功能性便秘

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1、功能性便秘阳谷县人民医院 孙普增一、什么是功能性便秘？功能性便秘功能性便秘(functionalconstipation，FC)是一种功能性肠病,表现为持续困难的、不频繁的或不完全的排便感,不符合IBS（肠易激综合征）的诊断标准。便秘的定义应包括:排便费力，硬便，有便意但排不出，排便频率减少，或有排不尽感。每周完全排便3次，每次便量35g。全胃肠或结肠通过时间延长。人口统计学显示,便秘症状在人群中的发生率超过27%。所有年龄均可发生,以女性和非白种人最常见。二、病因及发生机制目前FC的病因学并不十分明了,肠神经元病变、平滑肌变性、中枢神经病变、胃肠激素异常等都只能作出部分解释。近年来采用病理组

2、织学、电生理学、放射影像学、肠动力学等多种手段对功能性便秘的发生机制进行了多方面的研究,从形态和功能等方面阐明了功能性便秘的一些病理生理基础。1.1.肠壁肌层及肌间神经丛的病理改变肠壁肌层及肌间神经丛的病理改变肠壁肌层及肌间神经丛的病理改变肠壁肌层及肌间神经丛的病理改变许多研究资料显示许多研究资料显示,便秘病人的结肠壁有肌纤维变便秘病人的结肠壁有肌纤维变性、肌肉萎缩、肠壁肌间神经丛变性、变形、数性、肌肉萎缩、肠壁肌间神经丛变性、变形、数量减少等病理改变。量减少等病理改变。张胜本等检查了张胜本等检查了99例便秘病人的结肠标本例便秘病人的结肠标本,有有88例例肌间神经节细胞显示颗粒及空泡变性肌间神

3、经节细胞显示颗粒及空泡变性,3,3例肠壁肌例肠壁肌萎缩。萎缩。SchoutenSchouten用抗神经丝单克隆抗体对用抗神经丝单克隆抗体对3939例便秘病例便秘病人的结肠标本检测发现人的结肠标本检测发现,29,29例肠肌间神经丛染色例肠肌间神经丛染色明显减少或不染明显减少或不染,提示这些结肠的肌间神经纤维明提示这些结肠的肌间神经纤维明显减少或消失。显减少或消失。SmithSmith的研究显示便秘病人的结肠壁肌间神经丛的研究显示便秘病人的结肠壁肌间神经丛嗜银神经细胞数量明显减少、细胞体积变小、形嗜银神经细胞数量明显减少、细胞体积变小、形态皱缩或轻度肿胀。态皱缩或轻度肿胀。因此因此,内脏神经的病理

4、改变可能是慢通过型便秘的内脏神经的病理改变可能是慢通过型便秘的重要病理基础重要病理基础 2.2.肠壁内神经递质的变化肠壁内神经递质的变化肠壁内神经递质的变化肠壁内神经递质的变化现已证明现已证明,调节肠蠕动的神经递质有两类调节肠蠕动的神经递质有两类,即兴奋即兴奋性递质和抑制性递质。性递质和抑制性递质。兴奋性递质有兴奋性递质有:乙酰胆碱乙酰胆碱(Ach)(Ach)、PP物质物质(SP)(SP)等等;抑制性递质有抑制性递质有:血管活性肠肽血管活性肠肽(VIP)(VIP)、一氧化氮、一氧化氮(NO)(NO)等。等。近年来的研究资料表明近年来的研究资料表明,便秘病人的肠壁内兴奋性便秘病人的肠壁内兴奋性神

5、经递质明显减少。神经递质明显减少。BurleighBurleigh的研究发现的研究发现,刺激便秘病人的结肠壁对刺激便秘病人的结肠壁对AchAch的释放量明显减少。说明便秘病人结肠壁内的释放量明显减少。说明便秘病人结肠壁内乙酰胆碱能神经元受损或乙酰胆碱能神经元受损或(和和)Ach)Ach的合成和释放的合成和释放障碍。障碍。关于抑制神经递质的研究结果显示关于抑制神经递质的研究结果显示,功能性便秘患功能性便秘患者去粘膜的全层肠壁血管活性肠肽含量较正常者者去粘膜的全层肠壁血管活性肠肽含量较正常者显著增高。显著增高。3.3.精神因素精神因素相当一部分功能性便秘患者发病前曾有心理障碍。Kumar 等(19

6、89)证实,精神紧张可使肛压升高,即内括约肌反射性活动增强。二、分型二、分型(一一)慢传输型便秘慢传输型便秘(结肠型便秘结肠型便秘)主要是指粪便在结肠通过缓慢主要是指粪便在结肠通过缓慢,水分被肠粘膜大量水分被肠粘膜大量回收回收,导致大便干燥导致大便干燥,排出困难。排出困难。1 1、结肠无力性便秘结肠无力性便秘:见于老年体弱见于老年体弱,肠平滑肌衰肠平滑肌衰弱者。弱者。2 2、排便动力缺乏性便秘排便动力缺乏性便秘:膈肌、腹肌、提肛肌衰膈肌、腹肌、提肛肌衰弱弱,见于多妊、多产、肥胖或急剧消瘦等。见于多妊、多产、肥胖或急剧消瘦等。3 3、肠壁刺激匮乏性便秘肠壁刺激匮乏性便秘:见于食入纤维素过少、见于

7、食入纤维素过少、活动太少、人为抑制便意、精神抑郁者。活动太少、人为抑制便意、精神抑郁者。4 4、肠蠕动抑制性便秘、肠蠕动抑制性便秘:如长期应用泻剂等药物抑如长期应用泻剂等药物抑制肠蠕动。制肠蠕动。(二二)出口阻塞型便秘出口阻塞型便秘(直肠型便直肠型便秘秘)是由于肛门直肠附近的组织器官生理性改变导致排便是由于肛门直肠附近的组织器官生理性改变导致排便困难。困难。1 1、弛缓性、弛缓性(直肠无力性直肠无力性)便秘便秘:是指直肠及盆底生理机是指直肠及盆底生理机能退行性改变引起的出口阻塞性便秘。包括直肠前突、能退行性改变引起的出口阻塞性便秘。包括直肠前突、直肠内脱垂直肠内脱垂(内套叠内套叠)、会阴下降综

8、合征等。、会阴下降综合征等。2 2、失弛缓性失弛缓性(盆底肌功能不良性盆底肌功能不良性)便秘便秘:是由于盆底是由于盆底肌痉挛性功能亢进导致的出口阻塞性便秘。包括耻骨肌痉挛性功能亢进导致的出口阻塞性便秘。包括耻骨直肠肌综合征、盆底痉挛综合征、内括约肌失迟缓症、直肠肌综合征、盆底痉挛综合征、内括约肌失迟缓症、外括约肌失调综合征等。外括约肌失调综合征等。3 3、直肠外梗阻性便秘直肠外梗阻性便秘:是直肠毗邻组织器官压迫或阻是直肠毗邻组织器官压迫或阻塞直肠所致的直肠功能性便秘。包括子宫后倾位、盆塞直肠所致的直肠功能性便秘。包括子宫后倾位、盆底疝等。底疝等。(三三)混合型便秘混合型便秘需要强调的是,以上各

9、类型经常不是单独存在,而是数证并存。它们的临床表现比较复杂,具有数类型的共同症状。三、临床表现三、临床表现患者多以排便困难、排便次数减少或排便不尽感患者多以排便困难、排便次数减少或排便不尽感为主诉就诊。为主诉就诊。每周排便常少于每周排便常少于3 3次，严重者次，严重者2 24 4周排便周排便l l次。部次。部分患者每日排便可多次，但排便时间每次长达分患者每日排便可多次，但排便时间每次长达3030分钟以上，粪便硬结如羊粪，数量很少。分钟以上，粪便硬结如羊粪，数量很少。排便时需用力排便时需用力,有时需用手法帮忙。常伴有排便不有时需用手法帮忙。常伴有排便不畅感、排便后无空虚感或常有里急后重欲便不畅畅

10、感、排便后无空虚感或常有里急后重欲便不畅等症状。等症状。少数病例有左下腹有胀压感、上腹饱胀不适、嗳少数病例有左下腹有胀压感、上腹饱胀不适、嗳气、反胃、恶心、腹痛、腹鸣、排气多等。气、反胃、恶心、腹痛、腹鸣、排气多等。FCFC体检时多无阳性发现。体检时多无阳性发现。在痉挛性便秘时往往可扪及痉挛收缩的肠管。在痉挛性便秘时往往可扪及痉挛收缩的肠管。直肠便秘时在左下腹常可触到粪块，肛门指诊时直肠便秘时在左下腹常可触到粪块，肛门指诊时触到坚实粪块，排便后指诊发现因壶腹扩张四处触到坚实粪块，排便后指诊发现因壶腹扩张四处空旷，而不易触到肠壁。空旷，而不易触到肠壁。（一）病史详细了解病史,包括有关便秘的症状及

11、病程、胃肠道症状、伴随症状和疾病以及用药情况等。要注意有无报警症状(如便血、贫血、消瘦、发热、黑便、腹痛等);要注意便秘症状特点(便次、便意、是否困难或不畅以及粪便的性状);伴随的胃肠道症状;要注意和病因有关的病史,精神、心理状态及社会因素。（二）一般检查方法（二）一般检查方法肛门直肠指检常能帮助了解粪便嵌塞、肛门狭窄、痔或直肠脱垂、直肠肿块等症,也可了解肛门直肠括约肌功能状况;血常规、便常规、粪便隐血试验是排除结肠、直肠、肛门器质性病变重要而又简易的常规实验室检查项目。必要时进行有关生化和代谢方面的检查，直肠镜或乙状结肠镜P结肠镜检查,或钡剂灌肠等。（三）特殊检查方法（）（三）特殊检查方法（

12、）胃肠通过试验胃肠通过试验胃肠通过试验胃肠通过试验(gastrointestinaltransittest,GIT)(gastrointestinaltransittest,GIT):建议在至少停用有关药物建议在至少停用有关药物48h48h后服用不透后服用不透X X线标志物线标志物2020个个小时后小时后,拍摄腹部拍摄腹部X X线平片线平片11张张(正常时多数标志物已经抵正常时多数标志物已经抵达直肠或已经排出达直肠或已经排出),),选择选择48h48h摄片的目的是有可能观察到此时的标志物分布摄片的目的是有可能观察到此时的标志物分布,如多数已经集中在乙状结肠和直肠区域之内或尚未到达此如多数已经集

13、中在乙状结肠和直肠区域之内或尚未到达此区域区域,则分别提示通过正常或过缓则分别提示通过正常或过缓,如在如在72h72h再摄片再摄片11张张,则多数标志物仍未抵达乙状结肠或则多数标志物仍未抵达乙状结肠或直肠或仍留在乙状结肠、直肠直肠或仍留在乙状结肠、直肠,则分别提示通过缓慢或出则分别提示通过缓慢或出口梗阻型便秘。口梗阻型便秘。胃肠通过试验是一种简易方法胃肠通过试验是一种简易方法,可以推广应用。如果延长可以推广应用。如果延长到到5 56d6d拍片拍片11张张,其准确性可能增高其准确性可能增高,但可行性较差但可行性较差,因因多数患者难以坚持而自行用泻药。多数患者难以坚持而自行用泻药。（三）特殊检查方

14、法（）（三）特殊检查方法（）肛门直肠测压肛门直肠测压(anorectalmanometry,ARM):常用灌注式测压(同食管测压法),分别检测肛门括约肌、肛门外括约肌的收缩压和用力排便时的松弛压、直肠内注气后有无肛门直肠抑制反射出现,还可以测定直肠的感知功能和直肠壁的顺应性等,有助于评估肛门括约肌和直肠有无动力感觉障碍。（三）特殊检查方法（）（三）特殊检查方法（）结肠压力监测结肠压力监测:将传感器放置到结肠内,在相对生理的条件下连续2448h监测结肠压力变化。确定有无结肠无力,对治疗有指导意义。（三）特殊检查方法（）（三）特殊检查方法（）气囊排出试验气囊排出试验气囊排出试验气囊排出试验(bal

15、loonexpulsiontest,BET):(balloonexpulsiontest,BET):在直肠内放置气囊在直肠内放置气囊,充气或充水充气或充水,并令受试者将其并令受试者将其排出。可作为有无排出障碍的筛选试验排出。可作为有无排出障碍的筛选试验,对阳性对阳性患者需要做进一步检查；患者需要做进一步检查；排粪造影排粪造影(barium(bariumdefecographydefecography,BD):,BD):将模拟的将模拟的粪便灌入直肠内粪便灌入直肠内,在放射线下动态观察排便过程在放射线下动态观察排便过程中肛门和直肠的变化中肛门和直肠的变化,可了解患者有无伴随的解剖可了解患者有无伴随

16、的解剖学异常学异常,如直肠前膨出、肠套叠等。如直肠前膨出、肠套叠等。四、诊断四、诊断便秘及排便困难作为功能性胃肠病(FGID)常见的临床表现,在国外很早就受到重视。1994年国际上制定了FGID的罗马标准,随着对FGID的解剖学、生理学、社会心理学等方面的深入了解,1999年又制定了罗马标准,国内目前的慢性便秘诊治指南是以罗马标准为基础,结合我国国情制定的。近年来随着FGID的发病机制、诊断和治疗等方面研究的进展,2005年制定了罗马标准。功能性便秘的罗马功能性便秘的罗马III诊断标准诊断标准1 1必须包括下列必须包括下列2 2项或多项：项或多项：a.a.排便期间，排便费力至少占排便期间，排便

17、费力至少占25%25%。b.b.粪便中团块或硬粪至少粪便中团块或硬粪至少25%25%。c.c.排便不尽感至少排便不尽感至少25%25%。d.d.肛门直肠的梗阻感至少肛门直肠的梗阻感至少25%25%。e.e.手工操作易于排便至少手工操作易于排便至少25%25%。f.f.每周排便每周排便33次。次。2 2不用缓泻药，很少出现松软大便。不用缓泻药，很少出现松软大便。3 3IBSIBS诊断依据不足。诊断前症状至少出现诊断依据不足。诊断前症状至少出现6 6个个月，近月，近3 3个月症状符合以上标准。个月症状符合以上标准。说明：与罗马说明：与罗马标准相比标准相比,罗马罗马标准中功能性便秘标准中功能性便秘的

18、诊断变化主要在的诊断变化主要在:(1)(1)时间设定的变化时间设定的变化:罗马罗马推荐诊断前至少推荐诊断前至少66个个月出现症状月出现症状,且近且近33个月病情活动。罗马个月病情活动。罗马对病程对病程的限定是过去的限定是过去1212个月内至少个月内至少1212周有症状。周有症状。(2)(2)制定了两个儿童类型制定了两个儿童类型:罗马罗马中的儿童功能性中的儿童功能性便秘和排便困难被重视划分为新生儿和婴幼儿型便秘和排便困难被重视划分为新生儿和婴幼儿型以及儿童和青少年型。以及儿童和青少年型。罗马罗马II II的诊断标准将那些需要通便药才能排松散便的诊断标准将那些需要通便药才能排松散便的患者排除在功能

19、性便秘的诊断之外的患者排除在功能性便秘的诊断之外,使得功能性使得功能性便秘的发病率看上去降低了便秘的发病率看上去降低了,而罗马而罗马IIIIII标准将标准将“不不用通便药就几乎没有松散大便用通便药就几乎没有松散大便”的这部分病人重的这部分病人重新纳入了诊断标准中。新纳入了诊断标准中。五、鉴别诊断肠易激综合征肠易激综合征（肠易激综合征（irritableirritablebovelbovelsyndromesyndrome，IBSIBS）是一组以腹胀、腹痛及排便习惯改变为主要临床是一组以腹胀、腹痛及排便习惯改变为主要临床表现，但无明确大体形态学、组织学、微生物学表现，但无明确大体形态学、组织学、

20、微生物学或生化代谢异常可查的综合征。本病多见于中、或生化代谢异常可查的综合征。本病多见于中、青年女性，呈慢性经过，每次发作的形式均相似青年女性，呈慢性经过，每次发作的形式均相似;部分患者伴有精神症状，如焦虑、抑郁等。发病部分患者伴有精神症状，如焦虑、抑郁等。发病率甚高，且症状的出现或加重与患者的情感异常率甚高，且症状的出现或加重与患者的情感异常有关，体格检查常无阳性发现，部分患者有多汗，有关，体格检查常无阳性发现，部分患者有多汗，脉速、血压升高等自主神经失调表现。在临床上脉速、血压升高等自主神经失调表现。在临床上据患者主要的临床表现据患者主要的临床表现IBSIBS可分为三型可分为三型:腹泻为主

21、腹泻为主型、便秘为主型、腹痛腹胀为主型。型、便秘为主型、腹痛腹胀为主型。肠易激综合征IBS的诊断有赖于详尽的病史采集和仔细的体格检查，同时要抓住较有特征性的临床表现，并排除其他疾患。1987年国内学者于成都召开的全国慢性腹泻研讨会上曾制定了IBS的临床诊断标准:（1）以腹痛、腹胀及便秘等为主诉，伴有全身性神经官能症状;（2）一般情况良好，无消瘦及发热，系统体检仅发现腹部压痛;肠易激综合征（3）多次粪便常规及培养（至少3次）均阴性，粪潜血试验阴性;（4）X线钡剂灌肠无阳性发现或结肠有激惹现象;（5）纤维结肠镜示部分患者肠道运动亢进，无明显粘膜异常，组织学检查基本正常;（6）血、尿常规正常，血沉正

22、常;（7）无痢疾、血吸虫等寄生虫病史，试验性治疗无效。六、治疗 中华医学会消化病学分会于2003 年9月在江西南昌制订出了“慢性便秘诊治指南”,对于慢性便秘患者,需要分析引起便秘的病因、诱因、类型及严重程度,建议做分层、分级的三级诊治分流。（一）一般治疗第一,改善生活方式:增加膳食纤维摄取、多饮水、多运动,膳食纤维不仅能增加胃肠内容物的量而其在结肠内被细菌腐败时生成对肠黏膜上皮有营养价值的短链脂肪酸,对胃肠道黏膜的正常生长有重要作用。如各种谷类食品、水果、蔬菜等都是可食用纤维的来源。第二,调整心理状态,培养良好排便习惯:纠正无效、不当的排便动作,建立正常的排便反射。指导胸膝位下的提肌锻炼。（二

23、）药物治疗（二）药物治疗（1）通过一般治疗无效可考虑药物治疗。通过一般治疗无效可考虑药物治疗。由于慢传输型便秘发病占由于慢传输型便秘发病占FCFC的的45.5%,45.5%,故目前故目前国内外对促动力药研究较多国内外对促动力药研究较多,可选西沙必利或莫沙可选西沙必利或莫沙必利等。必利等。在诊断便秘方面在诊断便秘方面,国外多采用结肠转运时间国外多采用结肠转运时间(CH)(CH)检查技术检查技术,并证实西沙必利能通过缩短结肠传输时并证实西沙必利能通过缩短结肠传输时间治疗慢传输型便秘。间治疗慢传输型便秘。袁耀宗等研究证实袁耀宗等研究证实,便秘患者经西沙必利治疗后全便秘患者经西沙必利治疗后全结肠及各节

24、段结肠转运时间均明显缩短。结肠及各节段结肠转运时间均明显缩短。但吴君平等研究表明但吴君平等研究表明,停用西沙必利后停用西沙必利后,便秘的复便秘的复发率高达发率高达54.2%,54.2%,且有稀便、腹痛、肠鸣音亢进且有稀便、腹痛、肠鸣音亢进等不良反应。等不良反应。（二）药物治疗（二）药物治疗（2）轻泻剂:a.容量性泻药有硫酸镁、硫酸钠、甲基纤维素、琼脂等;b.刺激性泻药有多酚化合物如酚酞、双醋苯啶;c.粪便软化剂有液体石蜡、乳果糖等;d.直肠内给药有甘油栓、开塞露等;e.渗透性泻药有聚乙二醇等。应避免长期滥用泻剂而导致泻剂性肠病。（二）药物治疗（）（二）药物治疗（）膨松剂:如麦麸、欧车前等,可以

25、促进结肠蠕动,并能软化粪便、润滑肠道,是治疗功能性便秘的有效的药物。（三）手术治疗（三）手术治疗对于严重慢性便秘经非手术治疗无效者,考虑手术治疗。对慢传输型患者可采用结肠次全切术和回直肠吻合术等。其中以回直肠吻合成功率最高;对出口梗阻型患者可行肛管直肠括约肌切除术。这类手术虽然缩短全胃肠通过时间,同时术后并发症如腹泻、大便失禁,甚至复发等问题也必须重视。（四）生物反馈治疗（四）生物反馈治疗该疗法是利用声音和影像的反馈,刺激训练患者正确地控制肛门外括约肌的舒缩达到正常排便。生物反馈治疗可通过盆底横纹肌放松训练、排便模拟训练、直肠敏感性训练调整直肠感觉及排便动力异常,恢复患者排便的正常生理功能。目

26、前,国外应用生物反馈治疗便秘,有效率达50%90%。此外,生物反馈治疗还具有相对非侵入性、易忍受、费用较低、可门诊治疗等优点。（五）其他疗法（五）其他疗法如行为训练等疗法。如行为训练等疗法。日常便秘的预防日常便秘的预防1.日常饮食的调节（1 1）食物不要过于精细，更不能偏食，增加）食物不要过于精细，更不能偏食，增加膳食中的纤维素含量，如五谷杂粮、蔬菜（萝卜、膳食中的纤维素含量，如五谷杂粮、蔬菜（萝卜、韭菜、生蒜等）、水果（苹果、红枣、香蕉、梨韭菜、生蒜等）、水果（苹果、红枣、香蕉、梨等）。等）。（2 2）摄取足够水分。每日进水量约）摄取足够水分。每日进水量约20002000毫升。毫升。每天清晨

27、空腹饮每天清晨空腹饮1212杯淡盐水或开水或蜂蜜水，杯淡盐水或开水或蜂蜜水，均能防治便秘。均能防治便秘。（3 3）饮食中摄入适量植物脂肪，如香油、豆油）饮食中摄入适量植物脂肪，如香油、豆油等，或食用含植物油多的硬果如核桃、芝麻等。等，或食用含植物油多的硬果如核桃、芝麻等。（4）适当食用有助润肠的食物，如蜂蜜、酸奶等。（5）可经常食用一些又防治便秘作用的药粥如芝麻粥、核桃仁粥、菠菜粥、红薯粥等。（6）少吃强烈刺激性助热食物，如辣椒、咖喱等调味品，忌饮酒或浓茶。2、生活调理（1 1）养成定时排便的习惯。最好每天早饭后定）养成定时排便的习惯。最好每天早饭后定时排便，根据时排便，根据“胃胃结肠反射结肠

28、反射”。进餐后易于。进餐后易于排便反射的产生。只要坚持养成定时排便，即可排便反射的产生。只要坚持养成定时排便，即可逐渐建立起排便反射的条件反射，习惯后则能按逐渐建立起排便反射的条件反射，习惯后则能按时排便。时排便。（2 2）养成集中精力排便的习惯。上厕所不宜看）养成集中精力排便的习惯。上厕所不宜看书报、听广播、抽香烟等，消除一切分散诱发便书报、听广播、抽香烟等，消除一切分散诱发便意及延长排便时间的不良习惯。老年人宜用坐式意及延长排便时间的不良习惯。老年人宜用坐式便器，以防排便时久蹲及用力排便而致虚脱。便器，以防排便时久蹲及用力排便而致虚脱。（3 3）不能忽视便意。经常忽视便意或强忍不便）不能忽

29、视便意。经常忽视便意或强忍不便，粪便在肠道滞留时间过久，大便干燥，从而引，粪便在肠道滞留时间过久，大便干燥，从而引起或加重便秘。起或加重便秘。（4 4）生活要有规律、保持心情舒畅，适当参加）生活要有规律、保持心情舒畅，适当参加体力劳动，经常参加体育锻炼，尤其注意腹肌的体力劳动，经常参加体育锻炼，尤其注意腹肌的锻炼，如仰卧起坐、跑步、跳绳等活动。避免久锻炼，如仰卧起坐、跑步、跳绳等活动。避免久坐、久卧、久站。坐、久卧、久站。（5 5）自我腹部按摩，如简单的方法为：仰卧位）自我腹部按摩，如简单的方法为：仰卧位，以腹部为中心，用自己的手掌，适当加压顺时，以腹部为中心，用自己的手掌，适当加压顺时针方向按摩腹部。每天早晚各针方向按摩腹部。每天早晚各1 1次，每次约次，每次约1010分钟分钟。可促进消化道的活动，保持大便通畅。可促进消化道的活动，保持大便通畅。（6 6）自我保健，经常做体操、缩肛训练、气功）自我保健，经常做体操、缩肛训练、气功、太极拳等。、太极拳等。谢谢 谢谢