系统性红斑狼疮之血液系统损害课件

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1、LOGO系统性红斑狼疮血液系统损害系统性红斑狼疮血液系统损害系统性红斑狼疮血液系统损害1典型病例典型病例v张XX，25yv反复面部红斑12年，泛发全身伴发热1周 典型病例张XX，25y2典型病例典型病例 白细胞血红蛋白血小板5月5日（入院前）3.11125815月18日（入院当天）3.15134345月19日1.06118295月20日2.87115355月22日2.74113535月25日4.091201295月28日6.031282136月4日10.741322106月8日（出院）10.81332346月23日（复诊）7.65138237典型病例 白细胞血红蛋白血小板5月5日（入院前）3.

2、11123典型病例典型病例12345678910024681012白白细细胞胞白细胞12345678910050100150200250血小板血小板血小板甲强500mg+丙球20g甲强80mg甲强60mg甲强32mgQd20mgQdN甲强22mg入院前典型病例甲强500mg+丙球20g甲强80mg甲强60mg甲4内容内容病理生理学基础病理生理学基础1临床表现及实验室检查临床表现及实验室检查2预后及管理预后及管理3内容病理生理学基础1临床表现及实验室检查2预后及管理35内容内容病理生理学基础病理生理学基础1临床表现及实验室检查临床表现及实验室检查2预后及管理预后及管理3内容病理生理学基础1临床表

3、现及实验室检查2预后及管理36病理生理学基病理生理学基础vSLE患者患者约约有半数以上有血液系有半数以上有血液系统统受累受累自身反应性淋巴细胞自身抗体炎症细胞因子RBC WBC PLT治疗的药物继发感染骨髓祖细胞、造血微环境及外周血细胞病理生理学基础SLE患者约有半数以上有血液系统受累自身反应性7病理生理学基病理生理学基础T细胞功能紊乱（CD8+T细胞功能缺陷）产生自身抗体的B细胞失去抑制自身抗体产生增多多种自身抗体免疫复合物网状内皮系统对血细胞清除外周血细胞受损骨髓中活化的淋巴细胞直接免疫破坏释放炎症因子骨髓造血细胞骨髓基质细胞造血微环境异常造血功能受损病理生理学基础T细胞功能紊乱（CD8+

4、T细胞功能缺陷）产生自8病理生理学基础病理生理学基础SLE血液系统损害表现及其病因血液系统损害表现及其病因贫血贫血白细胞减少白细胞减少非免疫性因素：慢性病贫血、非免疫性因素：慢性病贫血、EPO不足、铁代谢异常、失血、脾不足、铁代谢异常、失血、脾功能亢进功能亢进免疫性因素：自身免疫性溶血性贫血、微血管内溶血性贫血、再免疫性因素：自身免疫性溶血性贫血、微血管内溶血性贫血、再障、纯红细胞再生障碍性贫血障、纯红细胞再生障碍性贫血血小板减少血小板减少自身抗体的产生、药物毒副作用、合并感染、凋亡增加自身抗体的产生、药物毒副作用、合并感染、凋亡增加自身抗体的产生、体内分布异常、病毒感染、药物毒副作用、体自身

5、抗体的产生、体内分布异常、病毒感染、药物毒副作用、体内血栓形成内血栓形成病理生理学基础SLE血液系统损害表现及其病因贫血白细胞减少非9一、一、贫血血v最常最常见，约60%80%活活动期期SLE患者可出患者可出现，贫血程度与病程血程度与病程长短与病情短与病情严重程度相关，多数重程度相关，多数为轻中度，少数中度，少数为重度。重度。一、贫血最常见，约60%80%活动期SLE患者可出现，贫血10（一）非免疫因素（一）非免疫因素慢性病贫血慢性病贫血（ACD）EPO不足不足铁代谢异常铁代谢异常1.正细胞正色素小细正细胞正色素小细胞低色素贫血胞低色素贫血2.血清铁正常或血清铁正常或、总、总铁结合力铁结合力、

6、血清铁、血清铁蛋白蛋白3.炎症因子增多导致炎症因子增多导致EPO较少较少4.骨髓对贫血的代偿骨髓对贫血的代偿性增生反应抑制性增生反应抑制1.肾损害：肾损害：EPO生成生成减少，导致红细胞减少，导致红细胞生成生成；尿毒症时有；尿毒症时有毒物质使红细胞脆毒物质使红细胞脆性性，寿命缩短；，寿命缩短；2.合并肾炎，影响合并肾炎，影响EPO的产生、生物的产生、生物学作用及对激素的学作用及对激素的反应性；反应性；3.抗抗EPO自身抗体自身抗体1.单核单核-巨噬细胞系统巨噬细胞系统释放储存铁不足，释放储存铁不足，铁利用不良，导致铁利用不良，导致骨髓红系造血细胞骨髓红系造血细胞功能异常；功能异常；2.使用非甾

7、体类抗炎使用非甾体类抗炎药及口服抗凝药致药及口服抗凝药致月经过多、胃肠道月经过多、胃肠道失血；失血；3.炎症因子增多，影炎症因子增多，影响铁代谢响铁代谢（一）非免疫因素慢性病贫血EPO不足铁代谢异常正细胞正色素小11（一）非免疫因素（一）非免疫因素淋巴毒素淋巴毒素失血失血脾功能亢进脾功能亢进SLE淋巴细胞所产生淋巴细胞所产生的淋巴毒素抑制骨髓的淋巴毒素抑制骨髓红细胞的生成红细胞的生成可伴有月经过多、消可伴有月经过多、消化道出血等内脏出血化道出血等内脏出血红细胞吞噬增多红细胞吞噬增多（一）非免疫因素淋巴毒素失血脾功能亢进SLE淋巴细胞所产生的12（二）免疫性因素（二）免疫性因素自身免疫性溶血性贫

8、血自身免疫性溶血性贫血微血管内溶血性贫血微血管内溶血性贫血SLE相关再障相关再障自身抗体自身抗体/补体吸附于补体吸附于红细胞表面，导致红红细胞表面，导致红细胞破坏增速引起溶细胞破坏增速引起溶贫。贫。1.多克隆免疫球蛋白及多克隆免疫球蛋白及自身抗体包被红细胞自身抗体包被红细胞2.血清中存在造血干细血清中存在造血干细胞的抑制物胞的抑制物温抗温抗体，与红细胞结合被体，与红细胞结合被巨噬细胞吞噬；巨噬细胞吞噬；微血管内膜部分血栓微血管内膜部分血栓形成、狭窄或坏死，形成、狭窄或坏死，红细胞流过发生摩擦，红细胞流过发生摩擦，发生机械性溶贫。发生机械性溶贫。1.SLE治疗相关药物：治疗相关药物：MTX、AZ

9、P、氯喹等；、氯喹等；2.骨髓血管发生坏死性骨髓血管发生坏死性炎症，造血微环境异炎症，造血微环境异常，不利于造血干细常，不利于造血干细胞生长胞生长3.骨髓抑制。骨髓抑制。4.T细胞亚群发生变化细胞亚群发生变化（二）免疫性因素自身免疫性溶血性贫血微血管内溶血性贫血SLE13（二）免疫性因素（二）免疫性因素纯红细胞再障纯红细胞再障1.自身抗体产生自身抗体产生2.T细胞介导的红细胞细胞介导的红细胞生成的抑制生成的抑制3.病毒感染病毒感染4.某些细胞因子可抑制某些细胞因子可抑制红细胞集落形成单位红细胞集落形成单位的形成的形成（二）免疫性因素纯红细胞再障1.自身抗体产生14v发生率次于生率次于贫血，主要

10、是粒血，主要是粒细胞及淋巴胞及淋巴细胞减少，机制可胞减少，机制可能与以下因素有关能与以下因素有关v粒粒细胞或淋巴胞或淋巴细胞抗体胞抗体导致外周血白致外周血白细胞被破坏，骨髓造胞被破坏，骨髓造血功能抑制；血功能抑制；v肿瘤坏死因子瘤坏死因子诱导细胞凋亡增加，淋巴胞凋亡增加，淋巴细胞胞亚型比例及功型比例及功能异常；能异常；v脾亢；脾亢；v活活动期造血干期造血干细胞的生胞的生长增殖存在缺陷；增殖存在缺陷；v免疫抑制免疫抑制剂；v合并感染，白合并感染，白细胞消耗增加。胞消耗增加。二、白二、白细胞减少胞减少发生率次于贫血，主要是粒细胞及淋巴细胞减少，机制可能与以下因15v发生率生率为7%50%（平均（平

11、均14%）v自身抗体：包括血小板抗体、抗血小板生成素（自身抗体：包括血小板抗体、抗血小板生成素（TPO）抗体、抗）抗体、抗TPO受体抗体、抗心磷脂抗体（受体抗体、抗心磷脂抗体（ACA）等，可抑制和破坏巨核）等，可抑制和破坏巨核细胞、胞、PLT的的产生；生；v细胞免疫：胞免疫：T辅助助细胞和抗原提呈胞和抗原提呈细胞的活性及相互作用胞的活性及相互作用，IgG型型抗血小板抗体的抗血小板抗体的产生受其生受其调节；vPLT分布异常：脾亢分布异常：脾亢时，脾池中，脾池中PLT，循，循环中中PLT；v病毒感染；病毒感染；v治治疗相关相关药物副作用；物副作用；v微血管血栓，形成血栓性血小板减少性紫癜（微血管血

12、栓，形成血栓性血小板减少性紫癜（TTP）；）；v与疾病活与疾病活动相关。相关。三、血小板减少三、血小板减少发生率为7%50%（平均14%）三、血小板减少16内容内容病理生理学基础病理生理学基础1临床表现及实验室检查临床表现及实验室检查2预后及管理预后及管理3内容病理生理学基础1临床表现及实验室检查2预后及管理317自身免疫性溶血自身免疫性溶血（AIHA）v临床表床表现：起病慢，多数表：起病慢，多数表现为乏力、乏力、发热、黄疸、尿色深、黄疸、尿色深黄、脾大。少数病例科黄、脾大。少数病例科发生急性溶血危象，表生急性溶血危象，表现为发热、恶心、呕吐、腰痛、血心、呕吐、腰痛、血红蛋白尿、蛋白尿、烦躁、

13、甚至急性心衰、躁、甚至急性心衰、肾衰、衰、DIC等。等。v实验室室检查：红细胞破坏增加：胞破坏增加：RBC、HGB、TBil、Fe、LDHv红系代系代偿性增生：网性增生：网织红、外周血、外周血红细胞大小不等、骨胞大小不等、骨髓涂片有核髓涂片有核细胞增生旺盛、胞增生旺盛、红系增生活系增生活跃；vCoombs试验（+）：）：为诊断断AIHA的重要指的重要指标。与溶血。与溶血严重程度无关。重程度无关。自身免疫性溶血（AIHA）临床表现：起病慢，多数表现为乏力、18微血管性溶血性微血管性溶血性贫血（血（MAHA）v临床表床表现：伴有不同程度的皮肤黏膜出血。伴有不同程度的皮肤黏膜出血。溶血多且可突然加重

14、而出溶血多且可突然加重而出现发热、黄疸和、黄疸和贫血，血，发展快，死亡高。展快，死亡高。v实验室室检查：外周血涂片碎裂：外周血涂片碎裂红细胞在胞在3%以上，以上，余余约同同AIHA微血管性溶血性贫血（MAHA）临床表现：伴有不同程度的皮肤19再生障碍性再生障碍性贫血（血（AA）v发病率不高，国内病率不高，国内仅有部分个案有部分个案报道。道。v临床表床表现：以：以贫血、感染、出血血、感染、出血为主要主要临床表床表现。v实验室室检查：血象：全血血象：全血细胞减少，正胞减少，正细胞正胞正色素色素贫血。血。骨髓象：多部位骨髓增生减低，粒、骨髓象：多部位骨髓增生减低，粒、红及巨核及巨核细胞减少，多数骨髓

15、小粒空虚，骨髓活胞减少，多数骨髓小粒空虚，骨髓活检示造血示造血组织均减少。均减少。再生障碍性贫血（AA）发病率不高，国内仅有部分个案报道。20纯红细胞再生障碍性胞再生障碍性贫血血（PRCA）v临床表床表现：进行性行性严重重贫血，正血，正细胞正色素或胞正色素或轻度大度大细胞性胞性贫血，网血，网织红减少或缺如，减少或缺如，WBC及及PLT政策，无出血、政策，无出血、发热、肝脾大。、肝脾大。v实验室室检查：特点是：特点是贫血血显著，著，WBC和和PLT正常。正常。纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）临床表现：进行性严重贫血，21缺缺铁性性贫血血v临床表床表现：乏力、倦怠、：乏力、倦怠、头晕、眼花。、眼

16、花。组织缺缺铁表表现为精神行精神行为异常，易怒、异食癖、异常，易怒、异食癖、烦躁，口躁，口腔炎、舌炎、毛腔炎、舌炎、毛发干枯、脱落、皮肤干燥，指甲干枯、脱落、皮肤干燥，指甲缺乏光缺乏光泽、匙状甲。、匙状甲。v实验室室检查：小：小细胞低色素型胞低色素型贫血，血清血，血清铁、网网织红、总铁蛋白蛋白结合力合力。缺铁性贫血临床表现：乏力、倦怠、头晕、眼花。组织缺铁表现为精22慢性病性慢性病性贫血血v临床表床表现：轻中度中度贫血，血，进展慢，常被原展慢，常被原发疾病疾病表表现掩盖掩盖v实验室室检查：正：正细胞正色素或小胞正色素或小细胞低色素胞低色素贫血，血，网网织红正常或正常或、血清、血清铁或或总铁结合

17、力均合力均慢性病性贫血临床表现：轻中度贫血，进展慢，常被原发疾病表现掩23其他其他v慢性慢性肾功能不全功能不全v失血性失血性贫血血其他慢性肾功能不全24白白细胞减少胞减少v发生率生率为18%50%。v临床表床表现：轻度减少无症状，明度减少无症状，明显减少、减少、时间较长可出可出现感染、乏力等症；感染、乏力等症；v实验室室检查：WBC、淋巴减少、淋巴减少为主，中性粒主，中性粒细胞在活胞在活动期可核左移，但期可核左移，但总数一般正常。数一般正常。白细胞减少发生率为18%50%。25血小板减少血小板减少v发生率生率7%30%，严重减少（重减少（PLT50109/L）的）的发生率生率为5%10%。血小

18、板减少与疾病活。血小板减少与疾病活动及骨髓增生异常有关。及骨髓增生异常有关。v临床表床表现：v轻度减少（度减少（80100109/L）无）无临床出血症状；床出血症状；v中度减少（中度减少（5080109/L）部分患者出）部分患者出现皮肤、黏膜出血，月皮肤、黏膜出血，月经量多；量多；v重度减少（重度减少（50109/L）多数出）多数出现自自发性出血；当性出血；当20109/L时极易出极易出现颅内及内内及内脏出血。出血。v实验室室检查：PLT100109/L，骨髓表，骨髓表现为增生活增生活跃，巨核，巨核细胞正常或增多，无成熟障碍，亦可表胞正常或增多，无成熟障碍，亦可表现为骨髓增生低下，巨核骨髓增生

19、低下，巨核细胞少或未胞少或未见，伴成熟障碍。，伴成熟障碍。血小板减少发生率7%30%，严重减少（PLT5010926内容内容病理生理学基础病理生理学基础1临床表现及实验室检查临床表现及实验室检查2预后及管理预后及管理3内容病理生理学基础1临床表现及实验室检查2预后及管理327预后及管理后及管理vSLE患者中，合并血液系患者中，合并血液系统统异常的占异常的占75%86.2%，临临床上常出床上常出现现在疾病的早期。在疾病的早期。vSLE活活动动性会以性会以RBC、WBC、Ly、PLT作作为评为评价指价指标标。v患者短期内出患者短期内出现现中度中度贫贫血多血多为为AIHA，而，而AA、恶恶性性贫贫血血常与常与药药物相关。物相关。v血小板血小板计计数呈慢性下降的数呈慢性下降的过过程相程相对对良性，急性血小板减少良性，急性血小板减少可可发发生生严严重并重并发发症，死亡率高。症，死亡率高。v应应重重视视患者的血液学异常的患者的血液学异常的观观察和治察和治疗疗。预后及管理SLE患者中，合并血液系统异常的占75%86.228LOGOThank You!29