脑梗死的分型、分期治疗

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1、 缺 血 脑 神 经 细 胞 损 害脑 血 管 微 循 环 损 害 水 肿变 性坏 死血 容 量 减 少脑 能 量 代 谢 障 碍 神 经 传 递系 统 代 谢紊 乱 神 经 网 络系 统 机 能障 碍 脑 功 能 障碍 的 症 状 、体 征 一 组 疾 病 共 同 的 临 床 病 理 状 态 多 种 病 因 ： 高 血 压 、 动 脉 硬 化 、 心脏 病 、 糖 尿 病 、 动 脉 炎 不 同 发 病 机 制 ： 栓 塞 、 血 栓 形 成 、低 血 压 众 多 临 床 征 象 组 合 的 综 合 征 ： 受 累血 管 及 梗 塞 的 部 位 、 大 小 、 侧 支循 环 病 理 损 害

2、的 动 态 发 展 过 程 缺 血 脑 血 管 损 害脑 细 胞 损 害 水 肿变 性坏 死周 边 ： 半 暗 带中 心 ： 坏 死 区梗塞灶 可 逆 性 损 害 正 常不 可 逆 性 损 害 不 同 时 期 的 主 要 病 变缺 血 3小 时 ： 线 粒 体 肿 胀 、 星 形 细 胞 足 突 水 肿缺 血 612小 时 ： 细 胞 结 构 的 破 坏缺 血 12日 ： 局 部 水 肿缺 血 3日 ： 点 状 出 血缺 血 1周 ： 中 心 坏 死缺 血 3周 ： 中 央 液 化主 要 影 响 因 素 ： 缺 血 速 度 、 耐 受 性 病 理 生 理能 量 代 谢 衰 竭钙 超 载兴 奋

3、性 氨 基 酸 及 NO毒 性自 由 基 损 伤酶 障 碍阶 段 性 、 相 互 关 系 、 平 衡 调 节 再 灌 流 损 伤缺 血 性 损 害再 通复 流闭塞 复 常 影 响 CSF循 环占 位 效 应水肿坏死缺血 颅内高压 细 胞外细 胞内水肿代偿阶 段 性 、 相 关 性 、 各 环 节 的 主 要 作 用 因 素失衡 复 常损 害 微 小 血 管 障 碍病 灶 周 边 血 管 通 透 性 增 加内 皮 细 胞 损 害血 管 壁 破 坏微 血 栓 或 栓 子血 管 床 减 少侧 支 循 环 及 自 动 调 节 障 碍部 位 、 范 围 、 程 度 、 影 响 因 素 疗 效 评 价 的

4、 重 要 条 件标 准 明 确条 件 控 制 严 格排 除 影 响 因 素循 证 医 学 （ 注 意 可 比 性 ）分 析 客 观 、 结 论 可 靠 （ 靶 点 、评 定 终 点 ） 分 子 生 物 学 基 础 千 差 万 别 的 重 要 原 因 相 同 差 别环境条件（外因）患病与否病因（高血压）靶器官（心、脑、肾）疾病临床征象、合并症治疗（药物）疗效 减 轻 消 除 梗 塞 灶 ，恢 复 正 常 功 能 主 要 方 向改 善 脑 循 环 ： 去 除 病 因 或 主 要病 理 环 节 恢 复 血 流 正 常代 谢减 轻 病 理 损 害 ： 脑 保 护 （ 微 循环 、 脑 细 胞 ） 实

5、施 原 则维 持 基 本 生 命 系 统 （ 血 压 、 心 、呼 吸 、 血 液 、 肾 、 电 解 质 等 ） 的稳 定 ： 排 除 干 扰 因 素 ， 防 治 合 并症序 贯 性 处 理 ： 脑 部 病 变 的 动 态 过程 、 阶 段 性 变 化 、 主 要 损 害 环 节 梗塞灶的部位、范围（血管大小、侧支循环） 病因及病理机制（血栓形成、栓塞、低血压） 临床征象（各种综合征）、病情轻重、预后 各种疗法（包括药物）的效果评价及选择 动脉血栓性脑梗塞 心源性脑梗塞 腔隙性脑梗塞 其他原因的脑梗塞 美国分型：疾病分类（）中脑梗塞分型 发病机制：血栓形成、栓塞、血流动力学 病因病理：动脉血

6、栓性、心源性、腔隙性、其他 临床综合征：颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉 LSR分型（瑞士洛桑卒中登记） 大动脉粥样硬化（颅外动脉或颈内大动脉的狭窄 50%或闭塞） 心源性损害（心内血栓形成、心内膜炎、心房纤颤、心梗、病窦综合征等） 脑小动脉病（高血压深穿通支闭塞） 其他病因（动脉夹层分离、脉管炎、血液病、囊状动脉瘤、动静脉畸形等） 病因未能确定 TOAST分型（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment）:基本上与LSR相似 大动脉粥样硬化 心源性脑栓塞 小动脉闭塞（腔隙） 其他原因 未能确定病因 脑梗塞有多种分型方

7、法，其中较多分为动脉血栓性脑梗塞、心源性脑梗塞、腔隙性脑梗塞等。在临床上最实用的是急性期确定梗塞部位及大小的分型，然而在早期，尤其是在36小时的复流时间窗内，常规CT和MRI不易显示梗塞灶及确定范围。 目前正研究用MRA或DWI / PWI-MR、DSA、SPECT及TCD等检查来协助确定，但由于设备、技术、人力、经济等条件限制，这些方法难以推广应用。从临床实际出发，我们建议采用OSCP分型和结构性影像CT分型。 依据临床表现迅速分型，提示受累血管及梗塞灶的大小和部位 大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等） 同向偏盲 对侧偏身的运动和/或感觉障碍多为MCA近段主干，少

8、数颈内动脉虹吸段 大片梗塞 受累血管：MCA近段主干，皮质侧支循环良好；MCA远段主干、各级分支，或ACA及分支。 中、小梗塞 同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交叉） 双侧感觉运动障碍 双眼协同活动及小脑功能障碍，长束征或视野缺损椎基动脉及其分支 大小不等的脑干、小脑梗塞 纯运动性轻偏瘫（单纯运动卒中、PMS） 单纯感觉卒中（PSS） 感觉运动卒中（SMS） 共济失调性偏瘫（运动失调性轻偏瘫 AH）：共济失调-脚轻瘫综合征、构音障碍-手笨拙综合征大多是基底节或桥脑的小穿通支 小腔隙灶 C T 分 型 按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及脑干梗塞，其中大脑梗塞有可分为：1. 大梗塞：超过一个脑叶

9、，5cm以上。2. 中梗塞：小于一个脑叶，3.1 5cm。3. 小梗塞：1.6 3cm。4. 腔隙梗塞：1.5cm以下。5. 多发性梗塞：多个中、小及腔隙梗塞。 在治疗实施中，除了以稳定内脏功能为主的全身支持及脑保护等通用之外，各个类型的重点：1. 大梗塞（OSCP的TACI）：抗脑水肿降低颅内压，在时间窗（36小时）内符合条件者可紧急溶栓。2. 中梗塞（PACI、较重的POCI）：时间窗内的溶栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压。3. 小梗塞（较局限的PACI、较轻的POCI）：缓和的改善脑血循环。4. 腔隙性梗塞：改善脑血循环。5. 多发性梗塞：按轻重情况，分别采用小或中梗塞的治疗方案。

10、 脑梗塞的分期：缺血性脑损害的病理生理及生化改变呈一个动态发展过程，典型的脑梗塞在临床上基本可分几个阶段，即急性期（1个月），恢复期（26个月），后遗症期（6个月后） 分 期 治 疗 典型的脑梗塞，主要是大、中梗塞（TACI、部分的POCI及PACI）在临床上可按病程分为三期。 急 性 期 （ 1个 月 ） 主要按分型原则治疗，具体实施上基本可分为三个阶段。 第 一 阶 段（发病24小时或48小时内） 1. 3 小时内符合条件者，可用尿激酶、tPA等溶栓。2. 不适于溶栓治疗者，依病情病因可酌情应用降纤（克栓酶、降纤酶）、抗凝（低分子肝素）或抗血小板制剂等治疗。 3. 未行或不溶栓者，应依临床

11、病理情况，还可酌情选用影响血压及血容量少，作用缓和的改善脑血循环的治疗，如丹参、川芎嗪、三七或银杏叶制剂、钙离子拮抗剂（尼莫地平、氟桂嗪，肉桂嗪）、低分子右旋糖酐等。 4. 改善脑营养代谢的药物或脑保护剂，如能量制剂（ATP、辅酶A）、维生素（C、E）、辅酶Q10、硫酸镁、胞二磷胆碱、地塞米松、甘露醇等。 5. 抗脑水肿降低颅内压，重症患者可提早（24小时）应用甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松等，伴脑疝危象，宜手术减压。 主要是抗脑水肿降低颅内压、改善脑血循环及营养代谢的治疗，基本上是第一阶段的降纤、抗凝、改善脑血循环、改善脑营养的药物或脑保护剂及抗脑水肿降低颅内压等的措施。生命体征稳定者，应早期行康复治疗。 第 二 阶 段 （ 3 14天 ） 以改善脑血循环及营养代谢为主，若无颅内高压者可停用脱水剂。余同第二阶段的方法，可酌情加用中药、针灸的治疗。 第 三 阶 段 （ 15 30天 ） 继续及酌情调整改善脑血循环和脑保护剂的措施，注意适当选用中药、针灸等，进行规范化的康复治疗，包括认知、言语及肢体运动等功能的康复。同时防治发病因素，防复发。 恢 复 期 （ 2 6月 ） 基本上继续恢复期的方案，重点在康复、针对病因及发病因素的措施，防止再发。 后 遗 症 期 （ 6个 月 后 ）