冠心病介入治疗及监护(济南)2009.

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1、 冠心病介入治疗及监护冠心病介入治疗及监护 山东大学齐鲁医院山东大学齐鲁医院 陈玉国陈玉国 2009.07.07 主主 要要 内内 容容l概念概念l冠脉诊疗的适应证冠脉诊疗的适应证l术前准备、手术基本过程、术中及术后监护术前准备、手术基本过程、术中及术后监护l术后指导术后指导生活方式、用药及随访生活方式、用药及随访l冠脉内血栓的有关问题冠脉内血栓的有关问题l手术的并发症手术的并发症概概 念念l冠心病介入治疗冠心病介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)是指对冠心病患者的狭是指对冠心病患者的狭窄冠状动脉实施的经皮冠状动脉内球囊成窄冠状动脉实施的经皮

2、冠状动脉内球囊成形术、支架置入术等冠脉内治疗的总称形术、支架置入术等冠脉内治疗的总称概概 念念lPCI术包括两大步骤：术包括两大步骤：1.诊断性的冠状动脉造影术诊断性的冠状动脉造影术 2.冠脉内治疗术冠脉内治疗术lPCI术发展经历三个阶段：术发展经历三个阶段：1.单纯的球囊扩张术单纯的球囊扩张术(PTCA)，1977.9 2.裸金属支架裸金属支架(BMS)置入术置入术,1988 3.药物洗脱支架药物洗脱支架(DES)置入术置入术,2000再再 狭狭 窄窄lPCI术后随访过程患者出现胸痛等症状，术后随访过程患者出现胸痛等症状，提示再狭窄提示再狭窄-临床再狭窄临床再狭窄lPCI术后术后6个月进行冠

3、状动脉造影支架段个月进行冠状动脉造影支架段（支架及其近端和远端（支架及其近端和远端5mm），造影示），造影示狭窄狭窄50%-造影再狭窄造影再狭窄冠状动脉造影的适应证冠状动脉造影的适应证(1)l诊断性的冠状动脉造影术诊断性的冠状动脉造影术l治疗指导性的冠状动脉造影术治疗指导性的冠状动脉造影术l明确病因的冠状动脉造影术明确病因的冠状动脉造影术l重大手术前，了解冠状动脉情况重大手术前，了解冠状动脉情况冠状动脉造影的适应证冠状动脉造影的适应证(2)l诊断性的冠状动脉造影术：诊断性的冠状动脉造影术：l不典型胸部症状不典型胸部症状l上腹部症状，但没有消化道疾病证据上腹部症状，但没有消化道疾病证据l有心肌缺

4、血的症状，但常规客观检查无有心肌缺血的症状，但常规客观检查无异常异常lHolter或运动试验有缺血的证据，但患或运动试验有缺血的证据，但患者无症状者无症状l非特异性非特异性ST-T改变改变 冠状动脉造影的适应证冠状动脉造影的适应证(3)l治疗指导性的冠状动脉造影术：治疗指导性的冠状动脉造影术：l择期冠状动脉造影术择期冠状动脉造影术稳定性心绞痛稳定性心绞痛l急诊冠状动脉造影术急诊冠状动脉造影术-ACS冠状动脉造影的适应证冠状动脉造影的适应证(4)l明确病因的冠状动脉造影术：明确病因的冠状动脉造影术：l不明原因的心大、心衰、心律失常的病不明原因的心大、心衰、心律失常的病因诊断因诊断冠状动脉造影的适

5、应证冠状动脉造影的适应证(5)l重大手术前，了解冠状动脉情况：重大手术前，了解冠状动脉情况：l瓣膜病瓣膜病风湿性、先天性、老年性退行性变风湿性、先天性、老年性退行性变l先心病校正术前，了解有无冠脉畸形先心病校正术前，了解有无冠脉畸形l非心脏重大手术前非心脏重大手术前l主动脉瘤、马凡氏综合征等行主动脉置换前主动脉瘤、马凡氏综合征等行主动脉置换前冠心病介入治疗适应证冠心病介入治疗适应证(1)l疾病状态疾病状态：1.急性冠脉综合征急性冠脉综合征-不稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛、NSTEMI和和STEMI 2.缺血性心肌病，经系列检查提示梗死缺血性心肌病，经系列检查提示梗死区有存活心肌区有存活心肌 3

6、.稳定性心绞痛经正规抗缺血治疗，心稳定性心绞痛经正规抗缺血治疗，心肌缺血发作频繁，或转成不稳定状态肌缺血发作频繁，或转成不稳定状态冠心病介入治疗适应证冠心病介入治疗适应证(2)l病变血管情况病变血管情况-A、B、C病变病变l单支病变或是多支病变单支病变或是多支病变l部位及范围部位及范围l类型或性质类型或性质l狭窄程度狭窄程度 l有无钙化有无钙化l病变血管是否弯曲或成角病变病变血管是否弯曲或成角病变l是否开口或分叉病变是否开口或分叉病变l是否血栓病变是否血栓病变l是否完全闭塞及时间是否完全闭塞及时间冠心病介入治疗适应证冠心病介入治疗适应证(3)l介入治疗的三要素：介入治疗的三要素：1.病情需要病

7、情需要 2.病变适合病变适合 3.患者同意患者同意冠心病介入治疗术前准备冠心病介入治疗术前准备(1)l病史的收集病史的收集l辅助检查：辅助检查：1.三大常规三大常规 2.肝肾功能、血脂分析、血糖、血电解质肝肾功能、血脂分析、血糖、血电解质 3.乙肝五项乙肝五项 4.心电图心电图 5.胸部胸部X线检查线检查 6.超声心动图超声心动图冠心病介入治疗术前准备冠心病介入治疗术前准备(2)l术前谈话，签手术协议书术前谈话，签手术协议书(病情、风险、病情、风险、费用费用)l术前特殊准备：术前特殊准备：l备皮、合血、临时起搏备皮、合血、临时起搏l心理护理，介绍手术的过程，争取患者心理护理，介绍手术的过程，争

8、取患者的配合的配合l术前排空二便术前排空二便l女性患者，了解月经期，撤掉胸罩女性患者，了解月经期，撤掉胸罩冠心病介入治疗术前准备冠心病介入治疗术前准备(3)l抗血小板药物：抗血小板药物：1.阿司匹林负荷量阿司匹林负荷量300mg,100mg/d 2.氯吡格雷常规手术负荷量氯吡格雷常规手术负荷量300mg,75mg/d，急症手术负荷量，急症手术负荷量600mgl调脂药物调脂药物(他汀类，他汀类，statins)冠心病介入治疗术前准备冠心病介入治疗术前准备(4)l静脉输液静脉输液-水化，防止造影剂肾脏损伤，水化，防止造影剂肾脏损伤，即造影剂肾病的发生即造影剂肾病的发生l水化的时间水化的时间术前术前

9、612小时小时l水化液体种类水化液体种类-生理盐水生理盐水l水化的液体量水化的液体量-1000ml冠脉造影术的基本过程冠脉造影术的基本过程l患者平卧导管床患者平卧导管床l选择穿刺部位选择穿刺部位-股动脉、桡动脉股动脉、桡动脉l常规消毒常规消毒lSeldinger 技术成功穿刺血管技术成功穿刺血管l0.035导引钢丝引导下，送入造影导管分导引钢丝引导下，送入造影导管分别至左右冠状动脉开口，选择不同的体位别至左右冠状动脉开口，选择不同的体位分别行选择性的冠状动脉造影术分别行选择性的冠状动脉造影术PCI术的基本过程术的基本过程 l0.035导引钢丝引导下，送入导引导管至导引钢丝引导下，送入导引导管至

10、预行介入治疗冠状动脉开口，沿导引导管预行介入治疗冠状动脉开口，沿导引导管送入送入0.014PTCA导丝，调整导丝使其通导丝，调整导丝使其通过病变至血管的远段，沿导丝送球囊扩张过病变至血管的远段，沿导丝送球囊扩张病变，而后置入与病变相匹配的支架。球病变，而后置入与病变相匹配的支架。球囊扩张的压力囊扩张的压力8atm，支架置入的压力，支架置入的压力16atm，时间，时间15冠心病介入治疗术中监护冠心病介入治疗术中监护l心理疏导心理疏导l心电监护及血压监测心电监护及血压监测l保证静脉输液通畅保证静脉输液通畅l备好急救药品：硝酸甘油、多巴胺、阿托备好急救药品：硝酸甘油、多巴胺、阿托品、肾上腺素、激素品

11、、肾上腺素、激素l除颤器完好备用除颤器完好备用l供氧系统供氧系统l及时更换造影剂及时更换造影剂冠心病介入治疗术后监护冠心病介入治疗术后监护l患者有无症状患者有无症状l心电监护及血压监测心电监护及血压监测l观察穿刺部位观察穿刺部位l鼓励患者多饮水，同时增加输液水化，有鼓励患者多饮水，同时增加输液水化，有利于造影剂排出利于造影剂排出l密切观察，及时发现并发症密切观察，及时发现并发症冠心病介入治疗术后随访冠心病介入治疗术后随访l时间：时间：1个月、个月、3个月、个月、6个月、个月、12个月个月l内容：内容：l病史病史有无缺血症状、有无心功能不全有无缺血症状、有无心功能不全l辅助检查：血常规、肝肾功能

12、、血糖、辅助检查：血常规、肝肾功能、血糖、血脂分析血脂分析(TC、TG、HDL-C、LDL-C、ApoA1、B100)，心脏超声，必要时二便，心脏超声，必要时二便常规、血小板功能监测常规、血小板功能监测冠心病介入治疗术后生活指导冠心病介入治疗术后生活指导l休息休息l饮食饮食l情绪情绪l戒烟戒烟l适适量饮酒量饮酒l适量运动适量运动l控制体重控制体重冠心病介入治疗术后药物指导冠心病介入治疗术后药物指导l双重抗血小板药物双重抗血小板药物阿司匹林、氯吡格雷阿司匹林、氯吡格雷lStatins调脂药物调脂药物l冠心病二级预防药物：冠心病二级预防药物：受体阻止剂、受体阻止剂、ACEI等等l治疗合并症的药物：

13、抗高血压药、降糖药治疗合并症的药物：抗高血压药、降糖药等等 PCI相关的冠脉内血栓相关的冠脉内血栓ARC(学术研究学会学术研究学会，Academic research Consortiu)支架内血栓定义支架内血栓定义l1.确定（确定（definite）血栓：包括发生血栓：包括发生ACS和造影和造影证实的血栓和栓塞，或者病理学证实有急性血证实的血栓和栓塞，或者病理学证实有急性血栓形成栓形成l2.可能（可能（probable）血栓：指支架置入后血栓：指支架置入后30天内天内出现不可解释的死亡或靶血管的心梗（不需造出现不可解释的死亡或靶血管的心梗（不需造影证实，但要排除其他血管病变所致心梗）影证实，

14、但要排除其他血管病变所致心梗）l3.不可排除（不可排除（possible）血栓：指支架置入血栓：指支架置入30天天后发生的不可解释的死亡后发生的不可解释的死亡一一.支架内血栓形成分期支架内血栓形成分期l急性支架内血栓急性支架内血栓l亚急性支架内血栓亚急性支架内血栓（SST,subacute stent thrombosis）l晚期支架内血栓晚期支架内血栓l迟发晚期支架内血栓迟发晚期支架内血栓（very late stent thrombosis）PCI术后术后24h之内之内PCI术后术后1d30dPCI术后术后30d1yPCI术后术后1y 后后二二.支架内血栓形成的相关因素支架内血栓形成的相关

15、因素(1)l1.患者临床情况患者临床情况 ACS血栓负荷较重血栓负荷较重 DM患者高凝状态患者高凝状态 心、肾功能不全心、肾功能不全l2.血管因素血管因素 长病变长病变 直径小直径小 血管扭曲血管扭曲二二.支架内血栓形成的相关因素支架内血栓形成的相关因素(2)l3.支架因素支架因素 支架类型支架类型(BMS、DES)支架结构等参数支架结构等参数 置入支架个数置入支架个数 支架长度支架长度 支架直径选择是否和血管直径匹配支架直径选择是否和血管直径匹配二二.支架内血栓形成的相关因素支架内血栓形成的相关因素(3)l4.操作过程操作过程:是否将病变完全覆盖是否将病变完全覆盖 血管内膜是否撕裂（血管内膜

16、是否撕裂（Dissection）是否存在贴壁不良是否存在贴壁不良 其他因素其他因素二二.支架内血栓形成的相关因素支架内血栓形成的相关因素(4)l5.抗血小板药物的应用抗血小板药物的应用 阿司匹林与氯吡格雷的联合应用阿司匹林与氯吡格雷的联合应用 氯吡格雷的负荷量氯吡格雷的负荷量:300mg?600mg?900mg?氯吡格雷的应用时间：氯吡格雷的应用时间：6个月？个月？12个月个月?24个月？个月？二二.支架内血栓形成的相关因素支架内血栓形成的相关因素(5)l监测监测l氯吡格雷和阿司匹林抵抗氯吡格雷和阿司匹林抵抗 从广义上来讲，抵抗是指尽管给予了充分的从广义上来讲，抵抗是指尽管给予了充分的抗血小板

17、治疗以及患者的依从性也良好，仍然存抗血小板治疗以及患者的依从性也良好，仍然存在持续的缺血事件发生在持续的缺血事件发生 二二.支架内血栓形成的相关因素支架内血栓形成的相关因素(6)l阿司匹林和氯吡格雷抵抗诊断标准阿司匹林和氯吡格雷抵抗诊断标准 0.5mg/ml花生四烯酸诱导的血小板聚花生四烯酸诱导的血小板聚集集 20 5mol/Lmol/L ADP诱导的血小板聚集诱导的血小板聚集 70（血小板血浆浊度法血小板聚集测定）（血小板血浆浊度法血小板聚集测定）二二.支架内血栓形成的相关因素支架内血栓形成的相关因素(7)l氯吡格雷抵抗的机理氯吡格雷抵抗的机理l氯吡格雷抵抗与细胞色素氯吡格雷抵抗与细胞色素P

18、4503A的代谢活性的代谢活性相关相关lADP受体的多态性和受体后信号传导通路的受体的多态性和受体后信号传导通路的差异可能在氯吡格雷抵抗中起一定作用差异可能在氯吡格雷抵抗中起一定作用二二.支架内血栓形成的相关因素支架内血栓形成的相关因素(8)l目前尚没有氯吡格雷抵抗的统一定义目前尚没有氯吡格雷抵抗的统一定义l应对氯吡格雷抵抗方法应对氯吡格雷抵抗方法l 增加负荷和维持剂量增加负荷和维持剂量l 加用或加用或/和改用其他抗血小板药物和改用其他抗血小板药物三三.裸支架裸支架(BMS)的临床地位的临床地位(1)l药物支架与金属裸支架相比，可能增加迟药物支架与金属裸支架相比，可能增加迟发性支架内血栓事件及

19、远期临床不良事件发性支架内血栓事件及远期临床不良事件（死亡及心肌梗死事件）的背景下，使人（死亡及心肌梗死事件）的背景下，使人们想到们想到BMS 三三.裸支架裸支架(BMS)的临床地位的临床地位裸支架主要应用于以下情况：裸支架主要应用于以下情况：大血管，直径大血管，直径 3.5mm（LAD、LM除外）除外）不能耐受长期不能耐受长期ASA和氯吡格雷和氯吡格雷 a 血小板血小板 b 白细胞白细胞 c 胃肠道疾病胃肠道疾病 d 经济原因经济原因 近期手术者近期手术者 可能存在抗血小板药物抵抗可能存在抗血小板药物抵抗 曾发生曾发生SST者者 四四.DES迟发性血栓原因分迟发性血栓原因分析析DES组成：金

20、属支架平台、聚合物、药物组成：金属支架平台、聚合物、药物l1.内皮化不良内皮化不良l2.药物支架贴壁不良：药物支架贴壁不良：指支架的金属丝和管壁分离指支架的金属丝和管壁分离l3.聚合物的持续存在聚合物的持续存在五五.如何预防支架内血栓如何预防支架内血栓(1)？l药物应用药物应用l1.抗血小板药物的应用抗血小板药物的应用l 对择期手术患者而言对择期手术患者而言 提前提前3-5天服用二联抗血小板药物天服用二联抗血小板药物,或增加负荷量，或增加负荷量，可降低围术期心肌损伤（可降低围术期心肌损伤（ARMYDA-2）对对AMI患者而言，增加负荷量患者而言，增加负荷量l 对于血栓负荷重者，可使用对于血栓负

21、荷重者，可使用GPb/a抑制剂抑制剂 五五.如何预防支架内血栓如何预防支架内血栓(2)？l 2.强化他汀类药物的使用强化他汀类药物的使用 动员内皮祖细胞（动员内皮祖细胞（EPCs）l 他汀类的非调脂作用他汀类的非调脂作用 负荷量要大，应用时间要足够长，终生？负荷量要大，应用时间要足够长，终生？以降低围手术期心肌损伤（以降低围手术期心肌损伤（ARMYDA-1）五五.如何预防支架内血栓如何预防支架内血栓(3)？l操作过程操作过程 释放支架时充分扩张释放支架时充分扩张 有条件者，在有条件者，在IVUS指导下进行指导下进行 必要时应用后扩张球囊必要时应用后扩张球囊 二枚支架串联应重叠二枚支架串联应重叠

22、24mm，并应高压并应高压扩张扩张l药物支架的持续改进药物支架的持续改进 冠脉介入诊疗的并发症冠脉介入诊疗的并发症概概 述述 冠冠状状动动脉脉造造影影检检查查和和介介入入治治疗疗由由于于其其“有有创创”性性，可可能能产产生生并并发发症症。虽虽然然发发生生率率低低，但但严严重重者者可可危危及及生生命命。单单纯纯冠冠脉脉造造影影操操作作技技术术相相对对简简单单，并并发发症症发发生生率率较较低低且且轻轻；而而冠冠脉脉介入治疗操作复杂，并发症发生率高且严重介入治疗操作复杂，并发症发生率高且严重 两两者者并并发发症症相相似似，包包括括死死亡亡、急急性性心心肌肌梗梗死死、脑脑卒卒中中、穿穿刺刺血血管管并并

23、发发症症、心心律律失失常常、冠冠脉脉穿穿孔孔、造造影影剂剂肾肾病病等等，应应高高度度重重视视其其预预防防，识别和紧急处理识别和紧急处理冠脉造影并发症冠脉造影并发症 死亡是冠脉造影最为严重的并发症，发生死亡是冠脉造影最为严重的并发症，发生率约率约0.03%-0.08%。几十年来，由于在导。几十年来，由于在导管设计管设计(如软头导管损伤小如软头导管损伤小)、影像质量和、影像质量和造影剂上的改进以及操作技术的成熟，冠造影剂上的改进以及操作技术的成熟，冠脉造影的死亡率不断降低，从脉造影的死亡率不断降低，从60年代时的年代时的0.1%，降至，降至90年代的年代的0.08%、死、死 亡亡 死亡相关危险因素

24、死亡相关危险因素 1.60岁老年人岁老年人 2.心功能不全：心功能心功能不全：心功能、级、级、LVEF3个心动周期个心动周期)，量过多；，量过多；3)RCA 粗大或伴有严重病变使造影剂排出不畅，粗大或伴有严重病变使造影剂排出不畅，长时间淤滞于冠脉内；长时间淤滞于冠脉内；4)使用高渗离子造影剂使用高渗离子造影剂 避避免免压压力力嵌嵌顿顿和和造造影影剂剂一一次次注注入入过过多多即即能能预防预防Vf的发生的发生 一一旦旦发发现现造造影影剂剂已已推推注注过过多多、时时间间过过长长时时，应应立立即即瞩瞩患患者者用用力力咳咳嗽嗽，以以促促使使造造影影从从冠冠脉脉内排出，同时密切观察内排出，同时密切观察EC

25、G的变化的变化 一旦出现一旦出现Vf，则应立即除颤，则应立即除颤 心室停搏心室停搏 冠冠造造出出现现一一过过性性心心动动过过缓缓或或心心室室率率减减慢慢较较为为常见，以右冠脉造影时居多常见，以右冠脉造影时居多 原原因因和和Vf一一样样与与压压力力嵌嵌顿顿和和推推注注造造影影剂剂量量过过多，时间过长和造影剂排出不畅有关多，时间过长和造影剂排出不畅有关 一一旦旦出出现现严严重重心心动动过过缓缓，嘱嘱患患者者用用力力咳咳嗽嗽，促促进进造造影影剂剂排排出出，可可在在心心脏脏长长间间歇歇、停停搏搏状状态态下能维持胸腔内大动脉压力和脑灌注下能维持胸腔内大动脉压力和脑灌注 此此外外，应应除除外外其其他他原原

26、因因的的窦窦性性心心动动过过缓缓，如如血管迷走反射，并给予相应处理血管迷走反射，并给予相应处理、穿刺部位血管并发症、穿刺部位血管并发症 1.类类型型：穿穿刺刺部部位位出出血血，腹腹膜膜后后出出血血或或血血肿肿、假假性性动动脉脉瘤瘤和和动动静静脉脉瘘瘘，动动脉脉夹夹层层，血血栓栓形成、急性肺动脉栓塞形成、急性肺动脉栓塞2.原原因因：多多由由于于穿穿刺刺部部位位过过高高或或过过低低、血血管管损伤、过度抗凝和压迫止血不当所致损伤、过度抗凝和压迫止血不当所致出出 血血 或或 血血 肿肿 若穿刺位置过高，穿刺点在腹股沟韧带以上，若穿刺位置过高，穿刺点在腹股沟韧带以上，动脉前、后壁穿透或损伤时，出血或血肿

27、延动脉前、后壁穿透或损伤时，出血或血肿延至腹膜后引起腹膜后血肿。此时一般出血量至腹膜后引起腹膜后血肿。此时一般出血量大，早期难以发现，往往等到有血压下降，大，早期难以发现，往往等到有血压下降，快速补液后血压仍不能维持时，才引起怀疑；快速补液后血压仍不能维持时，才引起怀疑；若有贫血貌、血红蛋白或红血球压积降低伴若有贫血貌、血红蛋白或红血球压积降低伴穿刺侧下腹部疼痛或压痛，则基本可确诊，穿刺侧下腹部疼痛或压痛，则基本可确诊，腹部超声发现腹膜后有积血腹部超声发现腹膜后有积血 腹膜后出血的处理：腹膜后出血的处理：治治疗疗应应立立即即给给予予升升压压药药、扩扩容容和和输输血血，同同时时在在腹腹股股沟沟韧

28、韧带带上上方方高高位位动动脉脉穿穿刺刺点点处处 压压迫迫止止血血。经经此此处处理理，大大多多数数患患者者的的出出血血均均能能得得以以控控制制，若若无无效效，则则应应立立即即请请外外科科行行动动脉脉缝缝合合止止血血。也也有有使使用用外外周周血血管管球球囊囊堵堵住出血部位止血成功的报道住出血部位止血成功的报道假假 性性 动动 脉脉 瘤瘤 如果血肿在动脉穿刺处与动脉腔相通，如果血肿在动脉穿刺处与动脉腔相通，则可形成假性动脉瘤则可形成假性动脉瘤,收缩期血流从动脉收缩期血流从动脉内流出到血肿腔内，舒张期则可回流到内流出到血肿腔内，舒张期则可回流到动脉内。体检时局部有搏动性肿块，伴动脉内。体检时局部有搏动

29、性肿块，伴血管杂音即可诊断，血管超声多普勒有血管杂音即可诊断，血管超声多普勒有确诊价值。多在拔出鞘管后数小时至数确诊价值。多在拔出鞘管后数小时至数天内形成天内形成 由于此瘤壁无动脉壁组织，故称为假性动脉瘤由于此瘤壁无动脉壁组织，故称为假性动脉瘤,往往不断长大甚至最终破裂。所以，假性动脉往往不断长大甚至最终破裂。所以，假性动脉瘤一经诊断就应积极处理瘤一经诊断就应积极处理 先用血管压迫器或手加压迫假性动脉瘤的瘤颈先用血管压迫器或手加压迫假性动脉瘤的瘤颈部部60min，然后加压包扎然后加压包扎24-48h，应确认是压，应确认是压住了瘤颈部，压迫或包扎后血管杂音消失。同住了瘤颈部，压迫或包扎后血管杂音

30、消失。同时避免压迫静脉引起静脉血栓形成和肺栓塞，时避免压迫静脉引起静脉血栓形成和肺栓塞，也应避免压迫力量过大，引起下肢缺血也应避免压迫力量过大，引起下肢缺血 经压迫处理无效时，请外科行假性动脉瘤切除经压迫处理无效时，请外科行假性动脉瘤切除和动脉修补术和动脉修补术 假假性性动动脉脉瘤瘤的的形形成成与与穿穿刺刺部部位位偏偏低低有有关关，一一则则血血管管口口细细小小易易损损伤伤，二二则则拔拔管管后后因因血血管管周周围围均均为为软软组组织织不不易易压压迫迫止止血血；也也与与拔拔管管止止血血不不当当已已形形成成了了血血肿肿有有关关，因因为为血血肿肿启启动动了了内内部部溶溶栓栓活活性性可可溶溶解解封封堵堵

31、穿穿刺刺点点的的血栓，易形成假性动脉瘤血栓，易形成假性动脉瘤 预预防防的的关关键键:准准确确的的股股动动脉脉穿穿刺刺和和拔拔管管后后的有效压迫止血和加压包扎的有效压迫止血和加压包扎动动-静静 脉脉 瘘瘘 穿穿刺刺部部位位出出血血也也可可进进入入临临近近静静脉脉穿穿刺刺点点，形形成成动动-静静脉脉瘘瘘。它它和和假假性性动动脉脉瘤瘤一一样样，多多在在拔拔管管后后数数小小时时至至数数天天内内出出现现，也也有有破破裂裂的的危危险险，常常需需要要外外科科修修补补，也也可可先先试试用用压压迫迫的的方方法法治治疗疗，效效果不确定果不确定 诊诊断断依依据据穿穿刺刺区区域域听听到到连连续续性性血血管管杂杂音音。

32、动动-静静脉脉瘘瘘与与穿穿刺刺部部位位过过低低并并同同时时穿穿透透了了临临近近的的小小静静脉分支有关脉分支有关,其预防在于准确的穿刺技术其预防在于准确的穿刺技术深静脉血栓形成和肺栓塞深静脉血栓形成和肺栓塞 静脉血栓形成三要素：静脉血栓形成三要素：静脉壁损伤静脉壁损伤 静脉血流缓慢静脉血流缓慢 血液高凝状态血液高凝状态 下肢深静脉血栓形成的三大症状：下肢肿胀、疼下肢深静脉血栓形成的三大症状：下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张痛和浅静脉曲张 诊断方法：依据病史、临床表现结合辅助检查，诊断方法：依据病史、临床表现结合辅助检查，必要时静脉造影必要时静脉造影急性肺栓塞诊断急性肺栓塞诊断 常被误诊心肌缺血或心肌梗

33、死常被误诊心肌缺血或心肌梗死 典典型型患患者者在在冠冠造造第第2天天去去除除腹腹股股沟沟区区加加压压包包扎扎绷绷带带首首次次下下床床特特别别是是患患者者排排便便后后突突发发心心悸悸、气气短短或或晕晕厥厥，血血压压降低，心率快降低，心率快 心心电电图图可可见见典典型型但但是是一一过过性性的的SIQT，或或右右束束支支传导阻滞，特别是传导阻滞，特别是I导导S波出现或明显加深波出现或明显加深 床床旁旁超超声声：右右房房、室室增增大大,左左心心房房室室缩缩小小或或受受压压，三三尖瓣返流伴肺动脉压力增高尖瓣返流伴肺动脉压力增高 肺肺动动脉脉造造影影，或或同同位位素素肺肺通通气气/灌灌注注显显像像可可确确

34、诊诊，或或在在CT和和MRI上可见明显的肺栓塞征象上可见明显的肺栓塞征象、血管迷走反射、血管迷走反射 发生率：发生率：3%-5%临床表现：血压降低，心率进行性减慢、面色临床表现：血压降低，心率进行性减慢、面色苍白、出汗、打呵欠、恶心和呕吐苍白、出汗、打呵欠、恶心和呕吐发生机制：穿刺血管时发生与疼痛和紧张有关；发生机制：穿刺血管时发生与疼痛和紧张有关；术后拔管时发生则与疼痛和血容量偏低有关，血术后拔管时发生则与疼痛和血容量偏低有关，血容量不足绝对不足（禁饮食、恶心呕吐、出汗、容量不足绝对不足（禁饮食、恶心呕吐、出汗、利尿剂）和相对不足（扩血管药物的应用）利尿剂）和相对不足（扩血管药物的应用）紧急

35、处理紧急处理心率减慢为主，阿托品心率减慢为主，阿托品0.5-1mg静注静注血压降低血压降低(90/60mmHg时并时并恢复到导管检查前为止恢复到导管检查前为止给予快速补液，并抬高双下肢增加回心血，必给予快速补液，并抬高双下肢增加回心血，必要时需多巴胺维持静滴要时需多巴胺维持静滴预后：一般为良性过程，但若处理不积极在严预后：一般为良性过程，但若处理不积极在严重瓣膜病和冠心病患者，血压过低可能会出现不重瓣膜病和冠心病患者，血压过低可能会出现不可逆的严重后果，甚至死亡可逆的严重后果，甚至死亡 预防主要针对病因和诱因预防主要针对病因和诱因(1)导管检查前消除患者的紧张和焦虑，并给予导管检查前消除患者的

36、紧张和焦虑，并给予镇静剂如安定镇静剂如安定10mg肌注肌注(2)穿刺血管应充分局麻，无疼痛剌激穿刺血管应充分局麻，无疼痛剌激(3)拔管前注意血容量，必要时停用扩血管药物，拔管前注意血容量，必要时停用扩血管药物，并注意局麻止痛，同时行心电、血压监护并注意局麻止痛，同时行心电、血压监护(4)拔管后拔管后1-2h内特别是内特别是10min内应密切观察心率内应密切观察心率、血压、面色、出汗与否等变化，以及时发现和、血压、面色、出汗与否等变化，以及时发现和处理血管迷走反射处理血管迷走反射、其它并发症、其它并发症 1.过敏反应过敏反应 冠脉造影过程中所使用的药物均可能产冠脉造影过程中所使用的药物均可能产生

37、过敏反应，包括局麻药、造影剂、肝生过敏反应，包括局麻药、造影剂、肝素和鱼精蛋白。对局麻素和鱼精蛋白。对局麻(如普鲁卡因、利如普鲁卡因、利多卡因多卡因)的过敏反应很少见，有时实际上的过敏反应很少见，有时实际上是紧张而产生的血管迷走反应是紧张而产生的血管迷走反应 碘造影剂过敏约碘造影剂过敏约1%表现为组胺释放反应如喷涕、麻疹、口唇或表现为组胺释放反应如喷涕、麻疹、口唇或眼险血管性水肿、气管痉挛或严重者因全身血管眼险血管性水肿、气管痉挛或严重者因全身血管的扩张而出现过敏性休克的扩张而出现过敏性休克有造影剂过敏者再过敏的发生率高达有造影剂过敏者再过敏的发生率高达15%-35%，对过敏体质的患者，术前联

38、合使用激素、，对过敏体质的患者，术前联合使用激素、H1抗组胺剂抗组胺剂24-48h，能使再过敏反应发生率降至，能使再过敏反应发生率降至 5%-10%，建议更换不同种类的造影剂，建议更换不同种类的造影剂术中使用非离子造影剂也能增加过敏体质术中使用非离子造影剂也能增加过敏体质患者的安全性，它与离子造影剂发生严重交患者的安全性，它与离子造影剂发生严重交叉过敏反应的发生率也低于叉过敏反应的发生率也低于1%使用非离子造影剂过敏反应的发生率极低使用非离子造影剂过敏反应的发生率极低术中一旦出现过敏反应，可给予激素和组术中一旦出现过敏反应，可给予激素和组胺受体拮抗剂治疗胺受体拮抗剂治疗过敏性休克时，应给肾上腺

39、素和激素等过敏性休克时，应给肾上腺素和激素等 2.低血压低血压 原因：原因：1）低血容量：术前因禁食水入量不足、术中）低血容量：术前因禁食水入量不足、术中造影剂渗透性利尿和失血的结果造影剂渗透性利尿和失血的结果2)心输出量下降心输出量下降:与心肌缺血、瓣膜返流、心与心肌缺血、瓣膜返流、心包压塞和心律失常有关包压塞和心律失常有关3)血管过分扩张血管过分扩张:见于血管迷走反应、扩张剂见于血管迷走反应、扩张剂过量过量4)急性肺栓塞急性肺栓塞 5)心包填塞心包填塞发生率：冠脉造影术中少见，但冠脉介入治疗中发生率：冠脉造影术中少见，但冠脉介入治疗中不少见，占不少见，占0.5%-1%原因：钢丝冠脉损伤、穿

40、孔，球囊或支架过大或原因：钢丝冠脉损伤、穿孔，球囊或支架过大或压力过高，合并肌桥的病变置入支架所致压力过高，合并肌桥的病变置入支架所致表现：进行性低血压表现：进行性低血压(35%、球囊过大、肝素抗凝不够、球囊过大、肝素抗凝不够 急性闭塞预防是针对原因采取措施急性闭塞预防是针对原因采取措施 (1)操操作作轻轻柔柔，避避免免引引导导导导管管、钢钢丝丝、支支架架直直接接损损伤伤冠脉冠脉 (2)球囊、支架不宜过大，以免发生严重冠脉夹层球囊、支架不宜过大，以免发生严重冠脉夹层 (3)对对AMI、不不稳稳定定性性心心绞绞痛痛及及其其它它血血栓栓病病变变的的PCI,应在充分抗血小板、抗凝的基础上应在充分抗血

41、小板、抗凝的基础上 (4)冠冠脉脉介介入入前前、中中常常规规使使用用扩扩冠冠药药物物以以防防冠冠脉脉痉痉挛挛、冠脉穿孔和心包填塞、冠脉穿孔和心包填塞 冠脉介入治疗的严重并发症，可危及患冠脉介入治疗的严重并发症，可危及患者生命，发生率约者生命，发生率约0.1%在冠脉介入新技术在冠脉介入新技术(如斑块旋切、旋磨、如斑块旋切、旋磨、激光成形等激光成形等)约为约为1%冠脉穿孔可以是明显的漏血或局部渗血冠脉穿孔可以是明显的漏血或局部渗血而表现为造影剂直接漏入心包或渗漏在局而表现为造影剂直接漏入心包或渗漏在局部，也可以是末梢血管不易觉察的小渗漏部，也可以是末梢血管不易觉察的小渗漏 冠冠脉脉穿穿孔孔一一旦旦

42、发发生生，先先用用球球囊囊长长时时间间扩扩张张封封堵堵住住破破口口或或血血管管近近端端，阻阻止止血血液液继继续续漏漏入入心心包包，再再以以鱼鱼精精蛋蛋白白中中和和肝肝素素的的抗抗凝凝作作用用，这这对小穿孔往往能奏效对小穿孔往往能奏效若无效可置入带膜支架覆盖破口若无效可置入带膜支架覆盖破口若若出出现现心心包包填填塞塞则则在在维维持持血血液液动动力力学学稳稳定定(扩扩容容+升升压压药药多多巴巴胺胺)的的情情况况下下立立即即行行心心包包穿刺引流或外科心包切开引流术穿刺引流或外科心包切开引流术、无血流现象、无血流现象 概概念念：冠冠脉脉原原狭狭窄窄病病变变处处无无夹夹层层、血血栓栓、痉痉挛挛和和明明显

43、显的的残余狭窄，但血流明显减慢的现象残余狭窄，但血流明显减慢的现象发生率：发生率：1%-5%原原因因：多多见见于于血血栓栓性性病病变变、退退行行性性大大隐隐静静脉脉桥桥病病变变的的介介入和使用斑块旋磨、旋切吸引导管及人为误推人空气时入和使用斑块旋磨、旋切吸引导管及人为误推人空气时 表现：胸痛和心电图表现：胸痛和心电图ST段上抬段上抬后果：死亡率增高后果：死亡率增高10倍倍,约约15%,AMI时约为时约为37%。发发生生机机制制：微微循循环环障障碍碍有有关关，包包括括痉痉挛挛、栓栓塞塞、氧氧自自由由基基介介导导的的血血管管内内皮皮损损伤伤、毛毛细细血血管管被被红红细细胞胞和和中中性性粒粒细细胞堵

44、塞和因出血所致的心肌间质水肿胞堵塞和因出血所致的心肌间质水肿治疗措施治疗措施(1)冠冠脉脉内内给给硝硝酸酸甘甘油油、钙钙拮拮抗抗剂剂、抗抗血血小小板板(2)循环支持维持血液动力学稳定循环支持维持血液动力学稳定(3)通通过过导导引引导导管管加加压压注注入入动动脉脉血血，试试图图清清除循环内堵塞或栓塞物除循环内堵塞或栓塞物预防主要针对病因预防主要针对病因 对对血血栓栓病病变变或或退退行行性性大大隐隐静静脉脉桥桥病病变变，应应充充分抗血小板和抗凝，应用远端保护装置分抗血小板和抗凝，应用远端保护装置、其它并发症、其它并发症 心律失常心律失常 脑血管并发症脑血管并发症 穿刺部位血管并发症穿刺部位血管并发症 过敏反应过敏反应 低血压低血压 肾功能损害等肾功能损害等 均与冠脉造影的并发症相同，只是发生率更高均与冠脉造影的并发症相同，只是发生率更高总总 结结l冠脉诊疗的适应证冠脉诊疗的适应证l手术前的准备手术前的准备l术中术后监护术中术后监护l术后管理术后管理生活指导、跟踪随访生活指导、跟踪随访l支架内血栓的有关问题支架内血栓的有关问题l手术的并发症手术的并发症复复 习习 题题1.冠状动脉造影的适应证冠状动脉造影的适应证2.PCI 术后生活指导、随访时间术后生活指导、随访时间3.冠脉支架内血栓形成的分期冠脉支架内血栓形成的分期4.迷走反射的机制及紧急处理迷走反射的机制及紧急处理 谢谢 谢谢