第八章 妊娠合并心脏病课件

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1、 妊娠合并心脏病 妊娠合并心脏病1妊娠合并心脏病，以风湿性心脏病最为常见，占妊娠合并心脏病，以风湿性心脏病最为常见，占80%左左右，尤以二尖瓣狭窄最为多见。右，尤以二尖瓣狭窄最为多见。妊娠期间，孕妇体内发生一系列变化，增加了心血管系妊娠期间，孕妇体内发生一系列变化，增加了心血管系统的负担。统的负担。在正常情况下，心脏通过代偿可以承受，在正常情况下，心脏通过代偿可以承受，孕妇若患有心脏病可能造成心脏功能的进一步减退，甚孕妇若患有心脏病可能造成心脏功能的进一步减退，甚至引起心衰，威胁母婴生命，必须引起重视。至引起心衰，威胁母婴生命，必须引起重视。妊娠合并心脏病，以风湿性心脏病最为常见，占80%左右

2、，尤以二2一、妊娠与分娩对心脏病的影响一、妊娠与分娩对心脏病的影响二、心脏病对胎儿的影响二、心脏病对胎儿的影响三、心脏病与心力衰竭的临床表现与诊断三、心脏病与心力衰竭的临床表现与诊断四、处理四、处理第八章 妊娠合并心脏病课件3一、妊娠与分娩对心脏病的影响一、妊娠与分娩对心脏病的影响妊娠时妊娠时 血液总量增加约血液总量增加约3040%，至妊娠，至妊娠3243周达最高峰，此时心脏负担亦最重。周达最高峰，此时心脏负担亦最重。分娩期分娩期 心脏负担的增加更为明显：每次宫缩心脏负担的增加更为明显：每次宫缩约有约有300-500ml血液自宫壁进入中心循环。第血液自宫壁进入中心循环。第二产程除宫缩外，腹肌与

3、骨骼肌亦收缩，加上二产程除宫缩外，腹肌与骨骼肌亦收缩，加上产时用力迸气，肺循环压力产时用力迸气，肺循环压力腹压加大腹压加大,使得内使得内脏血液涌向心脏，心脏负担此时最重。第三产脏血液涌向心脏，心脏负担此时最重。第三产程胎盘循环停止，回心血量急剧增加，易引起程胎盘循环停止，回心血量急剧增加，易引起心衰；另一方面，由于腹内压骤减，大量血液心衰；另一方面，由于腹内压骤减，大量血液都郁滞于内脏血管床，回心血严重减少，造成都郁滞于内脏血管床，回心血严重减少，造成周围循环衰竭。周围循环衰竭。一、妊娠与分娩对心脏病的影响妊娠时 血液总量增加约4产后产后13天内天内，组织内潴留的水分进入血，组织内潴留的水分进

4、入血循环，致体循环血量有再度短暂的增加，循环，致体循环血量有再度短暂的增加，心脏负荷又有所加重。心脏负荷又有所加重。由于上述原因，心脏病孕妇在由于上述原因，心脏病孕妇在妊娠妊娠32周时、周时、分娩期及产后分娩期及产后3天内天内心脏负荷最重，易发生心脏负荷最重，易发生心力衰竭。因此，对心脏病合并妊娠者，心力衰竭。因此，对心脏病合并妊娠者，在处理上应倍加注意。在处理上应倍加注意。产后13天内，组织内潴留的水分进入血循环，致体循环血量有再5二、心脏病对胎儿的影响心脏病对胎儿的影响，与病情严重程度及心脏病对胎儿的影响，与病情严重程度及心脏功能代偿状态等有关。病情较轻、代心脏功能代偿状态等有关。病情较轻

5、、代偿机能良好者，对胎儿影响不大；如发生偿机能良好者，对胎儿影响不大；如发生心衰，可因子宫淤血及缺氧而引起流产、心衰，可因子宫淤血及缺氧而引起流产、早产或死产。早产或死产。二、心脏病对胎儿的影响心脏病对胎儿的影响，与病情严重程度及6三、心脏病与心力衰竭的临床表现与诊断三、心脏病与心力衰竭的临床表现与诊断患者既往大都有心慌气短史，妊娠后加重。心脏患者既往大都有心慌气短史，妊娠后加重。心脏病对妊娠和分娩的影响程度与心脏代偿功能有关，病对妊娠和分娩的影响程度与心脏代偿功能有关，分为四级：分为四级：第一级一般体力活动时无心脏功能不全表现；第一级一般体力活动时无心脏功能不全表现；第二级一般体力活动略受限

6、制，休息时正常第二级一般体力活动略受限制，休息时正常第三级一般体力活动明显受限，操作少于日常体力活第三级一般体力活动明显受限，操作少于日常体力活动时即出现明显症状。休息后正常动时即出现明显症状。休息后正常第四级休息时仍有心脏功能不全表现第四级休息时仍有心脏功能不全表现.三、心脏病与心力衰竭的临床表现与诊断患者既往大都有心慌气短史7心衰早期表现：心衰早期表现：1、轻微活动即有心慌、胸闷、气短、轻微活动即有心慌、胸闷、气短2、脉搏在、脉搏在110次次/分以上，呼吸在分以上，呼吸在20次次/分以上分以上3、及肺底部可听到少量持续性湿啰音、及肺底部可听到少量持续性湿啰音4、夜间常因胸闷、憋气而需要坐起

7、或到窗口呼吸新、夜间常因胸闷、憋气而需要坐起或到窗口呼吸新鲜空气鲜空气较严重时表现为：咳嗽、咯血及粉红色泡沫样痰较严重时表现为：咳嗽、咯血及粉红色泡沫样痰（其内可找到心衰细胞）、唇面紫绀、颈静脉怒张、（其内可找到心衰细胞）、唇面紫绀、颈静脉怒张、下肢明显浮肿、静卧休息时呼吸脉搏仍快、肺底部下肢明显浮肿、静卧休息时呼吸脉搏仍快、肺底部有持续性湿有持续性湿 音及肝脾肿大、压痛等；音及肝脾肿大、压痛等；最严重时表现为：端坐呼吸、口周颜面紫绀更重、最严重时表现为：端坐呼吸、口周颜面紫绀更重、心动过速或心房纤颤等。心动过速或心房纤颤等。X线可显示心界扩大。心电线可显示心界扩大。心电图提示心律失常或心肌缺

8、损等。图提示心律失常或心肌缺损等。心衰早期表现：8四、处理四、处理（一）计划生育宣传（一）计划生育宣传:对患有心脏病的妇女，对患有心脏病的妇女，应注意避孕，并对已有子女者动员行绝育术。应注意避孕，并对已有子女者动员行绝育术。凡有以下情况者，应设法终止妊娠：凡有以下情况者，应设法终止妊娠：1心脏病较重，代偿功能在三级以上者；心脏病较重，代偿功能在三级以上者；2既往妊娠有心衰史或妊娠早期即发生心衰者；既往妊娠有心衰史或妊娠早期即发生心衰者；3风湿性心脏病有中、重度二尖瓣病变伴有肺风湿性心脏病有中、重度二尖瓣病变伴有肺动脉高压者或紫绀型先心病；动脉高压者或紫绀型先心病；4患有活动性风湿热、亚急性细菌

9、性心内膜炎患有活动性风湿热、亚急性细菌性心内膜炎及有严重的心律失常者；及有严重的心律失常者；5严重的先天性心脏病及心肌炎。严重的先天性心脏病及心肌炎。四、处理（一）计划生育宣传:对患有心脏病的妇女，应注意避9（二）终止妊娠的方法（二）终止妊娠的方法:妊娠在妊娠在3月以内可行人流术，月以内可行人流术，12周而周而15周者，必要时可慎重考虑用钳刮术周者，必要时可慎重考虑用钳刮术终止妊娠。终止妊娠。中孕引产，尤其须手术时，有较大危险性，应中孕引产，尤其须手术时，有较大危险性，应尽量避免。如有条件，可在积极治疗观察下，尽量避免。如有条件，可在积极治疗观察下，使妊娠继续下去。使妊娠继续下去。凡出现心衰者

10、，必须在控制心衰后，再终止妊凡出现心衰者，必须在控制心衰后，再终止妊娠。娠。（二）终止妊娠的方法:10(三）妊娠期处理三）妊娠期处理对心功二级以下患者应加强产前检查，至少每对心功二级以下患者应加强产前检查，至少每2周周1次。患者应有足够的休息，避免较重的体次。患者应有足够的休息，避免较重的体力劳动，进低盐饮食，注意预防呼吸道感染，力劳动，进低盐饮食，注意预防呼吸道感染，有贫血者应积极治疗，于预产期前有贫血者应积极治疗，于预产期前2周入院待周入院待产。有心衰者应立即入院治疗。产。有心衰者应立即入院治疗。正性心肌作用的药物：孕期最好服用作用及排正性心肌作用的药物：孕期最好服用作用及排泄较迅速的洋地

11、黄类药物，如地高辛泄较迅速的洋地黄类药物，如地高辛0.25mg，口服，口服2/日，日，23天后酌情改服一次，不要求天后酌情改服一次，不要求达饱和量，以防万一发生心衰后，能有加大剂达饱和量，以防万一发生心衰后，能有加大剂量的余地。因长期用维持量较难掌握，离预产量的余地。因长期用维持量较难掌握，离预产期远者，病情好转后可停药期远者，病情好转后可停药(三）妊娠期处理对心功二级以下患者应加强产前检查，至少每211 氨茶硷氨茶硷250mg250mg加于加于25%25%葡萄糖葡萄糖20ml20ml内缓慢静注，内缓慢静注，4 46 6小时后可重复。小时后可重复。毒毛旋花子甙毒毛旋花子甙K0.125K0.12

12、50.25mg0.25mg加于加于25%25%葡萄糖葡萄糖20ml20ml内缓慢静注（约内缓慢静注（约1010分钟注完）分钟注完）注射时注意注射时注意观察心跳及脉搏，如出现心律不齐、脉搏过缓者，观察心跳及脉搏，如出现心律不齐、脉搏过缓者，应立即停用。应立即停用。必要时必要时4 4小时后再给小时后再给0.125mg0.125mg。西地兰西地兰0.2-0.4mg0.2-0.4mg加于加于25%25%葡萄糖葡萄糖20ml20ml内缓慢静注。内缓慢静注。必要时必要时4 4小时后再给小时后再给0.2mg0.2mg。注意事项同毒毛旋注意事项同毒毛旋花子甙花子甙K K。有肺水肿时，可给予有肺水肿时，可给予5

13、0%50%酒精氧气吸入，每次酒精氧气吸入，每次20203030分钟，分钟，可消除肺与气管内泡沫，可与氧交可消除肺与气管内泡沫，可与氧交替使用。速尿替使用。速尿202040mg40mg加入加入25%25%葡萄糖葡萄糖20ml 20ml 作静作静注。利尿剂多于注射后注。利尿剂多于注射后1515分钟开始显效，分钟开始显效，1 12 2小小时后达高峰。时后达高峰。氨茶硷250mg加于25%葡萄糖20ml内缓慢静注，12（四）分娩期处理（四）分娩期处理近年来认为剖宫产时血液动力学的改变比阴道分娩小，近年来认为剖宫产时血液动力学的改变比阴道分娩小，心功不好者，可考虑在硬膜外麻醉下行剖宫产，同时心心功不好者

14、，可考虑在硬膜外麻醉下行剖宫产，同时心脏监护，术后心脏情况可好转。脏监护，术后心脏情况可好转。1第一产程第一产程做好产妇的思想工作，稳定其情绪。患者可取半坐卧位，做好产妇的思想工作，稳定其情绪。患者可取半坐卧位，每半小时测血压、脉搏、呼吸一次。适当应用镇静剂，每半小时测血压、脉搏、呼吸一次。适当应用镇静剂，如杜冷丁、非那根等，使获得精神安慰，消除恐惧紧张如杜冷丁、非那根等，使获得精神安慰，消除恐惧紧张心情。如脉搏每分钟超过心情。如脉搏每分钟超过120次及呼吸超过次及呼吸超过28次次/分者，分者，表示有心衰先兆，应积极处理，如给氧及尽快给予强心表示有心衰先兆，应积极处理，如给氧及尽快给予强心药物

15、等，可酌情注射氨茶硷、毒毛旋花子甙药物等，可酌情注射氨茶硷、毒毛旋花子甙K或西地兰，或西地兰，必要时给吗啡必要时给吗啡.（四）分娩期处理132第二产程第二产程宫口开全后，用胎头吸引器或产钳助产，尽快结宫口开全后，用胎头吸引器或产钳助产，尽快结束分娩，以免产妇过度用力。臀位产必要时行臀束分娩，以免产妇过度用力。臀位产必要时行臀牵引术。牵引术。3第三产程第三产程注意防治产后出血。胎儿娩出后，腹部立即置放注意防治产后出血。胎儿娩出后，腹部立即置放12kg重的沙袋（或用手按压），以防因腹压重的沙袋（或用手按压），以防因腹压骤减致大量血液倾注内脏血管引起周围循环衰竭。骤减致大量血液倾注内脏血管引起周围循

16、环衰竭。皮下注射吗啡皮下注射吗啡10mg，或杜冷丁，或杜冷丁50100mg,使安使安静休息。为防治产后出血，必要时可肌注催产素静休息。为防治产后出血，必要时可肌注催产素1020u。麦角新碱能增加静脉压，应尽可能避。麦角新碱能增加静脉压，应尽可能避免使用。免使用。2第二产程14（五）产褥期处理（五）产褥期处理产后勿立即移动产妇，严密观察，产后勿立即移动产妇，严密观察，2小时后情况小时后情况稳定，可送回病房。产后稳定，可送回病房。产后3天内，尤其是前天内，尤其是前24小时内必须加强观察，警惕发生心衰，并做好小时内必须加强观察，警惕发生心衰，并做好一切抢救准备。一切抢救准备。产后应卧床休息两周，有心

17、衰者应酌情延长。产后应卧床休息两周，有心衰者应酌情延长。一般以不哺乳为宜，无心衰者，可酌情哺乳。一般以不哺乳为宜，无心衰者，可酌情哺乳。产后易并发感染及亚急性细菌性心内膜炎，可产后易并发感染及亚急性细菌性心内膜炎，可预防性应用抗生素。病情较轻者，应注意避孕；预防性应用抗生素。病情较轻者，应注意避孕；对不宜再生育者，应劝行绝育手术。手术可在对不宜再生育者，应劝行绝育手术。手术可在产后一周左右进行，此时心脏情况已趋稳定，产后一周左右进行，此时心脏情况已趋稳定，体力基本恢复，产后感染业已排除。有心衰者，体力基本恢复，产后感染业已排除。有心衰者，先行控制后，再择期绝育。先行控制后，再择期绝育。（五）产褥期处理15休息一下啦！休息一下啦！休息一下啦！16