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1、冠心病的诊断策略冠心病的诊断策略陈纪言陈纪言冠心病诊断和治疗新进展冠心病诊断和治疗新进展病 例女性，72岁，因反复胸闷3年住院。3年前反复出现心前区闷痛，持续数十 分钟至1小时，与运动无明显关系，服救心丹后症状好转。ECG：心肌劳累，偶发室性早搏。胸片：符合高冠心。诊断：冠心病冠心病诊断和治疗新进展冠心病诊断和治疗新进展一.冠心病的诊断 冠心病是我国误诊率最高的疾病。我国冠心病误诊率、漏诊率高的主要原因有：.没有可操作性冠心病诊断指引。概念模糊不清，如“隐性冠心病”、“早期冠心病”等。冠心病诊断和治疗新进展冠心病诊断和治疗新进展我国冠心病误诊率、漏诊率高的主要原因有:臆测性诊断，对负荷实验重视
2、不够，临床应用不够普及放射核素心肌扫描假阳性率较国外资料高，需总结经验。冠脉造影普及率低。冠心病诊断和治疗新进展冠心病诊断和治疗新进展隐隐 性性 冠冠 心心 病病 系指中年以上的患者，无临床症状，休息时心电图有明显缺血表现，或运动试验、药物负荷、心肌核素检查阳性，并具有某些冠心病易患因素，如高血脂、高血压、糖尿病等，无其他原因可查者。现代冠心病诊断学冠心病诊断和治疗新进展冠心病诊断和治疗新进展冠冠 心心 病病 心心 律律 失失 常常 型型 一般认为年龄在40岁以上，有严重心律失常而不能以高血压、心肌病或其他原因解释者，即可诊断为心律失常型冠心病。现代冠心病诊断学冠心病诊断和治疗新进展冠心病诊断
3、和治疗新进展冠心病诊断应根据：详细病史询问；负荷实验；危险因素分析结果;必要时行冠状动脉造影检查，明确诊断。冠心病诊断和治疗新进展冠心病诊断和治疗新进展心电图运动平板试验特异性7075%，敏感性8590%分析结果时要注意结合病史及危险因素结合性别、年龄观察ST段下移形态ST段下移出现时间冠心病诊断和治疗新进展冠心病诊断和治疗新进展心血管事件高危的运动平板试验表现心率不能达到120bpmST段下移2mm运动后ST段下移持续6min多导联ST段下移收缩压不升或下降无Q波导联ST段上移运动诱发室速冠心病诊断和治疗新进展冠心病诊断和治疗新进展运动平板试验优点和缺点优点简单易行，价廉，重复性好宜作为筛选
4、方法缺点特异性稍低假阳性；女性，下壁ST-T改变束支阻滞时影响结果判断冠心病诊断和治疗新进展冠心病诊断和治疗新进展心肌扫描负荷试验运动ECT心肌扫描药物负荷试验，常用潘生丁或腺苷特异性80%敏感性90%冠心病诊断和治疗新进展冠心病诊断和治疗新进展超声负荷试验运动超声负荷试验药物负荷试验：多巴酚酊胺、腺苷敏感性85-90%特异性90%冠心病诊断和治疗新进展冠心病诊断和治疗新进展冠脉造影检查冠心病诊断的“金标准”安全性高，并发症低为进一步治疗提供科学、可靠的依据冠心病诊断和治疗新进展冠心病诊断和治疗新进展冠脉造影检查适应症临床症状、体征或无创检查提示冠心病较重、存在不良预后因素；心绞痛症状较重，药
5、物疗效欠佳；不稳定型心绞痛，药物治疗仍反复心肌缺血或合并有高危因素（既往MI，左室功能不全等）；梗塞后心绞痛；可疑冠心病或确诊冠心病，但不能用其他方法进行高危因素检测。冠心病诊断和治疗新进展冠心病诊断和治疗新进展新的冠心病检查方法血管内超声（IVUS）正电子发射断层显象（PET）血管内多普勒血管镜检查超高速CTNissen et al.In:Topol.Interventional Cardiology Update.14;1995.血管造影术不明显的粥样斑血管造影术不明显的粥样斑稳定型心绞痛或不稳定型心绞痛（不用药物稳定者）不稳定型（反复心肌缺血、临床高危）或活动障碍者负荷试验、进行危险因素
6、预测冠 脉 造影 典型心绞痛（男性或绝经后女性）胸痛的检查程序（1）冠心病危险因素无冠心病危险因素负荷试验、进行危险因素预测 典型心绞痛绝经前女性或非典型心绞痛男性或绝经后女性 胸痛的检查程序（2）非心血管疾病检查（如反流性食管炎、溃疡病等），若检查结果阴性行负荷试验胸痛，非典型心绞痛（绝经前女性）非心血管疾病检查，如检查结果阴性，及症状持续存在，则行负荷试验胸痛的检查程序（3）Classification of unstable angina不稳定心绞痛的危险分层不稳定心绞痛的危险分层临床因素年龄原有基础的左室功能冠脉解剖糖尿病心绞痛的病史特点心电图或动态心电图心电图或动态心电图心肌缺血的表
7、现心肌缺血的表现 ST段和段和T波改变波改变肌钙蛋白肌钙蛋白反应蛋白反应蛋白20 min)静息胸痛静息胸痛(20 min),但已缓但已缓解解,高度怀疑高度怀疑 CAD近近2周新出现周新出现 CCS Class 或或 心绞痛心绞痛,高度怀疑高度怀疑 CAD静息静息心绞痛心绞痛(70y新新出现或加重性出现的出现或加重性出现的杂音杂音S3 或新或新出现或加重性出出现或加重性出现的罗音现的罗音低低血压血压,心动过缓心动过缓,心心动过速动过速年龄年龄75yECG表现表现静息心绞痛静息心绞痛 伴一过性伴一过性 ST段改变段改变 0.05mVT波波倒置倒置 0.2mV胸痛时胸痛时ECG正常或没有改变正常或没
8、有改变新新出现的束支传导阻滞出现的束支传导阻滞病理性病理性 Q波波持续性持续性VT心肌酶学心肌酶学明显升高明显升高(如如 TnT or TnI 0.1 ng/mL)轻度升高轻度升高(如如 TnT or TnI 0.1 ng/mL)正常正常Short time risk of death or nonfatal MI in patients with UA高危高危至少出现其中一项至少出现其中一项:持续性、静息胸痛(20 min)肺水肿,极可能为缺血引起的新出现或加重性出现的杂音S3 或新出现或加重性出现的罗音心绞痛伴低血压,心动过缓,心动过速静息心绞痛 伴一过性 ST段改变 0.05mV新出现的
9、束支传导阻滞持续性VT酶学明显升高(如 TnT or TnI 0.1 ng/mL)中危中危无高危表现无高危表现,但有以下其中一项但有以下其中一项静息胸痛(20 min),但已缓解,高度怀疑 CAD静息心绞痛(70y睡眠性心绞痛心绞痛伴波动态性改变近2周新出现 CCS Class 或 心绞痛,高度怀疑 CAD病理性 Q波酶学轻度升高(如 TnT or TnI 0.1 ng/mL)低危低危无高、中危表现，但有以下其中一项无高、中危表现，但有以下其中一项:心绞痛发作频率、严重程度、持续时间增加心绞痛域值降低2周至2个月新近出现的心绞痛心电图正常或无动态改变急性心肌梗塞的诊断持持续性胸痛性胸痛心心电图改改变酶学改学改变冠心病诊断和治疗新进展冠心病诊断和治疗新进展 谢谢！
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