中医内科学消渴课件.ppt

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1、第 七 章 气 血 津 液 病 证第 四 节 消 渴 【 目 的 要 求 】熟 悉 消 渴 的 概 念 及 临 床 特 征 。 熟 悉 消 渴 的 主 要 病 因 、 病 机 。 熟 悉 消 渴 的 诊 断 要 点 ， 与 相 关 病 证 的 鉴 别 。 熟 悉 消 渴 的 辨 证 要 点 。掌 握 消 渴 的 治 疗 原 则 及 辨 证 论 治 。了 解 消 渴 的 并 发 症 和 预 防 调 护 。 【 概 述 】1、 定 义 ： 指 以 多 饮 、 多 食 、 多 尿 、 乏 力 、 消 瘦 ，或 尿 有 甜 味 为 主 要 临 床 表 现 的 一 种 疾 病 。 临 床 特 征 ： “

2、 三 多 一 少 ” 。 2、 历 史 沿 革 ：u 内 经 ： 首 载 消 渴 之 名 ， 认 为 五 脏 虚 弱 ，过 食 肥 甘 ， 情 志 失 调 是 引 起 消 渴 的 原 因 ，而 内 热 是 其 主 要 病 机 。 v 素 问 奇 病 论 篇 ： “ 此 肥 美 之 所 发 也 ， 此人 必 数 甘 美 而 多 肥 也 。 肥 者 令 人 内 热 ， 甘 者 令人 中 满 ， 故 其 气 上 溢 ， 转 为 消 渴 。 ” v 灵 枢 五 变 ： “ 怒 则 气 上 逆 ， 胸 中 蓄 积 ，血 气 逆 留 ， 髋 皮 充 肌 ， 血 脉 不 行 ， 转 而 为 热 ，热 则 消

3、 肌 肤 ， 故 名 消 瘅 。 ” v 灵 枢 五 变 ： “ 五 脏 皆 柔 弱 者 ， 善 病 消瘅 。 夫 柔 弱 者 ， 必 有 刚 强 ， 刚 强 多 怒 ， 柔者 易 伤 也 。 ”v 素 问 气 厥 论 篇 ： “ 肺 消 者 ， 饮 一 溲 二 ，死 不 治 。 大 肠 移 热 于 胃 ， 善 食 而 瘦 。 ”v 灵 枢 师 传 ： “ 胃 中 热 则 消 谷 ， 令 人 悬 心善 饥 。 ”v 素 问 腹 中 论 篇 ： “ 热 中 消 中 ， 不 可 服 高梁 芳 草 石 药 。 ” u 金 匮 要 略 消 渴 小 便 利 淋 病 脉 证 治 ：立 专 篇 加 以 论

4、述 ， 并 最 早 提 出 治 疗 方 药 。v“ 趺 阳 脉 浮 而 数 ， 浮 即 为 气 ， 数 即 消 谷 而 大 坚 ；气 盛 则 溲 数 ， 溲 数 即 坚 ， 坚 数 相 搏 ， 即 为 消渴 。 ”v“ 男 子 消 渴 ， 小 便 反 多 ， 以 饮 一 斗 ， 小 便 一 斗 ，肾 气 丸 主 之 。 ”v“ 趺 阳 脉 数 ， 胃 中 有 热 ， 即 消 谷 引 食 ， 大 便 必坚 ， 小 便 即 数 。 ”v“ 渴 欲 饮 水 ， 口 干 舌 燥 者 ， 白 虎 加 人 参 汤 主之 。 ” u 诸 病 源 候 论 消 渴 候 ： 初 步 认 识 到 体育 疗 法 对

5、治 疗 消 渴 的 意 义 ， 并 对 其 并 发 症 有所 论 述 。v“ 先 行 一 百 二 百 步 ， 多 者 千 步 ， 然 后 食 之 。 ”v“ 其 病 变 多 发 痈 疽 。 ”v“ 其 久 病 变 成 发 痈 疽 ， 或 成 水 疾 。 ” u 外 台 秘 要 消 渴 消 中 门 ： 最 先 记 载 消 渴尿 甜 的 发 现 ， 对 消 渴 的 临 床 特 点 作 了 明 确 的论 述 。v引 古 今 录 验 方 ： “ 渴 而 饮 水 多 ， 小 便数 ， 无 脂 似 麸 片 甜 者 ， 皆 是 消 渴 病 也 。 ”v引 祠 部 李 郎 中 云 ： “ 消 渴 者 ， 每

6、发 即 小 便至 甜 ” ， 服 药 后 ， “ 得 小 便 咸 若 如 常 ” 。 u 宣 明 论 方 消 渴 总 论 ： 对 其 并 发 症 作了 进 一 步 论 述 。v“ 可 变 为 雀 目 或 内 障 。 ” u 三 消 论 ： 提 倡 三 消 燥 热 学 说 ， 主 张 治三 消 当 以 清 热 泻 火 ， 养 阴 生 津 为 要 。v“ 饮 食 服 饵 失 宜 ， 肠 胃 干 涸 ， 而 气 液 不 得 宣 平 ，或 耗 乱 精 神 ， 过 违 其 度 ， 或 因 大 病 阴 气 损 而 血液 衰 虚 ， 阳 气 悍 而 燥 热 郁 甚 。 ”v“ 补 肾 水 阴 寒 之 虚 ，

7、 而 泻 心 火 阳 热 之 实 ， 除 肠胃 燥 热 之 甚 ， 济 人 身 津 液 之 衰 ， 使 道 路 散 而 不结 ， 津 液 生 而 不 枯 ， 气 血 利 而 不 涩 ， 则 病 日已 。 ” u 证 治 要 诀 消 渴 ： 治 疗 注 重 益 气 ， 对三 消 预 后 及 并 发 症 有 新 的 发 现 。v“ 三 消 得 之 气 之 实 ， 血 之 虚 ， 久 久 不 治 ， 气 尽虚 ， 则 无 能 为 力 矣 。 ”v“ 三 消 久 而 小 便 不 臭 反 作 甜 ， 气 在 溺 桶 中 滚 涌 ，其 病 为 重 。 ”v“ 三 消 久 之 ， 精 血 既 亏 ， 或 目

8、 无 见 ， 或 手 足 偏废 如 风 疾 ， 非 风 也 。 ” u 医 贯 消 渴 论 ： 力 主 三 消 肾 虚 学 说 ，提 倡 治 三 消 当 以 治 肾 为 本 。v“ 人 之 水 火 得 其 平 ， 气 血 得 其 养 ， 何 消 之 有 ？其 间 摄 养 失 宜 ， 水 火 偏 胜 ， 津 液 枯 槁 ， 以 致 龙雷 之 火 上 炎 ， 熬 煎 既 久 ， 肠 胃 合 消 ， 五 脏 干燥 ， 故 治 消 之 法 ， 无 分 上 中 下 ， 先 治 肾 为急 ， 唯 六 味 、 八 味 及 加 减 八 味 丸 随 证 而 服 ， 降其 心 火 ， 滋 其 肾 水 ， 则 渴

9、自 止 矣 。 ” u 证 治 准 绳 消 瘅 ： 在 前 人 论 述 的 基 础上 ， 对 三 消 的 临 床 分 类 作 了 规 范 。v“ 渴 而 多 饮 为 上 消 （ 经 谓 膈 消 ） ， 消 谷 善 饥 为中 消 （ 经 谓 消 中 ） ， 渴 而 便 数 有 膏 为 下 消 （ 经谓 肾 消 ） 。 ” u 慎 斋 遗 书 渴 ： 治 消 渴 强 调 以 调 养 脾胃 为 主 ， 特 别 重 视 养 脾 阴 。v“ 盖 多 食 不 饱 ， 饮 多 不 止 渴 ， 脾 阴 不 足 也 。 ”v“ 专 补 脾 阴 之 不 足 ， 用 参 苓 白 术 散 。 ” u 四 圣 心 源

10、消 渴 ： 认 为 消 渴 之 病 责 之于 肝 ， 成 为 本 病 从 肝 论 治 的 理 论 依 据 。v“ 消 渴 者 ， 足 厥 阴 之 病 也 ， 厥 阴 风 木 与 少 阳 相火 为 表 里 ， 凡 木 之 性 专 欲 疏 泄 ， 疏 泄不 遂 则 相 火 失 其 蛰 藏 。 ” u 医 醇 賸 义 三 消 ： 补 充 发 展 了 化 痰 利湿 的 治 法 。v“ 上 消 者 ， 当 于 大 队 清 润 中 ， 佐 以 渗 湿 化痰 之 品 ， 盖 火 盛 则 痰 燥 ， 其 消 烁 之 力 ， 皆 痰 为之 助 虐 也 ， 逢 原 饮 主 之 ； 中 消 者 ， 痰 入 胃中 与

11、 火 相 乘 ， 为 力 更 猛 ， 食 入 即 腐 ， 易 于 消烁 ， 清 阳 明 之 热 ， 润 燥 化 痰 ， 除 烦 养 胃 汤主 之 ； 下 消 者 ， 肾 病 也 ， 急 宜 培 养 真 阴 ，少 参 以 清 利 ， 乌 龙 汤 主 之 。 ” 3、 范 围 ：u糖 尿 病 【 病 因 病 机 】1、 病 因 ： 禀 赋 不 足 饮 食 失 节 情 志 失 调 劳 逸 失 调 禀 赋 不 足先天禀赋不足 精气不足 肾不藏精 精亏液竭 饮 食 失 节 辛辣香燥 损伤脾胃 脾胃运化失司 积热内蕴过食肥甘醇酒厚味 消谷耗液 情 志 失 调 郁久化热郁怒伤肝劳心竭虑 火热内燔 消灼肺胃阴

12、津 劳 逸 失 调 肾精亏虚房事不节 虚火内生 肾虚肺燥胃热 病 因 病 机 小 结禀 赋 不 足 精 亏 液 竭 阴 津 肺饮 食 失 节 积 热 内 蕴 亏 损 胃 消 渴情 志 失 调 郁 久 化 火 燥 热 偏 胜 肾劳 逸 失 调 肾 精 亏 损 【 诊 查 要 点 】1、 诊 断 依 据 ： ： 口 渴 多 饮 、 多 食 易 饥 、尿 频 量 多 、 形 体 消 瘦 或 尿 有 甜 味 等 。 ： 中 年 之 后 发 病 ， 且 嗜食 膏 粱 醇 酒 ， 以 及 病 久 并 发 眩 晕 、 肺 痨 、胸 痹 心 痛 、 中 风 、 雀 目 、 疮 痈 等 病 症 者 。 ： 供

13、诊 断 参 考 。 2、 病 证 鉴 别 ：u 消 渴 与 一 般 口 渴 症 （ 非 教 材 内 容 ） ： 均 有 口 渴 多 饮 。 伴 多 食 、 多尿 、 尿 甜 、 瘦削 等 。 各 随 其 所 患 病 证 的 不同 而 出 现 相 应 的 临 床 症状 ， 不 伴 多 食 、 多 尿 、尿 甜 、 瘦 削 等 。 u 消 渴 与 瘿 病 （ 气 郁 化 火 、 阴 虚 火 旺 ） ： 均 有 多 食 易 饥 ， 消 瘦 。 伴 多 饮 、 多 尿 、尿 甜 等 症 。 伴 情 绪 激 动 ， 心 悸 ，眼 突 ， 颈 部 一 侧 或 两侧 肿 大 等 症 。 u 消 渴 与 渴

14、病 （ 尿 崩 症 ） （ 非 教 材 内 容 ） ：均 有 口 渴 多 饮 、 尿 频 量 多 。 伴 多 食 易饥 、 消 瘦 、 尿甜 等 症 ， 尿 糖阳 性 ， 血 糖 升高 。 多 奇 渴 狂 饮 ， 饮 水 不 止 ，一 日 断 水 可 死 亡 ； 尿 量 多 ，日 排 尿 量 少 者 2500ml， 多 者可 达 10000ml以 上 ； 尿 清 如 水 ，尿 比 重 在 1.010以 下 ， 尿 糖 阴性 ， 血 糖 正 常 。 3、 相 关 检 查 ：u空 腹 、 餐 后 2小 时 血 糖 u葡 萄 糖 耐 量 试 验 u尿 糖 、 尿 比 重 u血 尿 素 氮 、 肌 酐

15、 u血 酮 u二 氧 化 碳 结 合 力 u血 钾 、 钠 、 钙 、 氯 【 辨 证 论 治 】1、 辨 证 要 点 ：u辨 病 位 ： 以 为 主 ， 症 状 较 为 突 出 者 ；： 以 为 主 ， 症 状 较 为 突 出 者 ；： 以 为 主 ， 症 状 较 为 突 出 者 。 u辨 标 本 ：u阴 虚 为 本 燥 热 为 标u初 起 以 燥 热 津 伤 为 主 阴 虚u病 久 气 阴 两 虚 为 主 阴 阳 俱 虚 。u辨 本 症 与 并 发 症 ： 多 饮 、 多 食 、 多 尿 和 消 瘦 ；： 痈 疽 、 眼 疾 、 耳 聋 、 肺 痨 、 水 肿 、胸 痹 心 痛 、 中 风

16、 等 。 2、 治 疗 原 则 ：u治 疗 大 法 ： 。u结 合 具 体 病 情 ， 做 相 应 处 理 ：v活 血 化 瘀 ；v清 热 解 毒 ；v健 脾 益 气 ；v滋 补 肾 阴 ；v温 补 肾 阳 。 3、 证 治 分 类 ：u 上 消 u 中 消u 下 消 u 伴 发 情 况 上 消肺 热 津 伤 证 肺 热 津 伤 证 u主 症 ： 口 渴 多 饮 ， 口 舌 干 燥 。u兼 次 症 ： 尿 频 量 多 ， 烦 热 多 汗 。u舌 象 ： 舌 边 尖 红 ， 苔 薄 黄 。u脉 象 ： 脉 洪 数 。u证 机 概 要 ： 肺 脏 燥 热 ， 津 液 失 节 。 u治 法 ： 清

17、热 润 肺 ， 生 津 止 渴 。u代 表 方 ： 消 渴 方 加 减 。u常 用 药 ：v天 花 粉 、 葛 根 、 麦 冬 、 生 地 、 藕 汁 生 津 清 热 ， 养阴 增 液v黄 连 、 黄 芩 、 知 母 清 热 降 火 u加 减 ：v若 烦 渴 不 止 ， 小 便 频 数 ， 而 脉 数 乏 力 者 选 用 玉 泉丸 或 二 冬 汤 。 中 消 胃 热 炽 盛 证 气 阴 亏 虚 证 胃 热 炽 盛 证 u主 症 ： 多 食 易 饥 。u兼 次 症 ： 口 渴 ， 尿 多 ， 形 体 消 瘦 ， 大 便 干 燥 。u舌 象 ： 苔 黄 。u脉 象 ： 脉 滑 实 有 力 。u证

18、机 概 要 ： 胃 火 内 炽 ， 胃 热 消 谷 ， 耗 伤 津 液 。 u治 法 ： 清 胃 泻 火 ， 养 阴 增 液 。u代 表 方 ： 玉 女 煎 或 白 虎 加 人 参 汤 加 减 。u常 用 药 ：v生 石 膏 、 知 母 、 黄 连 、 栀 子 清 胃 泻 火v玄 参 、 生 地 黄 、 麦 冬 滋 肺 胃 之 阴v川 牛 膝 活 血 化 瘀 ， 引 热 下 行 u加 减 ：v大 便 秘 结 不 行 用 增 液 承 气 汤 润 燥 通 腑 ， “ 增 水行 舟 ” 。 气 阴 亏 虚 证 u主 症 ： 口 渴 引 饮 ， 能 食 与 便 溏 并 见 ， 或 饮 食 减少 。u兼

19、 次 症 ： 精 神 不 振 ， 四 肢 乏 力 ， 体 瘦 。u舌 象 ： 舌 质 淡 红 ， 苔 白 而 干 。u脉 象 ： 脉 弱 。u证 机 概 要 ： 气 阴 不 足 ， 脾 失 健 运 。 u治 法 ： 益 气 健 脾 ， 生 津 止 渴 。u代 表 方 ： 生 脉 散 合 七 味 白 术 散 加 减 。u常 用 药 ：v黄 芪 、 党 参 、 白 术 、 茯 苓 、 怀 山 药 、 甘 草 益 气健 脾v木 香 、 藿 香 醒 脾 行 气 散 津v葛 根 升 清 生 津v麦 冬 、 五 味 子 、 玉 竹 养 阴 生 津 益 胃 u加 减 ：v肺 有 燥 热 加 地 骨 皮 、

20、知 母 、 黄 芩 清 肺 ；v口 渴 明 显 加 天 花 粉 、 生 地 养 阴 生 津 ；v气 短 汗 多 加 五 味 子 、 山 萸 肉 敛 气 生 津 ；v食 少 腹 胀 加 砂 仁 、 鸡 内 金 健 脾 助 运 。 下 消 肾 阴 亏 虚 证 阴 阳 两 虚 证 肾 阴 亏 虚 证 u主 症 ： 尿 频 量 多 ， 混 浊 如 脂 膏 ， 或 尿 甜 。u兼 次 症 ： 腰 膝 酸 软 ， 乏 力 ， 头 晕 耳 鸣 ， 口 干 唇燥 ， 皮 肤 干 燥 ， 瘙 痒 。u舌 象 ： 舌 红 苔 少 。u脉 象 ： 脉 细 数 。u证 机 概 要 ： 肾 阴 亏 虚 ， 肾 失 固

21、摄 。 u治 法 ： 滋 阴 固 肾 。u代 表 方 ： 六 味 地 黄 丸 加 减 。u常 用 药 ：v熟 地 黄 、 山 萸 肉 、 枸 杞 子 、 五 味 子 固 肾 益 精v怀 山 药 滋 补 脾 阴 、 固 摄 精 微v茯 苓 健 脾 渗 湿v泽 泻 、 丹 皮 清 泄 火 热 u加 减 ：v烦 躁 ， 五 心 烦 热 ， 盗 汗 ， 失 眠 者 加 知 母 、 黄 柏滋 阴 泻 火 ；v尿 量 多 而 混 浊 者 加 益 智 仁 、 桑 螵 蛸 等 益 肾 缩 尿 ；v若 烦 渴 ， 头 痛 ， 唇 红 舌 干 ， 呼 吸 深 快 者 用 生 脉散 加 天 门 冬 、 鳖 甲 、

22、龟 板 等 育 阴 潜 阳 ；v如 见 神 昏 、 肢 厥 、 脉 微 细 者 可 合 参 附 龙 牡 汤 益气 敛 阴 ， 回 阳 救 脱 。 阴 阳 两 虚 证u主 症 ： 小 便 频 数 ， 甚 至 饮 一 溲 一 ， 混 浊 如 膏 。u兼 次 症 ： 面 容 憔 悴 ， 耳 轮 干 枯 ， 腰 膝 酸 软 ，四 肢 欠 温 ， 畏 寒 肢 冷 ， 阳 痿 或 月 经 不 调 。u舌 象 ： 舌 苔 淡 白 而 干 。u脉 象 ： 脉 沉 细 无 力 。u证 机 概 要 ： 阴 损 及 阳 ， 肾 阳 衰 微 ， 肾 失 固 摄 。 u治 法 ： 补 肾 养 阴 ， 益 阳 固 摄 。

23、u代 表 方 ： 金 匮 肾 气 丸 加 减 。u常 用 药 ：v熟 地 黄 、 山 萸 肉 、 枸 杞 子 、 五 味 子 固 肾 益 精v怀 山 药 滋 补 脾 阴 、 固 摄 精 微v茯 苓 健 脾 渗 湿v附 子 、 肉 桂 温 肾 助 阳 u加 减 ：v尿 量 多 而 混 浊 者 加 益 智 仁 、 桑 螵 蛸 、 覆 盆 子 、金 樱 子 等 益 肾 收 摄 ；v身 体 困 倦 ， 气 短 乏 力 者 加 党 参 、 黄 芪 、 黄 精 补益 正 气 ；v阳 虚 畏 寒 者 酌 加 鹿 茸 粉 0.5g冲 服 ， 以 启 动 元 阳 ，助 全 身 阳 气 之 气 化 。 伴 发 情

24、 况 瘀 血 并 发 症 瘀 血 u消 渴 多 伴 有 瘀 血 的 病 变 。u上 述 各 种 证 型 ， 尤 其 是 对 于 舌 质 紫 暗 ， 或 有 瘀点 瘀 斑 ， 脉 涩 或 结 或 代 ， 及 兼 见 其 他 瘀 血 证 候者 ， 均 可 酌 加 活 血 化 瘀 的 方 药 。u常 用 药 ： 丹 参 、 川 芎 、 郁 金 、 红 花 、 山 楂 等 ，或 配 用 降 糖 活 血 方 。 并 发 症u消 渴 容 易 发 生 多 种 并 发 症 ， 应 在 治 疗 本 病 的 同时 ， 积 极 治 疗 并 发 症 。u常 见 并 发 症 ： 白 内 障 、 雀 盲 、 耳 聋 、 疮 毒 痈 疽 、肺 痨 、 水 肿 、 中 风 等 。 【 预 防 调 护 】1、 本 病 除 药 物 治 疗 外 ， 注 意 生 活 调 摄 具 有十 分 重 要 的 意 义 。 其 中 ， 尤 其 是 节 制 饮 食 ，具 有 基 础 治 疗 的 重 要 作 用 。2、 戒 烟 酒 、 浓 茶 及 咖 啡 等 。 3、 保 持 情 志 平 和 ， 制 订 并 实 施 有 规 律 的 生活 起 居 制 度 。 【 结 语 】定 义病 因病 位基 本 病 机治 疗 原 则证 治 分 类