成人发育性髋关节脱位课件

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1、成人成人发育性育性髋关关节脱位脱位四川省康复医院骨科骨关节康骨科.成人发育性髋关节脱位四川省康复医院.定定 义发育性髋关节脱位(Developmental Dislocation of the Hip，DDH)曾用名先天性髋关节脱位，是指髋臼先天性发育缺陷导致髋臼和股骨头对应关系不良，长期的应力异常而出现关节软骨退行性改变，股骨头半脱位，甚至局灶性坏死、严重骨关节炎的一种疾病。早在1939 年Wiberg 就提出髋臼发育不良这一概念，并在其相应的影像学及临床研究中对髋臼发育不良、髋关节半脱位及脱位的区别进行了进一步明确。DDH 是一种较为常见的髋关节畸形，有文献报道成人DDH 的发病率男女比例

2、约为16，大约1/4 的患者有明显的家族史。2定 义发育性髋关节脱位(Developmental Dis年龄超过5岁的先天性髋关节脱位（行复位造盖固定）手术后疗效并不十分乐观。（摘自实用骨科学）城市检查人数发病人数发病率北京大连哈尔滨兰州成都上海11188319821060630103046252674210635865233.83.53.32.798.20.91流行性病学流行性病学3城市检查人数发病人数发病率北京11188423.8流行性病成人发育性髋关节发育不良和髋关节脱位是由婴儿期的相关病变迁延至成年而来v先天性因素：白种人发病率高，黑种人低。v遗传因素：25%家族史，80%为第一胎。v

3、内分泌因素：8090%女孩，我国男：女=1:6，雌激素。v胎位因素：臀位产头位产，剖腹产阴道顺产。v生活习惯和环境因素:背背婴儿，发病率低；寒带及冬季出生者，发病率高；预防措施：保持髋关节外展位v发育因素：原发髋关节囊韧带松弛4成人发育性髋关节发育不良和髋关节脱位是由婴儿期的相关病变迁延髋臼前、上、后臼前、上、后缘发育育不良，平坦不良，平坦变浅浅脱位的股骨脱位的股骨头压迫迫髂骨翼骨翼出出现凹陷假臼凹陷假臼股骨股骨头骨骨骺出出现迟缓发育育较小，逐小，逐渐变形形股骨股骨颈变短短变粗，前粗，前倾角角加大。另盂唇及加大。另盂唇及韧带关关节囊改囊改变继发改改变股骨股骨头上移内收肌、上移内收肌、髂腰肌、臀

4、肌、腰肌、臀肌、阔筋膜筋膜张肌的肌的不同程度不同程度挛缩单侧脱位骨盆脱位骨盆倾斜斜双双侧骨盆垂直前骨盆垂直前倾代代偿性脊柱性脊柱侧弯弯髋脊柱脊柱综合征合征提前出提前出现软骨退行性骨退行性变，股骨股骨头坏死坏死病理改病理改变5髋臼前、上、后缘发育不良，平坦变浅脱位的股骨头压迫髂骨翼出DDHDDH与正常与正常髋关关节应力分布的差异力分布的差异v臼臼顶失去弧形失去弧形结 v结构构变成斜坡状成斜坡状v关关节表面表面压应力集中力集中v单位面位面积压强可增加可增加3 3倍倍v 头臼同心臼同心圆结构构v 关关节表面表面压应力分布均匀力分布均匀v 单位面位面积压强低低6DDH与正常髋关节应力分布的差异臼顶失去

5、弧形结 头臼同心DDHDDH的的发展展过程和程和结局局 CECE角小使股骨角小使股骨头外外侧面无面无髋臼覆盖，致臼覆盖，致髋 负重区高重区高应力，引起早期退力，引起早期退变7DDH的发展过程和结局 CE角小使股骨头外侧面无髋臼覆盖，临床表床表现步态关节活动度肌力肢体长度8临床表现步态关节活动度肌力肢体长度8v患髋疼痛：部位部位腹股沟区、臀部、大腿前方、膝关节、腰部等 性性质疲劳感、酸痛、隐痛;与行走距离及活动量有关v患肢短缩（单侧病变），行走跛行，鸭步摇摆步态v双下肢不等长v髋关节屈伸、内收、外展受限，髋关节活动度与骨关节炎程度有关v下肢肌肉萎缩，以内收肌挛缩为著v代偿性脊柱侧凸畸形，腰前突加

6、大vXray：髋关节向上脱位、假髋臼形成 股骨头变形、坏死 颈干角140180临床表床表现9患髋疼痛：部位腹股沟区、臀部、大腿前方、膝关节、腰部等 Wiberg外侧CE角臼顶倾斜角Shenton氏线髋臼角（Sharp角）股骨头覆盖率股骨头外侧和向上移位的程度髋臼的前后倾和交叉征骨关节炎的程度1010vCECE角：角：20 10 10vShentonShenton氏氏线：连续或不或不连续v骨性关骨性关节炎的程度：与病情有关炎的程度：与病情有关影像学表影像学表现11CE角：35岁）v 髋关节疼痛，功能障碍，影响 生活质量v X线骨性关节炎表现v Harris评分(70分)人工人工髋关关节置置换术T

7、HATHA31DDH行THA的时机及适应症人工髋关节置换术THA31DDHDDH行行THATHA挑挑战性性问题v髋臼的重建：髋臼缺损的处理、恢复肢体长度v股骨近端的重建：髋关节旋转中心的重建v周围软组织的重建：软组织松解、恢复髋关节周围肌肉功能DDH晚期患者多伴有髋臼缺损、股骨畸形、双下肢不等长等问题，手术操作具有很大难度及挑战32DDH行THA挑战性问题髋臼的重建：髋臼缺损的处理、恢复肢体vX-ray检查：腰椎、骨盆、股骨中上段、双下肢全长vCT及三维重建v3D打印技术的应用DDH患者行THA术前详细的影像学检查、测量及术前计划是手术成功的关键和保证33X-ray检查：腰椎、骨盆、股骨中上段

8、、双下肢全长DDH患者CT CT 片片影像学影像学检查、测量及量及术前前计划划34CT 片影像学检查、测量及术前计划34影像学影像学检查、测量及量及术前前计划划35影像学检查、测量及术前计划35v关节囊切除v关节周围瘢痕清理v臀中肌松解v阔筋膜张肌及髂胫束松解v大粗隆截骨上移v股骨短缩v髂腰肌止点切断v股直肌止点切断软组织松解松解36.关节囊切除软组织松解36.内收肌切断、髂胫束部分切断、臀大肌粗线附着点松解髂腰肌止点松解，股直肌、缝匠肌止点松解或切断松解黎状肌止点，腘绳肌的坐骨结节止点大粗隆截骨，粗隆迁移术软组织松解步松解步骤37软组织松解步骤37旋旋转中心及下肢中心及下肢长度度肌肉肌肉杠杆

9、杠杆力臂力臂v一般要求双下肢等长，以获得良好的功能和生物力学条件v特殊情况下宁可使下肢轻度延长或短缩，也不能有不稳定的危险 适当适当软组织松解与平衡松解与平衡38旋转中心及下肢长度肌肉杠杆力臂一般要求双下肢等长，以获得 v 髋臼前倾角增大v 髋臼扁平v 髋臼上缘骨缺损v 异位髋臼髋臼重建面臼重建面临的的问题39 髋臼前倾角增大髋臼重建面临的问题39v Crowe型患者人工臼杯可放置于原臼，可以获得足够的骨性覆盖。v Crowe、型患者，由于臼顶存在大量骨缺损增加了手术风险及难度。一般情况下可采用高旋转中心技术和小臼杯技术，并且大多数不需要植骨，只有少数严重髋臼缺损采用植骨术。v Crowe型患

10、者，如果将股骨头安置在真臼的位置,常需同时进行股骨的缩短截骨,截骨过少会导致坐骨神经损伤，但截骨过多又会增加关节脱位的风险髋臼重建臼重建40 Crowe型患者人工臼杯可放置于原臼，可以获得足够的骨v 髋臼底及前后柱骨量足够v 可选择标准的髋臼假体v 在真臼处安装v 有时需将臼作轻微内移（加深骨性髋臼）v 可选用生物固定或骨水泥固定臼Crowe型41 髋臼底及前后柱骨量足够Crowe型41 有利恢复股骨偏心距 减少髋关节应力 减少臼杯松动率和聚乙烯磨损 远期稳定性好真臼放置真臼放置髋臼中心化臼中心化42真臼放置髋臼中心化42 技术较容易，但不符合髋关节生物力学 假体应力增加早期不稳定 假体松动

11、翻修困难高高髋臼中心臼中心43高髋臼中心43优点点改善髋臼的力学结构增加假体和骨床的接触面积和百分率，即增加覆盖面积手术比髋臼顶重建容易缺点缺点假体臼中心性移位臼杯小，PE内衬薄增加了前下方撞击的危险应保证股骨假体有足够的颈长，并作坐骨臼缘的修整髋臼内移臼内移44优点髋臼内移44髋臼重建臼重建45髋臼重建45CroweCrowe、型型髋臼重建臼重建结构性植骨构性植骨46Crowe、型髋臼重建结构性植骨46v 用于骨缺损的重建v 可以有皮质骨修复和骨小梁重建v 方法在不断发展中v 必要时结合金属网或异体结构植骨v 需要特殊器械v 手术时间较长，技术要求高v 需要大量异体骨v 假体松脱率相对较高髋

12、臼重建臼重建嵌嵌压植骨植骨47 用于骨缺损的重建髋臼重建嵌压植骨47 v 股骨近端畸形、异形v 前倾角增大v 髓腔狭窄、闭塞、弯曲股骨近端重建面股骨近端重建面临的的问题48 股骨近端畸形、异形股骨近端重建面临的问题48前前倾角角显著增大著增大49前倾角显著增大49前前倾角的角的矫正正股骨近端重建股骨近端重建50前倾角的矫正股骨近端重建50v Crowe IV型高位脱位股骨近端截骨 v 短缩大于4cm可进行股骨近端截骨粗隆下截骨粗隆下截骨目前多数提倡目前多数提倡51 Crowe IV型高位脱位股骨近端截骨 粗隆下截骨目前多v 短缩2-3cm，小粗隆截骨v 粗隆下横断截骨v 粗隆迁移技术大粗隆截骨

13、v 股骨距切除替代转子下截骨v 粗隆下叠加式截骨（V形截骨）粗隆下截骨粗隆下截骨52.短缩2-3cm，小粗隆截骨粗隆下截骨52.v 广泛松解，仍复位困难v 过度软组织松解，造成关节不稳或脱位，髋关节无力v 肢体延长过多，可能神经损伤v 股骨近端畸形粗隆截骨原因粗隆截骨原因53粗隆截骨原因53 增加手术难度和时间，术后需要制动6-8周，延缓康复进程 降低假体的初始稳定性 假体应力高，假体断裂 骨折不愈合粗隆截骨的弊端粗隆截骨的弊端54粗隆截骨的弊端54v 术前充分准备v 术中充分松解，一般能顺利复位v 一般不会损伤股神经、坐骨神经v 不做常规截骨v 术中保持伸髋、屈膝体位截骨体会截骨体会55 术

14、前充分准备截骨体会55v 肢体延肢体延长超超过4cm4cm可能可能损伤坐骨神坐骨神经v Edwards Edwards报告坐骨神告坐骨神经麻痹的延麻痹的延长长度平均度平均4.4cm4.4cmv Nercession Nercession 认为神神经延延长应控制在股骨控制在股骨长度度的的10%10%，延，延长2.7cm2.7cm可能可能损伤腓腓总部分，超部分，超过4.4cm4.4cm可能危及整个坐骨神可能危及整个坐骨神经v Sunderland Sunderland发现神神经延延长20-35%20-35%可造成功能可造成功能性神性神经损害害下肢延下肢延长长度度讨论56 肢体延长超过4cm可能损伤坐骨神经下肢延长长度讨论56v 朱振安报道Crowe-IV型39髋延长4.2-6.3cm除2例神经刺激外，余无神经损伤v Keboull报道Crowe-IV型30例手术，延长均大于4cm，无坐骨神经损伤。认为可安全延长7cm以上。57 朱振安报道Crowe-IV型39髋延长4.2-6.3cm.Thank You!.THANK YOUSUCCESS59.2024/5/25THANK YOUSUCCESS59.2023/8/