儿童发热发疹性皮肤病的诊断与鉴别

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1、儿童儿童发热发发热发疹性皮肤病的疹性皮肤病的鉴别诊断断无无锡市儿童医院市儿童医院浦浦洁发热发疹性皮肤病疹性皮肤病 定定义：全身泛：全身泛发性皮疹同性皮疹同时伴有伴有发热的皮肤疾病的皮肤疾病儿童皮肤病重要的儿童皮肤病重要的组成部分成部分多数常多数常见，但彼此相似容易混淆，少数罕，但彼此相似容易混淆，少数罕见疑疑难分分类最常最常见根据病因可分根据病因可分为为:分分类根据皮疹形根据皮疹形态可分可分为：麻疹麻疹样皮疹皮疹猩猩红热样皮疹皮疹湿疹湿疹样皮疹皮疹荨麻疹麻疹样皮疹皮疹多形多形红斑斑样皮疹皮疹水疱、水疱、脓疱、紫癜疱、紫癜最常最常见以麻疹以麻疹样皮疹皮疹为主的主的发热发发热发疹性皮肤病疹性皮肤病

2、1.共同特点共同特点 起病急起病急骤骤 有一定的出疹有一定的出疹顺序序病程自限病程自限 痒感痒感无或无或轻 白白细细胞正常或偏低胞正常或偏低，淋淋巴巴细胞升高胞升高 病种病种 麻疹麻疹 风风疹疹 幼儿急疹幼儿急疹 传传染性染性单单核核细细胞增多症胞增多症传传染性染性红红斑斑 肠道病毒感染道病毒感染 药疹疹麻疹：麻疹：诊断要点断要点1.发热发热后第后第4天出疹天出疹（全身中毒症状达高峰，高（全身中毒症状达高峰，高热）2.麻疹麻疹样红样红斑斑（鲜红色色暗暗红色融合色融合色沉脱屑，病程色沉脱屑，病程2 2周）周）3.卡他症状，畏光羞明卡他症状，畏光羞明，结膜充血膜充血4.颊颊粘膜粘膜Koplik斑斑

3、 5.抗麻疹抗麻疹IgM抗体阳性抗体阳性（皮疹出（皮疹出现后后3-43-4天）天）风疹：疹：诊断要点断要点 1.发热发热后后1-2天出疹天出疹（轻度度发热及呼吸道症状）及呼吸道症状）2.粉粉红红色斑疹或斑丘疹色斑疹或斑丘疹（稀疏分布稀疏分布，2-3天消退不留痕迹）天消退不留痕迹）3.颈颈后、枕骨下或耳后淋巴后、枕骨下或耳后淋巴结肿结肿大，大，轻压痛痛4.Forsheimer斑斑（1/5患者，患者，出疹第出疹第1天或前天或前驱驱期，期，软软腭、腭、颊颊、悬悬雍垂雍垂等等处处有暗有暗红红色斑点或瘀点的粘膜疹色斑点或瘀点的粘膜疹）幼儿急疹：幼儿急疹：诊断要点断要点 1.热热退疹出退疹出（突然高突然高

4、热热3-5天天后后下降下降，退，退热当日出疹）当日出疹）2.玫瑰色玫瑰色斑丘疹斑丘疹（1-2天后完全消退天后完全消退，不留痕迹不留痕迹）3.除食欲不振外，无全身中毒症状和呼吸道症状除食欲不振外，无全身中毒症状和呼吸道症状传染性染性单核核细胞增多症：胞增多症：诊断要点断要点持持续发热 （多（多为中度中度发热发热，有，有时为时为高高热热，常持，常持续续5-10天，重者天，重者2周或更久周或更久）鲜红色色麻疹麻疹样样皮疹皮疹 （1/3患者，患者，发发病后病后4-6天出疹，几天内消退天出疹，几天内消退，还可有可有猩猩红热样红热样、荨荨麻疹麻疹样、紫癜紫癜样、多形、多形红红斑斑样发样发疹疹，使用氨，使用

5、氨苄西林、四西林、四环素后素后发生率增高）生率增高）咽痛，弥漫性咽痛，弥漫性膜性膜性扁扁桃体炎桃体炎全身淋巴全身淋巴结肿结肿大和脾大和脾肿肿大大 软软腭和硬腭接合腭和硬腭接合处处的瘀点或瘀斑的瘀点或瘀斑（1/4患者）患者）实验实验室室检查检查：淋巴：淋巴细细胞胞绝对绝对数增多和数增多和单单核核细细胞增多胞增多 异型淋巴异型淋巴细细胞胞占占10%嗜异性凝集嗜异性凝集试验试验阳性（起病阳性（起病1周）周）传染性染性红斑：斑：诊断要点断要点 发热：无或：无或轻度度仅有有皮疹皮疹，分分为为三期三期 第一期：第一期：颊颊部无症状性水部无症状性水肿肿性性玫瑰色玫瑰色斑，称斑，称为为“掌掌击颊击颊”，蝶形分

6、，蝶形分布，境界清布，境界清 第二期：第二期：1-4天后天后进进入，四肢近端入，四肢近端、躯干和臀部，呈花躯干和臀部，呈花边边状或网状或网状状红红斑斑 第三期（复第三期（复发发期）：持期）：持续续5-9天后天后进进入，具有特征性，皮疹入，具有特征性，皮疹显显著著减少甚至消退，但遇减少甚至消退，但遇热热、日晒、哭吵和运、日晒、哭吵和运动动后可复后可复 肠道病毒疹道病毒疹（埃可病毒、柯（埃可病毒、柯萨奇病毒）奇病毒）发热、皮疹、皮疹、临床症状复床症状复杂多多变，缺乏特异性，缺乏特异性，临床十分常床十分常见可有可有麻疹麻疹样样、荨荨麻疹麻疹样、紫癜紫癜样、湿疹湿疹样、水疱性、水疱性发发疹疹可可有有呼

7、呼吸吸道道症症状状（可可见疱疱疹疹性性咽咽颊炎炎表表现）、肠道道症症状状、中中枢枢神神经系系统等症状等症状以猩以猩红热样皮疹皮疹为主的主的发热发发热发疹性皮肤病疹性皮肤病 共同特点共同特点 不同程度不同程度发热发热 常可找到感染灶常可找到感染灶 白白细细胞与中性白胞与中性白细细胞升高胞升高 主要病种主要病种 猩猩红热红热/猩猩红热样红斑斑葡萄球菌葡萄球菌烫伤样烫伤样皮肤皮肤综综合征合征（略）（略）中毒性休克中毒性休克综合症（略）合症（略）猩猩红热：诊断要点断要点突然高突然高热，发病后病后1 1天出疹天出疹皮皮疹疹为全全身身弥弥漫漫性性鲜红红色色基基础础上上细细小小密密集集的的斑斑丘丘疹疹，粗粗

8、砂砂纸纸样样质质感感；消消退退时时（1 1周后）开始周后）开始脱屑脱屑，可呈，可呈手套、手套、袜套袜套样咽咽痛痛，化化脓性性扁扁桃桃体体炎炎（可可见点点状状红红斑斑和和瘀瘀点点，有有时为链球球菌菌性性脓疱疱疮引起），引起），颈淋巴淋巴结肿大大压痛痛口周口周苍苍白圈、草莓舌白圈、草莓舌、帕氏、帕氏线实验实验室室检查检查：白白细细胞和中性粒胞和中性粒细细胞升高胞升高 咽拭培养咽拭培养为为A组组B型溶血性型溶血性链链球菌球菌 其他引起猩其他引起猩红热样红斑的病原体斑的病原体1.1.某某些些产红疹疹毒毒素素的的金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌亦亦可可引引起起“金金葡葡菌菌性性猩猩红热样综合征合征”。其特点

9、。其特点为：尼氏征可能阳性，皮肤触痛尼氏征可能阳性，皮肤触痛一般不伴咽部症状一般不伴咽部症状大大多多有有局局限限性性或或迁迁移移性性病病灶灶，取取血血、化化脓性性结膜膜炎炎、鼻鼻咽咽部部分分泌泌物培养阳性物培养阳性脱屑脱屑发生在早期（第生在早期（第2 2天），皮疹消退快天），皮疹消退快2.2.某些病毒某些病毒川崎病川崎病诊断要点断要点 按按日日本本MLNS研研究究委委员员会会1971年年制制定定的的诊断断标准准，主主要要症症状状中中发发热热这这一一项项必必须须具具备备，其余五，其余五项项中具中具备备四四项项以上即可以上即可诊断本病断本病 1.发热发热持持续续5天以上，抗生素治天以上，抗生素治疗

10、疗无效无效（高（高热，2 2周内下降）周内下降）2.眼球眼球结结膜充血膜充血 3.口唇干燥、潮口唇干燥、潮红红、皲皲裂、裂、杨杨梅舌，口梅舌，口腔粘腔粘膜弥漫性充血膜弥漫性充血 4.早早期期手手足足硬硬肿肿、掌掌跖跖潮潮红红，恢恢复复期期指指趾趾末末端端膜膜状状脱脱皮皮（肛肛周周也也可可有有脱脱皮皮）5.躯躯干干部部多多形形性性皮皮疹疹（猩猩红热样、麻麻疹疹样、荨麻麻疹疹样、多多形形红斑斑样），无水疱或无水疱或结痂痂6.急性非化急性非化脓脓性性颈颈淋巴淋巴结肿结肿大大，直径直径，轻压压痛痛，常，常为单侧川崎病川崎病诊断要点断要点除此之外，其他特征性改除此之外，其他特征性改变有：有：心心血血管管

11、系系统变化化：冠冠状状动脉脉炎炎、动脉脉瘤瘤、血血栓栓形形成成和和心心肌肌梗梗塞塞等等 实验室：室：WBCWBC，核左移，核左移，ESRESR，CRPCRP，PLTPLT（发病病1 1周后）周后）药疹的特点疹的特点 1.1.发热和和发疹的关系疹的关系:通常通常发热与皮疹与皮疹严重程度相关重程度相关 l轻型型药疹一般没有疹一般没有发热恶寒等全身症状寒等全身症状 l重型重型药疹疹则往往伴有高往往伴有高热 发热与皮疹往往同与皮疹往往同时发生，可先于皮疹生，可先于皮疹 药疹的特点疹的特点 2.2.发发疹与用疹与用药时间药时间的关系的关系1.初初发药发药疹的致敏期：疹的致敏期：6天到天到4个月个月2.2

12、.82为为6-12d3.3.平均平均9d d，因此，又称因此，又称药药疹疹为为“九日九日红红斑斑”4.复复发药发药疹：疹：6-48h5.5.73为为12-24h。药疹的特点疹的特点3.3.皮疹特点：皮疹特点：瘙痒明瘙痒明显显：相比而言，感染性皮疹多无瘙痒或程度：相比而言，感染性皮疹多无瘙痒或程度较轻。多多样性性：如：如红斑斑夹杂有有风团样损害、麻疹害、麻疹样发疹伴湿疹疹伴湿疹样皮皮损及紫癜，及紫癜，这种皮疹混于一起多种皮疹混于一起多见于于药物物热，皮疹与，皮疹与发热同同步。而感染性皮疹多步。而感染性皮疹多较单一。一。药疹的特点疹的特点相相对对称性称性：通常一通常一侧偏重，皮疹偏重，皮疹较密，另

13、一密，另一侧偏偏轻，皮疹，皮疹较稀；而感染性稀；而感染性发疹多疹多绝对对称。称。药疹皮疹呈疏密相疹皮疹呈疏密相间状状态，即在某局部可，即在某局部可见稀疏皮疹与密集皮疹稀疏皮疹与密集皮疹（分散皮疹与融合皮疹）交互存在，随（分散皮疹与融合皮疹）交互存在，随处可可见；感染性；感染性发疹的皮疹的皮疹，疹，则在同一部位上的分布比在同一部位上的分布比较均匀，即使能均匀，即使能见到疏密不均到疏密不均现象象也有一定也有一定规律可循，如近心端密集而律可循，如近心端密集而远心端稀疏或与此相反，而心端稀疏或与此相反，而位置相位置相对固定，如固定，如风疹的融合皮疹疹的融合皮疹见于面于面颊且且对称，幼儿急疹的称，幼儿急

14、疹的融合皮疹融合皮疹见于腰骶部。于腰骶部。药疹的特点疹的特点疹疹间水水肿：感染性皮疹无此感染性皮疹无此现象。象。皮皮疹疹移移位位现现象象：皮皮疹疹在在某某处隐退退后后、又又在在另另处复复起起，呈呈无无定定位位的的迁迁移移现象象，主主要要见于于药物物热，皮皮疹疹与与发热同同步步。这种种无无定定位位的的迁迁移移现象象与与感感染染性性发疹疹所所固固有有的的发疹疹顺序序显然然是是不同的。不同的。药疹的特点疹的特点4.4.药疹与病毒疹交互存在疹与病毒疹交互存在 有有时，抗抗感感染染治治疗后后的的药疹疹和和病病毒毒疹疹的的鉴别是是很很难的的，一一些些病病毒毒的的感感染染本本身身就就可可以以促促进药疹疹：比

15、比如如传单使使用用氨氨苄西西林林100%100%会会引引起起麻麻疹疹或或猩猩红热样药疹疹；抗抗惊惊厥厥药物物引引起起的的药物物超超敏敏反反应患患者者血血液液监测到到高高滴滴度度的的HHV-6HHV-6IgMIgM，皮皮损中中发现HHV-6HHV-6DNADNA；感感染染CMVCMV时服服用用特特比比奈奈芬芬容容易易出出现药疹；但是以上情况治愈原疹；但是以上情况治愈原发病后再服同一病后再服同一药物不会物不会发疹。疹。5.5.儿儿童童药物物过敏敏的的发生生率率明明显较成成人人低低，儿儿童童药疹疹的的诊断断需要慎重。需要慎重。治治疗高高热惊厥的苯巴比妥惊厥的苯巴比妥药疹疹传单患者使用氨苄西林后出现的麻疹样皮疹DRESS综合征合征DRESS综合征合征诊断与断与鉴别诊断要点断要点发热：温度、：温度、热型、前型、前驱症状、持症状、持续时间皮疹：形皮疹：形态、分布、分布、发生秩序、持生秩序、持续时间发热与与发疹的先后关系疹的先后关系系系统受累：内受累：内脏器官、淋巴器官、淋巴结和其他系和其他系统表表现实验室室检查微生物学微生物学检查组织病理学病理学检查影像学影像学检查哪几种哪几种发疹性疾病有疹性疾病有杨梅舌？梅舌？谢 谢！