 解 ， 如 心 肌 缺 血 、 严 重 低 氧 血 症 、 急性 出 血 、 紫 绀 型 心 脏 病 或 乳 酸 性 酸 中 毒 促 红 细 胞 生 成 素 不 作 为 严 重 脓 毒 症 导 致 的 贫 血 的 特 异性 治 疗 ， 但 是 当 脓 毒 症 患 者 存 在 其 他 疾 病 如 肾 功 能 衰竭 时 ， 可

53、 应 用 促 红 细 胞 生 成 素 (推 荐 级 别 1B) 无 出 血 或 不 进 行 择 期 有 创 操 作 时 ， 不 使 用 新 鲜 冰 冻 血浆 纠 正 实 验 室 凝 血 功 能 异 常 (推 荐 级 别 2D) 推 荐 不 使 用 抗 纤 维 蛋 白 酶 治 疗 严 重 脓 毒 症 和 脓 毒 症 休克 (推 荐 级 别 1B) 血 液 制 品 的 应 用 严 重 脓 毒 症 患 者 ， 当 血 小 板 计 数 5X109 L时， 无 论 有 无 明 显 出 血 均 需 要 输 注 血 小 板 血 小 板 计 数 (5-30)X109 L并 有 明 显 出 血 风 险 时可 考

54、 虑 输 注 血 小 板 在 手 术 和 有 创 操 作 之 前 要 求 血 小 板 计 数 达 到 较高 水 平 50 109/L(推 荐 级 别 2D) 成分输血 HB7.0g/dL（ 70g/L） 时 ， 才 输 注 红 细 胞 ， 使 HB达 到 7.0-9.0g/dL 1B。 一 些 特 殊 的 情 况 下 （ 如 心 肌 缺 血 ， 严 重 低 氧 血 症 ， 急 性 出 血 ，紫 绀 性 心 脏 病 或 乳 酸 酸 中 毒 ） 要 求 更 高 的 血 红 蛋 白 浓 度 不 推 荐 促 红 细 胞 生 成 素 用 于 治 疗 感 染 相 关 贫 血 。 但 促 红 细 胞 生 成

55、 素可 用 于 其 它 需 要 应 用 促 红 细 胞 生 成 素 的 情 况 1B 在 没 有 出 血 、 没 有 进 行 有 创 操 作 时 ， 不 推 荐 为 了 纠 正 实 验 室 检 查的 凝 血 异 常 而 输 注 新 鲜 冰 冻 血 浆 2D 不 推 荐 使 用 抗 凝 治 疗 1B 以 下 情 况 考 虑 输 注 血 小 板 2D 不 论 有 无 明 显 出 血 ， 血 小 板 计 数 5000/mm3（ 5 109/L） 血 小 板 计 数 为 50 109/L） 镇 静 、 镇 痛 、 肌 松 剂 在 严 重 脓 毒 症 中 的 应 用 机 械 通 气 的 脓 毒 症 患

56、者 需 要 镇 静 ， 推 荐 间断 给 予 镇 静 剂 或 持 续 输 入 镇 静 剂 达 到 预 定的 镇 静 目 标 (即 镇 静 深 度 ) 需 每 日 中 止 或 减 慢 持 续 滴 注 镇 静 剂 进 行 日间 唤 醒 (推 荐 级 别 ： 1B) 肌 松 剂 停 药 后 存 在 神 经 肌 肉 阻 滞 效 应 延 长的 风 险 ， 推 荐 尽 量 不 用 神 经 肌 肉 阻 滞 剂 血 糖 控 制 在 严 重 脓 毒 症 中 的 应 用 严 重 脓 毒 症 和 高 血 糖 患 者 进 入 ICU后 应 接 受 胰岛 素 治 疗 以 降 低 血 糖 水 平 (推 荐 级 别 ： 1

57、B) 应 用 有 效 方 案 调 整 胰 岛 素 剂 量 ， 控 制 目 标 血 糖低 于 8.3 mmol/L(推 荐 级 别 ： 2C) 慎 重 解 释 经 指 尖 毛 细 血 管 检 测 的 血 糖 结 果 ， 因这 种 方 法 可 高 估 动 脉 血 或 血 浆 的 血 糖 水 平 (推荐 级 别 ： 1B) 肾 脏 替 代 治 疗 在 严 重 脓 毒 症 中 的 应 用 对 于 重 症 感 染 和 急 性 肾 功 能 衰 竭 的 患 者 ，建 议 选 择 连 续 肾 脏 替 代 治 疗 或 间 歇 性 血 液透 析 ， 二 者 等 效 (推 荐 级 别 ： 2B) 应 用 连 续 肾

58、 脏 替 代 治 疗 有 利 于 血 流 动 力 学不 稳 定 脓 毒 症 患 者 的 液 体 平 衡 管 理 (推 荐 级别 ： 2D) 其他 肾 替 代 治 疗 间 断 血 液 透 析 和 持 续 静 脉 -静 脉 血 液 滤 过 （ CVVH） 治 疗 效 果 相 同 2B CVVH对 于 血 流 动 力 学 不 稳 定 的 患 者 更 容 易 管 理 2D 碳 酸 氢 盐 治 疗 低 灌 注 引 起 的 乳 酸 酸 中 毒 PH7.15时 不 推 荐 使 用 碳 酸 氢 盐 治 疗 以 改 善 血流 动 力 学 或 减 少 升 压 药 的 需 要 量 1B 深 静 脉 血 栓 预 防

59、除 非 患 者 有 禁 忌 症 ， 推 荐 使 用 小 剂 量 普 通 肝 素 （ UFH） 或 低 分 子 肝 素（ LMWH） 1A 有 肝 素 使 用 禁 忌 症 的 患 者 ， 推 荐 使 用 物 理 性 的 预 防 措 施 ， 如 弹 力 袜 或 间歇 压 缩 装 置 1A 对 于 深 静 脉 血 栓 形 成 极 高 危 的 患 者 应 联 合 应 用 药 物 和 物 理 性 的 预 防 措 施2C 对 于 极 高 危 的 患 者 ， 推 荐 使 用 低 分 子 肝 素 而 不 是 普 通 肝 素 2C 预 防 深 静 脉 血 栓 严 重 脓 毒 症 患 者 应 预 防 深 静 脉

60、血 栓 形 成 (DVT)， 除 非有 禁 忌 证 (如 血 小 板 减 少 症 ， 严 重 凝 血 机 制 紊 乱 ， 活 动 性 出 血 ， 近 期 颅 内 出 血 )， 推 荐 应 用 小 剂 量 普通 肝 素 (UFH)每 日 2 3次 或 低 分 子 肝 素 (LMWH)(推 荐 级别 ： 1A) 对 极 高 危 患 者 ， 如 严 重 脓 毒 症 、 有 DVT病 史 、 创 伤 或矫 形 外 科 手 术 ， 建 议 应 联 合 使 用 药 物 和 机 械 性 措 施 ，除 非 有 禁 忌 证 或 不 适 用 (推 荐 级 别 ： 2C) 对 极 高 危 患 者 建 议 选 用 L

61、MWH， 因 在 其 他 高 危 患 者 证 实 LMWH优 于 UFH(推 荐 级 别 ： 2C) 应 激 性 溃 疡 的 预 防 推 荐 应 用 H 阻 滞 剂 (推 荐 级 别 ： 1A)或 质 子 泵 抑 制剂 PPI(推 荐 级 别 ： 1B)预 防 严 重 脓 毒 症 患 者 上 消化 道 出 血 ， 预 防 上 消 化 道 出 血 的 益 处 须 和 增 加胃 pH值 对 发 生 呼 吸 机 相 关 性 肺 炎 的 潜 在 影 响 权衡 利 弊 其他 应 激 性 溃 疡 的 预 防 推 荐 使 用 H2阻 断 剂 1A或 质 子 泵 抑 制 剂 1B预 防 应激 性 溃 疡 。

62、预 防 上 消 化 道 出 血 的 受 益 应 与 潜 在 的 发 生呼 吸 机 相 关 肺 炎 的 风 险 相 权 衡 强 心 治 疗 对 于 以 心 脏 充 盈 压 升 高 和 心 排 出 量 降 低 为 表 现 的 心肌 功 能 不 全 的 患 者 推 荐 使 用 多 巴 酚 丁 胺 1C 不 推 荐 提 高 心 脏 指 数 至 高 于 正 常 水 平 1B 考 虑 支 持 治 疗 的 限 制 与 患 者 及 其 家 属 讨 论 进 一 步 的 治 疗 计 划 。 同 其 交 流可 能 的 治 疗 结 果 以 及 理 想 的 治 疗 目 标 1D 严重感染ALI/ARDS的机械通气 推

63、荐 ALI/ARDS患 者 的 目 标 潮 气 量 为 6ml/kg（ 理 想 体 重 ） 1B 吸 气 末 气 道 平 台 压 上 限 30cmH2O。 确 定 平 台 压 时 要 考 虑 胸 廓 顺 应性 1C 减 小 平 台 压 和 潮 气 量 ， 必 要 的 话 ， 允 许 血 PaCO2高 于 正 常 值 1C 采 用 PEEP以 防 止 呼 气 末 广 泛 肺 泡 塌 陷 1C 应 用 高 FiO2或 高 气 道 平 台 压 通 气 的 ARDS患 者 ， 如 果 体 位 改 变 没有 风 险 ， 可 采 用 俯 卧 位 通 气 2C 除 非 有 禁 忌 症 ， 机 械 通 气 患

64、 者 应 采 用 半 卧 位 （ 床 头 升 高 至 45 ）1B， 在 30 -45 之 间 2C 在 小 部 分 轻 至 中 度 缺 氧 性 呼 吸 衰 竭 的 ALI/ARDS患 者 可 以 考 虑 无创 通 气 。 这 部 分 患 者 必 须 是 血 流 动 力 学 稳 定 ， 能 适 应 ， 清 醒 ， 能 够 保 护 /清 除 气 道 ， 并 且 预 计 他 们 能 迅 速 恢 复 2B 使 用 脱 机 方 案 和 自 主 呼 吸 试 验 （ SBT） 以 评 价 患者 是 否 可 以 终 止 机 械 通 气 1A SBT可 采 用 低 水 平 压 力 支 持 如 5cmH2O持

65、续 气 道 正 压 通气 或 T管 进 行 在 进 行 SBT之 前 患 者 应 满 足 以 下 条 件 清 醒 不 需 要 使 用 升 压 药 物 ， 血 流 动 力 学 稳 定 无 新 的 潜 在 严 重 病 变 需 要 低 的 通 气 条 件 及 呼 气 末 正 压 面 罩 或 鼻 导 管 吸 氧 可 达 到 所 需 的 FiO 2 不 推 荐 常 规 使 用 肺 动 脉 置 管 监 测 患 者 1A 对 于 确 诊 ALI而 不 存 在 组 织 低 灌 注 表 现 的 患 者 采用 限 制 补 液 的 策 略 1C 小结 脓 毒 症 是 一 高 发 病 率 和 死 亡 率 的 急 症 脓 毒 症 新 的 定 义 要 求 结 合 其 临 床 表 现 和 体征 进 行 诊 断 分 级 诊 断 的 标 准 更 为 详 细 和 实 用 病 因 治 疗 最 为 重 要 ， 仍 然 以 VIP方 案 为 基 础 ，激 素 以 中 等 剂 量 ， 免 疫 抑 制 治 疗 正 在 探 索之 中