困难脱机与对策

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1、 青 岛 市 市 立 医 院 ICU 曲 彦困 难 脱 机 及 对 策 提 要o脱 机 参 数 有 用 吗 ？o脱 机 指 标 的 筛 选 (Daily screen )oSBT的 实 施o困 难 脱 机 原 因 及 对 策 呼 吸 机 的 撤 离在 医 院 里 ， 撤 机 占 了 42% 的 上 机 时 间 ！Esteban A, Alia I, Ibanez J, et al. Modes of mechanical ventilation and weaning: a national survey of Spanish hospitals; the Spanish Lung Failu

2、re Collaborative Group. Chest 1994; 106:1188-1193. 现 代 危 重 病 医 学 的 定 义 : 一 旦 确 定 病 人 有 自 主 呼吸 能 力 ,应 尽 早 的 、 安 全 的 、 迅 速 的 撤 离 机 械 通气 。o 快 速 撤 机 ： 原 无 肺 部 疾 患 者 ， 一 般 24内 脱 机 。o 困 难 撤 机 ：Weaning 脱 机 参 数 的 有 用 吗 ?o 过 去 的 30余 年 66项 脱 机 指 标 应 用 于 临 床 ,多 项RCT研 究 。o 由 于 医 生 的 问 题 不 能 有 效 撤 离 机 械 通 气 ,使 通

3、 气 时间 增 加 2/3。 Esteban(1994) Chest 106:1188-1193 Esteban(2002) JAMA 287:345-355o 我 们 现 有 的 指 标 确 定 脱 机 成 功 阳 性 率 50%,阴 性 率67%。 Stroetz (1995) Am J Respir Crit Care Med 152:1034-1040 Predictive values for individual weaning parametersPredictor Likelihood ratio Sensitivity% Specificity%MV(10-12liters)

4、 1.2 50 40RR 1.6 97 31Vt(325ml) 1.5 76 36f/Vt100 breaths/min/L 2.8 84 42NIF-25 to -30cmH2O 1.5 60 47Daily screen 2.7 88 67AHCPR pooled results for weaning parameters CROP指 数 ： 综 合 反 映 了 气 体 交 换 ， 呼 吸 负 荷 和 呼 吸 肌 力 o CROP=Cody Pi.max (PaO2 PAO2) f， 其 中 PAO2表 示 肺 泡 氧 分 压 ， Cdyn表 示 动 态 顺 应 性 ， 相 当 于 VT

5、 (吸 气 峰 压-PEEP)。 o Yang和 Tobin： CROP（ 顺 应 性 、 呼 吸 频 率 、 氧 合 、PImax） 13时 ， 其 敏 感 性 为 0.81%， 特 异 性 为0.57%， 阳 性 预 测 值 为 0.71， 阴 性 预 测 值 为 0.70，ROC面 积 为 0.78。o CROP的 测 定 可 提 供 更 好 的 预 测 结 果 ， 但 因 需 要 的 参数 多 ， 计 算 的 复 杂 性 难 以 在 临 床 上 使 用 。o 当 辅 助 通 气 时 此 值 并 不 比 f Vt(呼 吸 频 率 潮 气 容 量 )更 好 。 脱 机 指 标 (SBT资

6、格 指 标 )的 筛 查 (Daily screen ) ACCP-SCCM-AARC Evidence-Based Weaning GuidelineRecommendation 1: Patients receiving MV for respiratory failure should undergo a formal assessment of discontinuation potential if the following criteria are satisfied:1. Evidence of some reversal of the underlying cause of

7、respiratory failure 2. Adequate oxygenation: PO2/FiO2150-200 mmHg PEEP5-8cmH2O, FiO27.253. Hemodynamic stability as defined by the absence of clinically important hypotension and requiring no vasopressors or only low-dose vasopressors( dopamine or dobutamine 5ml/kg， 吸 气 负 压 20 25cmH2O ， f/VT 1520 cm

8、H2O/(L S)提 示 阻 力 负 荷 增 加 呼 吸 费 力 呼 吸 机 高 压 报 警 通 气 波 形 异 常 Normal Normal PPlat(Normal Compliance)Increased PIP Increased PTA(increased Airway Resistance 反 映 气 道 阻 力Increased Airway Resistance 反 映 气 道 阻 力Increased Airway ResistanceBefore Time (sec)Flow (L/min) PEFR AfterLong TE Higher PEFR Shorter TE

9、 反 映 气 道 阻 力 Increased RawHigher PTA 原 因 与 对 策 气 管 内 导 管 高 流 速 管 径 狭 小 扭 曲 痰 栓 或 异 物 牙 齿 咬 合 管 道 塌 陷 气 囊 疝 出 管 道 远 端 开 口 嵌 顿 于 隆 突 ， 气 管 侧 壁 或 支 气 管 气 道 支 气 管 痉 挛 水 肿 狭 窄 息 肉 肿 瘤 分 泌 物 弹 性 负 荷 增 加 呼 吸 系 统 顺 应 性 5070ml/cmH2O提 示 弹 性 负 荷 增 加 临 床 检 查 ： 湿 罗 音 腹 胀 胸 部 影 像 学 ： 实 变 胸 液 呼 吸 机 高 压 报 警 （ 平 台 压

10、 增 加 ） 呼 吸 波 形 反 映 肺 顺 应 性 Lung Compliance Changes and the P-V Loop Preset PIPV T levelsCOMPLIANCEIncreasedNormalDecreased Pressure Targeted Ventilation 评 价 Air Trapping（ auto-PEEP） -人 机 对 抗InspirationExpiration Time (sec)Flow (L/min) Air TrappingAuto-PEEP 顺 应 性 降 低 的 原 因 分 析 及 对 策o 肺 僵 硬 水 肿 实 变 纤

11、维 化 肺 不 张o 胸 壁 僵 硬 脊 柱 侧 弯 或 其 他 胸 壁 畸 形 、 恶 性 胸 膜 间 皮 瘤 肥 胖 腹 水 或 腹 胀 o 肺 受 压 气 胸 胸 腔 积 液o 动 态 肺 充 气 （ 内 源 性 PEEP） 对 策 ？ 呼 吸 肌 肌 力 与 耐 力 下 降 最 大 吸 气 负 压 （ MIP） 小 于 20 30 cmH2O 跨 膈 压 （ Pdi） 与 最 大 跨 膈 压 （ Pdim ） 膈 肌 张 力 -时 间 指 数 (TTdi) 临 床 表 现 ： 呼 吸 频 率 加 快 ， 呼 吸 不 同 步 以及 胸 腹 矛 盾 呼 吸 等 。 呼 吸 肌 肌 力 与

12、耐 力 不 足 原 因 及 对 策o 足 够 的 营 养 支 持 是 防 止 呼 吸 肌 蛋 白 分 解 、 肌 力 下 降 的 必 要 条 件 。 但 过 度 喂 养 ， 特 别 是 过 多 的 碳 水 化 合 物 可 增 加 CO2产 生 ， 加 重 通 气 负 担 。o 电 解 质 平 衡 磷 的 缺 乏 与 患 者 肌 力 下 降 、 脱 机 疲 劳 有 关 。 镁 的 缺 乏 与 肌 力 下 降 有 关 。 低 钾 肌 无 力 。o 激 素 方 面 的 因 素 例 如 严 重 甲 状 腺 功 能 减 退 可 导 致 膈 肌 肌 力 下 降 ， 呼 吸 驱 动 不 足（ 对 高 碳 酸

13、 和 低 氧 血 症 反 应 下 降 ） 。 胰 岛 素 、 胰 高 血 糖 素 和 肾 上 腺 皮 质 激 素 也 是 维 持 肌 肉 功 能 的 必 要 条 件 。o 肌 纤 维 的 耐 力 :血 液 供 给 ； 肌 纤 维 组 成 ； 作 功 增 加 。 在 低 血 压 或 低 氧 血 症 时 ， 呼 吸 肌 营 养 不 足 ， 功 能 减 低 ， 产 生 疲 劳 。o 呼 吸 机 相 关 性 膈 肌 功 能 不 全 ： 保 留 自 主 呼 吸 ； 体 位 。 o 代 谢 性 碱 中 毒 ： 醋 氮 酰 胺 危 重 病 多 发 性 神 经 病 （ CIP） 与 危 重 病肌 病 （ CI

14、M） CIP常 在 脱 机 困 难 的 患 者 身 上 表 现 得 明 显 多 见 于 以 下 患 者 ： 脓 毒 症 病 史 、 多 脏 器 功 能 衰 竭 、 全身 炎 症 反 应 综 合 症 （ SIRS） 。 常 累 及 周 围 神 经 和 肌 肉 神 经 肌 肉 阻 滞 剂 、 糖 皮 质 激 素 和 长 期 制 动 可 促 进CIP发 生 。 药 物 ？ 诊 断 ： 病 史 ； 电 生 理 ； 病 理 。 对 策 ： 丙 球 ？ 胰 岛 素 ？ 通 气 泵 功 能 降 低 病 史 体 征 高 碳 酸 血 症 通 气 泵 功 能 降 低 的 原 因 分 析 及 对 策o 镇 静 剂o

15、 中 枢 神 经 系 统 疾 病 例 如 脑 干 卒 中 、 中 枢 性 呼 吸 暂 停 或 隐 性 癫痫 可 影 响 脑 干 对 呼 吸 肌 的 控 制 ， 降 低 中 枢 呼 吸驱 动 。o 呼 吸 肌 相 关 N-M疾 患 心 血 管 疾 病o当 从 正 压 通 气 向 自 主 呼 吸 过 渡 时 ， 患 者 代 谢 需 求 增 加 ， 因 而 循 环 负 担 加 重 。o正 压 通 气 停 止 后 ， 静 脉 回 心 血 量 增 加 。o脱 机 过 程 可 能 伴 有 心 率 和 血 压 上 升 ， 心 律 失 常 增 加 ， 可 诱 发 冠 心 病 患 者 的 缺 血和 心 力 衰

16、竭 。o心 血 管 疾 病 对 脱 机 的 影 响 见 于 心 脏 储 备 功 能 下 降 的 患 者 。 心 理 因 素 ： 焦 虑 、 恐 惧 、 失 眠 经 常 与 患 者 交 流 ，消 除 恐 惧 心 理 可 有 效 缓 解 紧 张 情 绪 ； 适 度 镇 静 保证 充 足 睡 眠 。 NIV在 撤 机 过 程 中 的 作 用o NIV在 撤 机 过 程 中 的 作 用 存 在 争 议 ， 但 目 前 有 利的 证 据 是 在 COPD患 者 中 的 应 用 ， 有 助 于 提 高 撤 机成 功 率 、 缩 短 机 械 通 气 时 间 。 （ 2007Motic I et al136例 NIV与 T管 组 比 较 ） .o 心 衰o 其 他 ？ 仔 细 选 择 患 者 ， 在 拔 管 后 应 用 NPPV支 持 ， 可 缩 短机 械 通 气 时 间 ， 减 少 医 院 获 得 性 肺 炎 ， 缩 短 ICU住 院时 间 ， 改 善 生 存 率 对 于 计 划 拔 管 后 发 生 呼 吸 衰 竭 的 患 者 ， 没 有 证 据支 持 NPPV有 益 。 一 项 随 机 临 床 试 验 甚 至 发 现 NPPV可 能 有 害 。 谢 谢 ！